Cáncer de páncreas

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Todos los pacientes de los que se tenga sospecha de cáncer de páncreas deben ser sometidos a investigación y tratamiento, sin demora, en un marco de equipos de especialistas para garantizar un diagnóstico rápido y un tratamiento inmediato.

El tratamiento se basa en la extensión de la enfermedad, y el único tratamiento potencialmente curativo es la resección operatoria.

Los tratamientos alternativos, para una enfermedad más extensa, incluyen la cirugía paliativa para aliviar los síntomas y la colocación de stents biliares percutáneos o endoscópicos para aliviar la ictericia. La colocación de un stent endoscópico es más segura que la inserción percutánea y, por lo tanto, debe utilizarse siempre que sea posible.[42] La quimioterapia y la radioterapia pueden utilizarse como tratamiento paliativo, al igual que en el escenario adyuvante con cirugía.[42] Un equipo multidisciplinario debe tomar las decisiones relacionadas con el manejo y la resecabilidad.

Debido al mal pronóstico, los ensayos clínicos son alternativas adecuadas para el tratamiento de pacientes que se encuentren en cualquier etapa de la enfermedad y deben considerarse antes de seleccionar técnicas paliativas.[43]

Enfermedad resecable (etapas 1 y 2)

Todos los pacientes con cáncer de páncreas resecable deben ser remitidos a un centro especializado de alto volumen para su resección quirúrgica con el fin de aumentar las tasas de resección y disminuir la morbilidad y la mortalidad hospitalaria.[77][78]

Los criterios generalmente aceptados para la enfermedad resecable incluyen: un tumor sin evidencia de afectación de la arteria mesentérica superior (AMS), el tronco celíaco o la arteria hepática común (AHC); una confluencia de la vena mesentérica superior-portal permeable (o un contacto <180° sin irregularidad del contorno venoso); y sin evidencia de metástasis a distancia. Sin embargo, los abordajes que se utilizan con los pacientes que tienen afectación locorregional de la enfermedad difieren entre instituciones. Los criterios para los tumores resecables "borderline" incluyen afectación de la vena porta o de la vena mesentérica superior (VMS), afectación tumoral <180° en la arteria mesentérica superior (AMS), afectación o infiltración de la arteria hepática (si es posible la reconstrucción), oclusión de la VMS en un segmento corto (si es posible su reconstrucción) o, en los tumores de la cola del páncreas, afectación <180º de la circunferencia del tronco celíaco o de la AMS.[1][72]

Manejo quirúrgico

La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para los pacientes con enfermedad resecable.[42] El tipo y la extensión de la cirugía dependen de la ubicación y del sitio del tumor. Para los tumores en la cabeza del páncreas, los procedimientos más utilizados son la pancreaticoduodenectomía proximal con antrectomía (procedimiento de Kausch-Whipple) o la pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro (procedimiento de Traverso-Longmire). La pancreaticoduodenectomía con preservación del píloro puede conducir a una supervivencia y una calidad de vida similares en comparación con la pancreaticoduodenectomía de Kausch-Whipple.[79][80] [ ] Tras la pancreatoduodenectomía, la continuidad intestinal puede reconstruirse por vía antecólica o retrocólica.[81] La cirugía con linfadenectomía extendida y/o extirpación parcial del plexo nervioso alrededor de la arteria mesentérica superior y el tronco celíaco se asocia con un aumento de los efectos adversos en comparación con la resección estándar, y no otorga ningún beneficio en la supervivencia.[82][83] Las resecciones extendidas, incluidas la vena porta o la pancreatectomía total, pueden ser necesarias en algunos pacientes en centros especializados, pero no aumentan la supervivencia cuando se realizan de manera rutinaria.[18] La pancreatectomía izquierda (con esplenectomía) es adecuada para los tumores localizados en el cuerpo o la cola del páncreas (con poca frecuencia).[84] Una revisión sistemática que compara la pancreatectomía distal abierta frente a la laparoscópica sugiere que el abordaje laparoscópico puede ser seguro en pacientes seleccionados con cáncer.[85] [ ] Otra revisión sistemática y metaanálisis también ha hallado que la pancreatectomía distal laparoscópica es superior a la pancreatectomía distal abierta, demostrando el abordaje laparoscópico una mayor tasa de resección R0 y un menor tiempo hasta el tratamiento adyuvante que el abordaje abierto.[86] Otras ventajas del abordaje laparoscópico son una menor pérdida de sangre, una estancia hospitalaria más corta y menos complicaciones.[87][88]
La laparoscopia de estadificación para excluir las metástasis no detectadas con el diagnóstico por imagen puede ser apropiada antes de la resección del tumor en algunos pacientes, especialmente en aquellos con mayor riesgo de enfermedad diseminada (CA 9-9 muy elevado, tumor primario de gran tamaño, ganglios linfáticos regionales grandes, pérdida de peso excesiva, dolor extremo o hallazgos de imagen sospechosos).[1]
Los pacientes con síntomas de colangitis (o cuya cirugía definitiva se retrasa más de 10 días por razones logísticas) pueden requerir una endoprótesis biliar interna. Si se coloca una endoprótesis antes de la cirugía, debe colocarse una endoprótesis metálica autoexpandible por vía endoscópica.[42] También se recomienda colocar un stent temporal en pacientes que se someten a terapia de inducción neoadyuvante antes de la cirugía en el entorno de un ensayo clínico. No se recomienda la colocación rutinaria de endoprótesis en pacientes ictéricos antes de la resección; no hay ninguna mejoría en el resultado quirúrgico y puede aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas.[42][89]

Terapia neoadyuvante

La terapia neoadyuvante (tratamiento administrado antes de la cirugía para reducir el tamaño o la extensión del tumor, con el fin de aumentar las posibilidades de una extirpación quirúrgica exitosa de todo el tejido tumoral) sigue siendo objeto de investigación en el cáncer de páncreas.[90]
La quimioterapia combinada neoadyuvante o la quimiorradioterapia basada en fluorouracilo se puede ofrecer a: pacientes en los que hay sospecha clínica (pero no evidencia radiológica) de enfermedad metastásica; pacientes con un estado general límite que podrían mejorar con terapia sistémica. Sin embargo, no se ha observado ninguna mejoría significativa en la supervivencia.[91][92][93]
En un ensayo controlado aleatorio de 246 pacientes con cáncer de páncreas resecable o limítrofe, la quimiorradioterapia neoadyuvante, seguida de cirugía y quimioterapia adyuvante, no confirió un beneficio significativo de supervivencia global en comparación con la cirugía inmediata seguida de quimioterapia adyuvante. Sin embargo, se asoció con una supervivencia sin enfermedad significativamente mejor.[94]
Los tumores técnicamente irresecables raremente se convierte en resecables con la terapia neoadyuvante.[95][96]

Terapia adyuvante

La terapia adyuvante es el tratamiento que se brinda después de la cirugía para minimizar el riesgo de recidiva debido a la enfermedad oculta. Se ha demostrado que la terapia adyuvante mejora la supervivencia global tanto en los grupos de control como en los experimentales en ensayos clínicos de fase 3.[90] A los pacientes con cáncer de páncreas resecado que no hayan recibido terapia neoadyuvante se les deberá ofrecer quimioterapia adyuvante durante 6 meses.[95]
La American Society for Clinical Oncology (ASCO) recomienda una combinación modificada de ácido folínico, fluorouracilo, irinotecan y oxaliplatino (mFOLFIRINOX).[95] Esta guía de orientación se basa en un ensayo aleatorio multicéntrico y abierto de 493 pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático resecado. El estudio encontró que la terapia adyuvante con mFOLFIRINOX mejoraba significativamente la supervivencia en comparación con la monoterapia con gemcitabina (53.5 meses frente a 35.5 meses).[97] Si esta combinación está contraindicada, la ASCO recomienda la terapia de doblete con gemcitabina y capecitabina, o la monoterapia con gemcitabina, o fluorouracilo más ácido folínico.[95] El ácido folínico intensifica el efecto del fluorouracilo y, por lo tanto, se administra frecuentemente con este fármaco. Tanto la gemcitabina, como el fluorouracilo inhiben la timidilata sintasa, que es la enzima necesaria para la síntesis del nucleótido timidina.
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda el régimen doble adyuvante con gemcitabina y capecitabina, en ausencia de preocupaciones por la toxicidad o la tolerancia.[42] Un ensayo aleatorizado multicéntrico, abierto, de 732 pacientes con adenocarcinoma ductal pancreático resecado encontró que la terapia adyuvante con capecitabina más gemcitabina mejoró significativamente la supervivencia, en comparación con la monoterapia con gemcitabina (28.0 frente a 25.5 meses).[98]
La quimiorradioterapia adyuvante sigue siendo un tema de controversia en cánceres con resección incompleta. Los datos del ESPAC-1 y el metanálisis sugieren que la quimiorradioterapia parece prolongar la supervivencia solo en los cánceres de resección incompleta (R1 o R2).[99][100] Cuando la opción de tratamiento es la quimiorradioterapia, se recomienda la quimiorradioterapia basada en fluorouracilo con gemcitabina sistémica adicional.[101][102][103]
La quimiorradioterapia o quimioterapia adyuvante solo deben considerarse en los pacientes que se han recuperado adecuadamente de la cirugía.[42]Lo ideal es iniciar el tratamiento entre 4 y 8 semanas después de la intervención quirúrgica. Sin embargo, los datos relativos al momento de administrar la quimioterapia adyuvante sugieren que retrasar el tratamiento postoperatorio hasta 12 semanas no afecta los resultados de forma negativa, siempre que se completen 6 ciclos de quimioterapia adyuvante.[104]
Se está investigando el papel de la quimioterapia adyuvante en pacientes que recibieron quimioterapia neoadyuvante. Un estudio de cohortes de 520 pacientes investigó el efecto de la quimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de páncreas resecable, limítrofe o localmente avanzado que recibieron FOLFIRINOX neoadyuvante. La quimioterapia adyuvante se asoció a una mejor supervivencia global (SG) en pacientes con enfermedad con ganglios positivos, en comparación con la ausencia de quimioterapia adyuvante (mediana de SG de 26 frente a 13 meses). La quimioterapia adyuvante no se asoció a una mayor supervivencia en pacientes con enfermedad con ganglios negativos.[105] Se necesitan estudios prospectivos aleatorizados.

Enfermedad localmente avanzada no resecable (etapa 3)

La enfermedad irresecable localmente avanzada incluye tumores que afectan las estructuras cercanas de manera tal que las hacen irresecables a pesar de la ausencia de evidencia de enfermedad metastásica. Las metástasis en un ganglio linfático regional más allá del campo de resección se consideran irresecables.[1]

Dos estudios compararon la resección pancreática con el tratamiento paliativo sistémico en pacientes con enfermedad localmente avanzada.[106] Si bien la calidad de la evidencia es baja con un riesgo alto de sesgo, los pacientes cuidadosamente seleccionados se pueden beneficiar de la resección quirúrgica cuando haya suficiente experiencia disponible y los pacientes estén dispuestos a aceptar el aumento potencial de morbilidad asociado con la cirugía.[106] [ ] La resección puede ser factible tras un tratamiento sistémico con quimioterapia o quimiorradiación en pacientes con un buen estado funcional.[1]

A los pacientes con obstrucción biliar se les debe ofrecer un tratamiento paliativo con la inserción de un stent endoscópico en el conducto biliar.[1] Los pacientes con obstrucción de la salida gástrica o del duodeno pueden beneficiarse de una gastroyeyunostomía con o sin tubo en J, o de la colocación de una endoprótesis enteral.[1]

Cirugía paliativa o colocación de stent endoscópico

La inserción endoscópica de una endoprótesis biliar metálica es preferible a los enfoques quirúrgicos.[1] El drenaje biliar percutáneo (con posterior internalización del drenaje) o la derivación entérica biliar abierta pueden considerarse en pacientes seleccionados con una mayor esperanza de vida.[1]
La gastroyeyunostomía paliativa puede ser apropiada para los pacientes con obstrucción de la salida gástrica o duodenal y buen estado de rendimiento. Si un paciente tiene un estado de rendimiento deficiente, debe considerarse la colocación de un stent enteral o la gastrostomía endoscópica percutánea con ventilación. Debe asegurarse el drenaje biliar antes de la colocación de la endoprótesis enteral.[1]

Quimioterapia o quimiorradioterapia o radioterapia corporal estereotáctica o inmunoterapia

Después de aliviar la obstrucción biliar y, si es necesario, la obstrucción gástrica, se brinda tratamiento sistémico con quimioterapia combinada o quimiorradioterapia para controlar el tumor.
El régimen FOLFIRINOX (ácido folínico, fluorouracilo, irinotecán y oxaliplatino) o FOLFIRINOX a dosis modificada, o el tratamiento combinado de gemcitabina y nanopartículas de paclitaxel unido a la albúmina (nab-paclitaxel), son las opciones de elección para los pacientes con un buen estado funcional.[1][107][108][109] [ ] Un estudio aleatorizado de fase 2 informó de que el tratamiento con nab-paclitaxel tenía una eficacia y seguridad similares a las del tratamiento con nab-paclitaxel seguido de FOLFIRINOX, en pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado.[109] Entre los regímenes alternativos figuran la quimioterapia de combinación a base de gemcitabina, con un análogo del platino (oxaliplatino o cisplatino) o una fluoropirimidina (fluorouracil o capecitabina).[3][110][111][112] [ ] El agregado de erlotinib (un inhibidor oral de la tirosina quinasa HER1/EGFR) sigue siendo controvertido. Los estudios iniciales sugirieron un beneficio de supervivencia muy modesto (2 semanas), pero no se observó ninguna diferencia significativa en la supervivencia global cuando los pacientes con cáncer de páncreas localmente avanzado se asignaron al azar a gemcitabina o gemcitabina más erlotinib.[113][114][115]
El régimen NALIRIFOX (irinotecán liposomal, fluorouracilo, ácido folínico, oxaliplatino) es otra opción tolerable recomendada por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para pacientes con cáncer localmente avanzado con un estado funcional bueno.[1][116] Aunque el régimen NALIRIFOX es más ventajoso que la gemcitabina más nab-paclitaxel, no se ha observado ninguna ventaja clara sobre el régimen FOLFIRINOX.[1]
Los pacientes con un estado funcional intermedio pueden ser tratados con capecitabina, gemcitabina o gemcitabina más nab-paclitaxel.
La monoterapia con gemcitabina administrada semanalmente, 3 de cada 4 semanas, se recomienda para el tratamiento de primera línea de los pacientes con mal estado funcional o un perfil de comorbilidad desfavorable. Otras opciones de tratamiento de primera línea incluyen capecitabina o una infusión continua de fluorouracilo.[1]
La quimiorradioterapia o un ciclo corto de radioterapia corporal estereotáctica (SBRT) se puede ofrecer a los pacientes en un estado funcional bueno o intermedio con progresión local (sin metástasis a distancia) durante o después de la quimioterapia, a los que respondieron a la quimioterapia como tratamiento de consolidación para mejorar aún más el control local, o a los que no son candidatos a la quimioterapia de inducción.[1][117] Se están desarrollando estudios que investigan el papel de la quimiorradioterapia o de la SBRT en el manejo del cáncer de páncreas localmente avanzado.
Otros regímenes de primera línea recomendados por la NCCN que se pueden usar en determinadas circunstancias para pacientes con un estado funcional bueno o intermedio son los siguientes: dabrafenib más trametinib para pacientes con mutación BRAF V600E; entrectinib, larotrectinib o repotrectinib para pacientes con tumores que tienen una fusión génica del gen del receptor de tirosina quinasa neurotrófico; pembrolizumab para pacientes que han dado positivo en las pruebas de detección de errores de emparejamiento, deficiencia en la reparación o inestabilidad de microsatélites; y selpercatinib para pacientes con tumores con fusión del gen RET.[1]

Enfermedad metastásica (etapa 4)

El objetivo principal de los pacientes con enfermedad metastásica es la paliación. Estos pacientes tienen una supervivencia limitada que depende de la carga tumoral y del estado de rendimiento en el momento de la presentación.[77][118] La enfermedad metastásica se caracteriza por evidencia de metástasis a distancia en el hígado, los pulmones o los huesos.[71][72]

Cirugía paliativa o colocación de stent endoscópico

La inserción endoscópica de una endoprótesis biliar metálica es preferible a los enfoques quirúrgicos.[1] El drenaje biliar percutáneo (con posterior internalización del drenaje) o la derivación entérica biliar abierta pueden considerarse en pacientes seleccionados con una mayor esperanza de vida.[1]
La gastroyeyunostomía paliativa puede ser apropiada para los pacientes con obstrucción de la salida gástrica o duodenal y buen estado de rendimiento. Si un paciente tiene un estado de rendimiento deficiente, debe considerarse la colocación de un stent enteral o la gastrostomía endoscópica percutánea con ventilación. Debe asegurarse el drenaje biliar antes de la colocación de la endoprótesis enteral.[1]

quimioterapia o inmunoterapia

La opción de elección para los pacientes con un buen estado funcional es el régimen FOLFIRINOX (ácido folínico, fluorouracilo, irinotecán y oxaliplatino) o el FOLFIRINOX a dosis modificadas, o la terapia combinada de gemcitabina y nab-paclitaxel.[1][42] [ ] [ ] En los ensayos de la fase 3, ambos regímenes mejoraron la supervivencia en comparación con la gemcitabina sola: la mediana de la supervivencia global fue de 11.1 meses en el grupo FOLFIRINOX frente a 6.8 meses con gemcitabina, y 8.5 meses en el grupo nab-paclitaxel/gemcitabina frente a 6.7 meses con gemcitabina.[107][108] Ahora NICE recomienda FOLFIRINOX como tratamiento de primera línea para las personas que sigan estando activas, o cuya actividad física esté solo ligeramente restringida (estado funcional de 0-1 del Eastern Cooperative Oncology Group).[42] El NICE recomienda gemcitabina más nab-paclitaxel para el adenocarcinoma metastásico de páncreas no tratado en adultos, de uso restringido cuando otros tratamientos combinados no son adecuados y, de lo contrario, se administraría gemcitabina en monoterapia.[119]
El régimen NALIRIFOX (irinotecán liposomal, fluorouracilo, ácido folínico, oxaliplatino) es otra opción tolerable recomendada por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para pacientes con cáncer localmente avanzado con un estado funcional bueno.[1][116] Un estudio aleatorizado abierto de fase 3 (NAPOLI-3) ha notificado una mejoría estadísticamente significativa de la supervivencia global y la supervivencia sin avance con NALIRIFOX en comparación con gemcitabina más nab-paclitaxel en pacientes con cáncer de páncreas metastásico.[120][121] Aunque el régimen NALIRIFOX es más ventajoso que la gemcitabina más nab-paclitaxel, no se ha observado ninguna ventaja clara sobre el régimen FOLFIRINOX.[1]
Otras opciones son el tratamiento combinado de gemcitabina y un análogo del platino (oxaliplatino o cisplatino), una fluoropirimidina (fluorouracilo o capecitabina), erlotinib, o una combinación de oxaliplatino con fluorouracilo y ac. folínico.[110][111][113][114][122][123][124][125] [ ] La quimioterapia combinada de fluorouracilo más gemcitabina no es más eficaz al año que la monoterapia con gemcitabina en personas con cáncer de páncreas no resecable. A pesar de la falta de un beneficio claro en la supervivencia global en los ensayos clínicos, estos regímenes combinados se siguen utilizando en la práctica clínica porque hay subconjuntos de pacientes que responden muy bien (y no hay ningún biomarcador para seleccionar a estos pacientes).[126][127][128]
Otros regímenes de primera línea recomendados por la NCCN que se pueden usar en determinadas circunstancias para pacientes con un estado funcional bueno o intermedio incluyen dabrafenib más trametinib para pacientes con mutación BRAF V600E; entrectinib, larotrectinib o repotrectinib para pacientes con tumores que tienen una fusión génica del gen del receptor de tirosina quinasa neurotrófico; pembrolizumab para pacientes que han dado positivo en las pruebas de detección de errores de emparejamiento, deficiencia en la reparación o inestabilidad de microsatélites; y selpercatinib para pacientes con tumores con fusión del gen RET.[1] A excepción del selpercatinib, se pueden considerar todas las demás opciones en pacientes con un estado funcional deficiente.[1]
Los pacientes con un estado funcional intermedio pueden ser tratados con capecitabina, gemcitabina o gemcitabina más nab-paclitaxel.
La monoterapia con gemcitabina administrada semanalmente, 3 de cada 4 semanas, se recomienda para el tratamiento paliativo de los pacientes con mal estado de rendimiento o un perfil de comorbilidad desfavorable.[1][42][43][129] Otras opciones de tratamiento de primera línea incluyen capecitabina o una infusión continua de fluorouracilo.[1]
Los pacientes que recibieron quimioterapia basada en gemcitabina como tratamiento de primera línea y siguen teniendo un buen estado funcional pueden beneficiarse de tratamiento combinado de segunda línea de oxaliplatino, fluorouracilo y ácido folínico.[42][130] NICE sugiere quimioterapia basada en gemcitabina como tratamiento de segunda línea para las personas cuyo cáncer haya progresado después de FOLFIRINOX como tratamiento de primera línea.[42] Una opción alternativa es la combinación de irinotecán liposomal y fluorouracilo, que mejoró la supervivencia global en comparación con fluorouracilo como agente único (6.1 meses frente a 4.2 meses respectivamente).[131]

Terapias complementarias

El olaparib, un inhibidor de la poli (difosfato de adenosina-ribosa) polimerasa (PARP), está aprobado en EE.UU. como tratamiento de mantenimiento para su uso en adultos con adenocarcinoma de páncreas metastásico y mutaciones de la línea germinal BRCA1 o BRCA2 confirmadas o sospechadas que no han avanzado con al menos 16 semanas de un régimen de quimioterapia de primera línea basado en platino. Un ensayo de fase 3 encontró que el olaparib de mantenimiento aumentaba significativamente la supervivencia libre de avance, en comparación con el placebo (7.4 meses frente a 3.8 meses), en pacientes con una mutación en la línea germinal del BRCA1 o del BRCA2.[132] No se ha observado ningún beneficio significativo con respecto a la supervivencia global.[133] En un análisis de datos provisionales no se observaron diferencias en la mortalidad global entre los grupos de olaparib y de placebo. Los eventos adversos fueron más frecuentes en el grupo de olaparib que en el de placebo e incluyeron fatiga, náuseas, anemia, dolor abdominal, diarrea, disminución del apetito, estreñimiento, vómitos, dolor de espalda y artralgia.[132] Las pacientes sensibles al platino con una mutación en la línea germinal de BRCA1 o BRCA2 pueden continuar el tratamiento con quimioterapia o proceder al tratamiento de mantenimiento con olaparib. El paciente y el médico deben tomar una decisión compartida, teniendo en cuenta la respuesta a la quimioterapia, las toxicidades, la preferencia del paciente, la evidencia clínica y el coste.[43]

Radioterapia

La quimiorradioterapia no se utiliza en el tratamiento del cáncer de páncreas metastásico.
La radioterapia paliativa puede administrarse para aliviar los síntomas de obstrucción, sangrado o dolor refractario a la analgesia.[1]

Terapias de soporte

Todos los pacientes con cáncer de páncreas deben tener acceso a especialistas en medicina paliativa.[1][43] Los objetivos de la atención y las preferencias del paciente deben comentarse con todos los pacientes y sus cuidadores.

El dolor pancreático (dolor de espalda y abdomen) puede ser un síntoma difícil de controlar en la enfermedad metastásica y la enfermedad irresecable localmente avanzada. El control del dolor debe comenzar sobre la base de la “escalera analgésica”, pero generalmente se necesitan opiáceos para controlar el dolor. WHO: cancer pain ladder for adults Opens in new window La dosificación se debe ajustar de acuerdo con los requisitos individuales y el equilibrio entre el alivio de los síntomas en comparación con los efectos adversos. Otras opciones incluyen el uso de analgésicos opiáceos de acción prolongada adecuados, el bloqueo celíaco percutáneo (o endoscópico guiado por ultrasonido) o la esplacnicectomía.[1][42][134][135][136][137][138] [ ] Sin embargo, el NICE en el Reino Unido recomienda no usar la esplacnicectomía en personas con cáncer de páncreas.[42][Evidencia C]

Los suplementos de enzimas pancreáticas se deben usar en pacientes con cáncer de páncreas irresecable y se pueden considerar en pacientes con cáncer de páncreas resecable para mantener el peso y aumentar la calidad de vida, junto con la atención a la ingesta dietética y suplementos nutricionales adicionales.[18][42][139] Se debe ofrecer a los pacientes una evaluación nutricional por parte de un dietista registrado, si está disponible.[1][140]

Los pacientes con anorexia relacionada con el cáncer pueden beneficiarse de dosis bajas diarias de olanzapina.[1]

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