Abordaje

El sistema Bethesda para informar la citopatología tiroidea se utiliza ampliamente para la evaluación preoperatoria de las muestras de aspiración con aguja fina (AAF). Determina una categoría diagnóstica basada en la citología tumoral, y cada categoría tiene un riesgo implícito de cáncer que recomienda el siguiente paso de gestión clínica.[8]​​ Véase la sección de Clasificación.

Un equipo multidisciplinar debe tratar a los pacientes con cáncer de tiroides.

Cáncer de tiroides diferenciado: papilar, folicular u oncocítico

El tratamiento del cáncer de tiroides diferenciado (papilar, folicular, oncocítico [anteriormente conocido como células de Hürthle]) depende de la extensión de la enfermedad identificable y del riesgo de que también haya focos de enfermedad no identificables.[14]

Para los pacientes con tumores de muy bajo riesgo (por ejemplo, microcarcinomas papilares unifocales [≤1 cm] sin indicios de extensión extracapsular ni metástasis en los ganglios linfáticos), puede considerarse la vigilancia activa con seguimiento ecográfico de la tiroides y los ganglios linfáticos del cuello cada 6-12 meses.[1][37][59]​​​​[66][69]​​​​[70]​​​​ La orientación no recomiendan de forma rutinaria la AAF para un diagnóstico citológico en nódulos de menos de 1 cm con características de riesgo bajo; sin embargo, esta política varía internacionalmente, ya que algunos países realizan una AAF y una citología en nódulos sospechosos antes de ofrecer vigilancia activa.​[37][71]​​​​​

La vigilancia activa puede ser la opción preferida en pacientes de edad avanzada y en personas con alto riesgo quirúrgico.[1][69]​

La transición a la cirugía durante la vigilancia activa está indicada si el paciente lo solicita o si hay cambios clínicos (por ejemplo, metástasis en los ganglios linfáticos comprobadas por biopsia; metástasis a distancia; invasión al nervio laríngeo, la tráquea o el esófago recidivantes; evidencia radiológica de diseminación extratiroidea; crecimiento del cáncer de 3 mm en cualquier dimensión o un aumento de volumen del 50%).[37][71]

Para todos los demás cánceres de tiroides, generalmente se recomienda la cirugía para el tratamiento inicial.[1][37][59]​​​​​[69]​​ La tiroidectomía total se considera el tratamiento quirúrgico estándar. Sin embargo, en pacientes con un tumor de entre 1 y 4 cm de diámetro sin extensión extratiroidea y sin evidencia clínica de metástasis en los ganglios linfáticos, puede considerarse la opción de lobectomía como procedimiento quirúrgico inicial.[1] Es importante que los pacientes entiendan que los hallazgos intraoperatorios durante la lobectomía pueden requerir la finalización de una tiroidectomía total (tiroidectomía completa).[1][37]

Tiroidectomía completa para carcinomas foliculares y oncocíticos de tiroides

Se requiere cirugía (por ejemplo, tiroidectomía total o lobectomía) para confirmar (histológicamente) un diagnóstico de carcinoma folicular u oncocítico porque la citología por AAF no distingue de manera confiable entre el adenoma folicular u oncocítico (benigno) y el carcinoma.[1][37]

Si se diagnostica un carcinoma folicular u oncocítico invasivo después de una lobectomía inicial, puede ser necesaria una tiroidectomía completa posterior dependiendo de la invasividad del tumor.[1][37]

La tiroidectomía completa es necesaria si un paciente tiene carcinoma folicular u oncocítico invasivo que:[37]

  • ampliamente invasiva (invasión macroscópica de la glándula tiroides con o sin tejidos blandos y vasos sanguíneos adyacentes), o

  • Angioinvasivo encapsulado con afectación de ≥4 vasos sanguíneos.

Por lo general, se prefiere la monitorización de la enfermedad en un paciente con carcinoma folicular u oncocítico invasivo, es decir: mínimamente invasivo (tumor encapsulado con invasión capsular microscópica y sin invasión vascular), o angioinvasivo encapsulado con afectación de <4 vasos sanguíneos.[37]

Cáncer de tiroides diferenciado: terapia de reemplazo de hormona tiroidea postquirúrgica

La tiroidectomía total requiere terapia de reemplazo de hormona tiroidea (por ejemplo, levotiroxina). Dado que la hormona estimulante de la tiroides (TSH) circulante estimula la proliferación en los tirocitos normales y en la mayoría de las células cancerosas de la tiroides, se usan dosis supresoras de TSH del tratamiento con hormona tiroidea.[14] El uso de la supresión de la hormona tiroidea debe basarse en el riesgo inicial de enfermedad y en la evaluación de riesgos continua del estado de la enfermedad (véase el apartado Criterios diagnósticos para la estratificación del riesgo). Se debe utilizar la menor cantidad posible de hormona tiroidea.[72]

  • En pacientes con enfermedad de alto riesgo, se recomienda mantener un nivel sérico de TSH de <0.1 mUI/L.[1] También se recomienda mantener un nivel sérico de la TSH de <0.1 mUI/L (pero no necesariamente indetectable) en pacientes con enfermedad estructural residual o una respuesta bioquímicamente incompleta si son jóvenes o con bajo riesgo de complicaciones como el hipertiroidismo subclínico exógeno.[37][72]

  • En los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio, se recomienda mantener una concentración sérica de TSH de 0.1 a 0.5 mUI/L.[1]

  • En pacientes con enfermedad de bajo riesgo, los niveles séricos de TSH deben mantenerse en el rango de bajo a normal (0.5 a 2.0 mUI/L).[1][69]

Los pacientes con enfermedad de bajo riesgo que se hayan sometido a una lobectomía pueden no necesitar terapia de sustitución de hormona tiroidea si su TSH sérica se mantiene en un rango objetivo de bajo a normal.[1]

Cáncer de tiroides diferenciado: complicaciones de la cirugía y la terapia de reemplazo de hormona tiroidea

Las complicaciones de la tiroidectomía total incluyen un mayor riesgo de daño recurrente del nervio laríngeo o hipoparatiroidismo.[1][37] El riesgo de hipoparatiroidismo permanente es más elevado en la tiroidectomía total que en la tiroidectomía subtotal. Se debe derivar al paciente a un cirujano experimentado.

Las dosis supresoras de TSH de la terapia de reposición de hormonas tiroideas pueden dar lugar a un hipertiroidismo subclínico exógeno, que a su vez puede provocar resultados adversos como osteoporosis, fracturas y enfermedades cardiovasculares, incluida la fibrilación auricular.[72] La pérdida ósea es especialmente preocupante en el caso de la supresión de la TSH en mujeres posmenopáusicas no tratadas con estrógenos, pero el efecto de la supresión de la TSH en la tasa de fracturas no está claro.[1][73]

Cáncer diferenciado de tiroides: disección central del cuello

La disección terapéutica del cuello central para pacientes con ganglios centrales clínicamente afectados debe acompañar a la tiroidectomía total para proporcionar el aclaramiento de la enfermedad del cuello central.[1][59]​​

La disección profiláctica central del cuello es controvertida.[69] En algunos centros se recomienda, pero la reducción de la recidiva locorregional se acompaña de una mayor tasa de efectos adversos postoperatorios.[74]

Cáncer de tiroides diferenciado: terapia postquirúrgica con yodo radioactivo

La evaluación del riesgo (basada en los hallazgos quirúrgicos y patológicos) y la evaluación del estado de la enfermedad postoperatoria (incluidas las mediciones de tiroglobulina sérica [Tg] y la ecografía del cuello) son necesarias para orientar la selección de los pacientes para la terapia con yodo radioactivo.[1][54][75][76]

  • Se recomienda el uso de la terapia con yodo radiactivo tras la tiroidectomía total en pacientes con enfermedad de alto riesgo y en pacientes seleccionados con enfermedad de riesgo intermedio.[1][76]

  • La terapia con yodo radiactivo no se recomienda de forma rutinaria para pacientes con enfermedad de bajo riesgo, pero deben tenerse en cuenta las características que influyen en el riesgo de recurrencia, las implicaciones del seguimiento de la enfermedad y las preferencias de la paciente.[1][77]

La selección de la dosis óptima de yodo radioactivo terapéutico puede ser un desafío y debe basarse en una evaluación de riesgos e individualizada (p. ej., guiada por los factores del paciente y el objetivo del tratamiento).[1][37][76][75] Consulte las orientaciones locales.

La terapia con yodo radioactivo abarca tres objetivos de tratamiento que se solapan.[75]

  • Ablación de remanentes: para destruir postoperatoriamente tejido tiroideo residual, presumiblemente benigno, con el fin de facilitar la estadificación inicial y los estudios de seguimiento

  • Tratamiento adyuvante: para destruir los tumores subclínicos después de la cirugía para reducir el riesgo de recurrencia y mejorar la supervivencia

  • Tratamiento de enfermedad bioquímica o estructural conocida.

El aumento de los niveles de TSH es necesario para inducir la captación de yodo radiactivo en las células tiroideas.[76] La administración de TSH humana recombinante exógena (rhTSH) es el método preferido de preparación para la terapia con yodo radioactivo para la mayoría de los pacientes.[37]

Después de la terapia con yodo radioactivo, se debe obtener una gammagrafía de yodo radioactivo de cuerpo entero para estadificar la enfermedad y documentar la avidez de yodo radioactivo de cualquier lesión estructural.[78]

El uso de una gammagrafía "diagnóstica" con yodo radioactivo después de la cirugía, pero antes de la terapia con yodo radioactivo, es controvertido.[76][75]​​ Una gammagrafía diagnóstica con yodo radioactivo puede aportar información relevante para la toma de decisiones clínicas sólo en pacientes seleccionados.[78][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Captación incrementada de yodo radioactivo en ambos campos pulmonares y el mediastino, debida a la metástasis pulmonar miliar de un carcinoma papilar de tiroidesGkountouvas A, Chatjimarkou F, Thomas D, et al. Miliary lung metastasis due to papillary thyroid carcinoma. BMJ Case Reports. 2009; doi:10.1136/bcr.06.2008.0322 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@7c9f1b7a

Cáncer de tiroides diferenciado: recidiva o enfermedad metastásica

El riesgo de recurrencia se determina en el momento del diagnóstico y se reevalúa como un continuo en respuesta a las terapias tempranas.[66] Las pruebas de tiroglobulina sérica y la ecografía del cuello son los pilares del seguimiento del cáncer diferenciado de tiroides.[1][69]​

La recurrencia puede ser bioquímica o estructural.

El tratamiento de los pacientes que presentan recidiva bioquímica (es decir, concentraciones de tiroglobulina en aumento o recientemente elevadas), sin evidencia de enfermedad estructural, comprende la observación y la vigilancia con estudios por imágenes adecuados realizados a intervalos de tiempo guiados por el tiempo de duplicación de la tiroglobulina.[79]

Los pacientes con sospecha de recidiva estructural en el cuello (enfermedad persistente o recidivante comprobada por biopsia) pueden requerir terapias adicionales o puede manejarse con observación e imágenes transversales seriadas (p. ej., tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [RM] realzadas con contraste) con una frecuencia suficiente para identificar el avance clínicamente significativo de la enfermedad.[79] La enfermedad estructural recidivante que mida 8-10 mm o más en la imagen anatómica en el cuello central y lateral, respectivamente, se considera para cirugía de revisión.[1][79]

Las metástasis se observan con mayor frecuencia en pacientes con subtipos histológicos malignos, y se pueden presentar hasta en 10% de los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado.[69][80]​ Para el tratamiento del cáncer de tiroides diferenciado metastásico, la American Thyroid Association recomienda una jerarquía preferida de escisión quirúrgica de la enfermedad locorregional, terapia con yodo radiactivo para la enfermedad que responde al yodo radiactivo (con terapia supresora de TSH), terapias locales dirigidas (p. ej., radioterapia de haz externo, ablación térmica) y terapia sistémica con inhibidores de cinasas.[1]

Para pacientes con enfermedad metastásica asintomática estable o lentamente progresiva, se puede usar la terapia con hormona tiroidea supresora de TSH sola.[1]

Si las metástasis a distancia responden al yodo radioactivo, la terapia con yodo radiactivo se repite cada 6 a 12 meses según la tasa de crecimiento y la respuesta; sin embargo, existe incertidumbre en torno a la actividad óptima y cómo debe determinarse (actividades empíricas versus dosimétricas), así como las posibles complicaciones a largo plazo.[81] A medida que los tumores progresan, pueden perder su capacidad de concentrar yodo radiactivo.[33] La refractariedad al yodo radiactivo se produce en alrededor del 60% al 70% de los cánceres de tiroides metastásicos, pero en menos del 5% de todos los pacientes con cáncer de tiroides.[33]

Terapia sistémica para el cáncer de tiroides diferenciado recidivante o metastásico

El tratamiento con inhibidores de cinasas u otras terapias dirigidas se puede considerar para los pacientes con cáncer de tiroides diferenciado progresivo que no son aptos para el tratamiento local o que no responden al mismo (incluso la cirugía y la terapia con yodo radioactivo).

Se recomiendan pruebas genéticas para identificar posibles mutaciones/alteraciones accionables (p. ej., NTRK, BRAF, RET, deficiencia en la reparación de errores de emparejamiento [dMMR], inestabilidad de microsatélites [MSI], carga mutacional tumoral [TMB]) antes de iniciar el tratamiento.[37][82][46]

Si se indica terapia sistémica, se recomiendan los siguientes inhibidores de cinasas como opciones de primera línea:[37]

  • lenvatinib

  • Sorafenib

Los inhibidores alternativos de la cinasa que se pueden considerar incluyen:[37]

  • Cabozantinib (si se presenta avance tras lenvatinib y/o sorafenib)

  • Larotrectinib o entrectinib o repotrectinib (para tumores sólidos avanzados positivos para la fusión del gen NTRK)

  • Selpercatinib o pralsetinib (para tumores positivos para la fusión del gen RET).

Las terapias dirigidas que se pueden considerar para los pacientes con tumores sólidos recurrentes o metastásicos irresecables que han avanzado después de un tratamiento previo sin opciones de tratamiento alternativas satisfactorias son las siguientes:[37]

  • Pembrolizumab (un anticuerpo monoclonal que bloquea el receptor de muerte programada 1 [PD-1] para pacientes con tumores con TMB alto [≥10 mutaciones/megabase], o tumores con MSI alto o dMMR)

  • Dabrafenib más trametinib (para pacientes con mutación BRAF V600E).

La secuencia óptima de la terapia sistémica en este contexto no está clara. La toma de decisiones debe basarse en factores como la respuesta esperada al tratamiento, el perfil de seguridad del fármaco y la preferencia del paciente.

Cáncer de tiroides anaplásico

El cáncer de tiroides anaplásico suele diagnosticarse en un estadio avanzado (a menudo con metástasis a distancia), muestra un comportamiento extremadamente agresivo y se asocia a un pronóstico muy malo.[13][69]

La participación multidisciplinaria temprana, incluidos los equipos de cuidados paliativos, es importante para respaldar la toma de decisiones del paciente.[13] La determinación de la extensión de la enfermedad y la evaluación de las mutaciones influyen en las opciones de tratamiento (incluida la elegibilidad para participar en ensayos clínicos) y los objetivos de la atención.[13]

La combinación de múltiples modalidades terapéuticas (cirugía, radioterapia, terapia sistémica [quimioterapia, terapia dirigida]) es el enfoque más eficaz para el tratamiento del cáncer de tiroides anaplásico, pero debe individualizarse para equilibrar de manera óptima los riesgos y los beneficios.[13][37]

La terapia con yodo radioactivo no se utiliza porque los tumores anaplásicos no absorben el yodo radioactivo.[13][37]​

Cáncer de tiroides anaplásico: abordajes de tratamiento

Si es posible, se practica una tiroidectomía total. Determinar si un paciente es candidato para la cirugía depende de la resecabilidad del tumor, el grado de invasión local, la necesidad de una traqueotomía urgente, la presencia de metástasis a distancia y el estado funcional del paciente y los objetivos del tratamiento.[13]​ El reemplazo de la hormona tiroidea es necesario después de la tiroidectomía total.

Independientemente del estado quirúrgico, la radioterapia debe considerarse de forma temprana en el tratamiento del cáncer de tiroides anaplásico.[83]

La quimioterapia con paclitaxel, docetaxel o tratamientos combinados (p. ej., carboplatino/paclitaxel, docetaxel/doxorrubicina) se asocia con tasas de respuesta muy bajas y toxicidades significativas. Sin embargo, se puede considerar la quimioterapia:[13]

  • por su efecto radiosensibilizante cuando se combina con radioterapia, o

  • como puente hacia la terapia dirigida para pacientes que esperan los resultados del perfil molecular.

El uso de la terapia dirigida en pacientes con cáncer de tiroides anaplásico depende de los resultados de las pruebas genéticas.[13][37][46]​[84][85]

  • Dabrafenib más trametinib: se puede considerar antes de la cirugía (para mejorar la resecabilidad) en pacientes con la mutación BRAF V600E y enfermedad locorregional.

  • Larotrectinib o entrectinib o repotrectinib: para pacientes con tumores sólidos avanzados positivos para la fusión del gen NTRK.

  • Selpercatinib o pralsetinib: para pacientes con tumores positivos para la fusión del gen RET.

  • Inmunoterapia: por ejemplo, pembrolizumab, para pacientes con tumores TMB-H.

Carcinoma medular tiroideo

La cirugía para los pacientes con carcinoma medular tiroideo esporádico o hereditario es la tiroidectomía total y la disección de los ganglios linfáticos del compartimiento central, cuya extensión depende de los niveles de calcitonina sérica y de los hallazgos ecográficos.[4][53][69][37]

El reemplazo de la hormona tiroidea es necesario después de la tiroidectomía total para mantener los niveles séricos de TSH en el rango eutiroideo.[4] El carcinoma medular tiroideo no es sensible a la TSH; por lo tanto, no se requieren dosis supresoras de TSH.

Carcinoma medular tiroideo: recidiva y enfermedad metastásica

Las recurrencias se tratan con cirugía adicional más radioterapia externa si no se puede lograr un control local.[86] En la enfermedad metastásica, la cirugía puede estar indicada para pacientes en los que una sola o unas pocas metástasis se localizan en el cerebro, los pulmones o el hígado.[86] Los tratamientos focales que incluyen radioterapia externa, radiocirugía estereotáxica, ablación por radiofrecuencia o quimioembolización se utilizan según el sitio de las metástasis.[4][86]

Los inhibidores de cinasas han producido tasas de respuesta altas en pacientes con carcinoma medular tiroideo metastásico.[86] Los inhibidores de la multicinasa cabozantinib y vandetanib se recomiendan para la terapia sistémica de primera línea en pacientes con carcinoma medular tiroideo metastásico progresivo.[4][37][46][82]​​​​​ Los inhibidores de la cinasa RET selpercatinib y pralsetinib se recomiendan para pacientes con carcinoma medular tiroideo recidivante o metastásico con mutación RET.[37][46]

Linfoma de tiroides

El tratamiento del linfoma tiroideo primario depende del subtipo y estadio de la enfermedad.[5]

​Para el tratamiento del linfoma tiroideo, consulte los temas Linfoma no Hodgkin y linfoma TLAM .

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