Pericarditis

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El tratamiento está dirigido a cualquier tipo de trastorno subyacente identificado mientras que el tratamiento complementario está dirigido a los síntomas. Generalmente se recomienda la hospitalización para determinar la etiología cuando sea posible, observar si hay complicaciones como el taponamiento cardíaco y evaluar la respuesta al tratamiento.

Tratamiento inicial de pacientes con sospecha de pericarditis

Cualquier paciente con una presentación clínica que sugiera una etiología subyacente debe ser ingresado en el hospital para pruebas diagnósticas adicionales y para recibir tratamiento.[1]

Los pacientes con al menos un factor de mal pronóstico (a continuación, factores de riesgo principales y secundarios) también deben ser admitidos.[1]

Principales factores de riesgo:

Fiebre alta (es decir, >38°C [>100.4°F])
Evolución subaguda (es decir, síntomas durante varios días sin un inicio claro de la fase aguda)
Evidencia de un derrame pericárdico importante (es decir, espacio diastólico libre de eco >20 mm)
Taponamiento cardíaco
Falta de respuesta a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante 7 días

Factores secundarios de riesgo:

Pericarditis asociada con miocarditis (miopericarditis)
inmunosupresión
Traumatismo
Tratamiento anticoagulante oral

Los pacientes con cualquiera de estos factores de riesgo merecen una observación y seguimiento cuidadosos. Algunos pacientes sin ninguna de estas características pueden ser tratados como pacientes ambulatorios si se considera adecuado. En estos casos, el paciente debe comenzar el tratamiento (es decir, antiinflamatorios empíricos) con un seguimiento después de 1 semana para evaluar la respuesta al tratamiento.[1]

Derrame pericárdico

Si hay un derrame pericárdico, la pericardiocentesis está indicada en el taponamiento clínico, si existe una alta sospecha de pericarditis neoplásica o purulenta, o si el derrame es grande o sintomático.[1] En ausencia de estas indicaciones, se inicia un tratamiento médico según lo determine la causa.

Enfermedad purulenta

La pericarditis purulenta es, de inmediato, potencialmente mortal y requiere confirmación inmediata del diagnóstico mediante una pericardiocentesis urgente. Se debe examinar el líquido pericárdico para detectar causas bacterianas, fúngicas y tuberculosas, y se debe extraer sangre para realizar un cultivo.[1]

Si se sospecha de pericarditis purulenta, es obligatorio realizar una pericardiocentesis percutánea de urgencia con enjuague de la cavidad pericárdica y uso de antibióticos intravenosos. Se recomienda el tratamiento empírico con antibióticos intravenosos hasta que se disponga de resultados microbiológicos.[1] Hay datos limitados disponibles para guiar la selección de antibióticos, pero los expertos suelen recomendar un régimen que contenga un antibiótico antiestafilocócico. La elección de los antibióticos dependerá de varios factores, incluidos los patrones de resistencia locales y la prevalencia de SARM. Siga los protocolos locales y busque asesoramiento sobre microbiología o enfermedades infecciosas. El tratamiento empírico debe cambiarse a un tratamiento personalizado en función de los agentes patógenos subyacentes identificados a partir de los hemocultivos y líquidos pericárdicos.[1]

Se debe continuar el tratamiento con antibióticos sistémicos hasta que la fiebre y los signos clínicos de infección, incluida la leucocitosis, se hayan resuelto.[3]

También se debe iniciar un AINE en el momento del diagnóstico para el tratamiento de los síntomas con un inhibidor de la bomba de protones para reducir los efectos adversos gastrointestinales; la dosis debe reducirse gradualmente después de 1 a 2 semanas según los síntomas.[1][14] Se puede considerar el paracetamol o un opioide si los AINE no son eficaces o están contraindicados. La colchicina solo debe usarse con precaución en pacientes con pericarditis purulenta, ya que puede interferir con la función leucocitaria y la eliminación de infecciones.[53]

También es necesario realizar un drenaje quirúrgico abierto a través de una pericardiectomía subxifoidea.[1] La pericardiectomía en estos pacientes es necesaria ante la presencia de sacos o adherencias densas, bacteriemia persistente, taponamiento recurrente o progresión a una presentación constrictiva.[1][36][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cirugía abierta en un bebé con pericarditis purulenta; la flecha indica el abscesoKaruppaswamy V, Shauq A, Alphonso N. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.2007.136564 [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@3d7edbee

Se recomienda no realizar ejercicio físico hasta que desparezca el dolor torácico y que los marcadores de inflamación se hayan normalizado.[54] A menudo se considera adecuado un mínimo de 3 meses (y se recomienda para pacientes que practican deportes competitivos), pero se pueden considerar períodos más cortos de restricción del ejercicio dependiendo de las características del paciente y de la enfermedad (p. ej., no deportistas y/o cuadro clínico leve).[1][14][36][55]

Enfermedad no purulenta: primera presentación

Los AINE se administran para aliviar los síntomas.[16][20][36][56] Estos reducen la fiebre, el dolor torácico y la inflamación, pero no previenen el taponamiento, la constricción, ni la pericarditis recurrente.[36][37] Los AINE se administran con un inhibidor de la bomba de protones para disminuir el riesgo de efectos adversos gastrointestinales (p. ej., formación de úlceras); considere reducir la dosis después de 1 a 2 semanas según los síntomas.[1][14] El ibuprofeno se utiliza con frecuencia debido a su perfil favorable de efectos adversos en comparación con otros fármacos de esta clase; sin embargo, la elección del fármaco debe basarse en las características del paciente (p. ej., contraindicaciones, eficacia previa o efectos adversos) y la experiencia del médico.[1][18] Se prefiere el ácido acetilsalicílico si se requiere para síntomas persistentes debido a pericarditis temprana o pericarditis tardía después de un infarto de miocardio (IM), ya que otros AINE afectan negativamente la curación del miocardio y por su actividad antiplaquetaria. Los glucocorticoides y los AINE (distintos del ácido acetilsalicílico) no están indicados para tratar la pericarditis posterior al IM porque pueden causar daño.[57] Si los AINE o el ácido acetilsalicílico en dosis altas no son eficaces o están contraindicados, también se puede considerar el paracetamol o un opioide.

La colchicina se recomienda como un tratamiento suplementario a los AINE de primera línea ya que mejora la respuesta, disminuye el número de recurrencias y aumenta las tasas de remisión.[1][58] Se administra durante 3 meses en este entorno.[1][20][56][59] Se debe considerar la adición de colchicina en pacientes con síndromes de lesión poscardiotomía (p.ej., el síndrome de Dressler, que generalmente ocurre 1 a 2 semanas después de un infarto de miocardio; o después de la cirugía cardíaca), siempre y cuando no se presenten contraindicaciones y se tolere bien. Se recomienda la administración preventiva durante 1 mes. Se debe considerar un seguimiento cuidadoso con ecocardiografía cada 6-12 meses, de acuerdo con las características clínicas y los síntomas para descartar una posible evolución hacia la pericarditis constrictiva.[1]

En casos de pericarditis idiopática o viral, si el dolor torácico no ha desparecido después de 2 semanas, se puede considerar la administración de un corticosteroide como una opción en pacientes que no responden a la terapia antiinflamatoria, o en pacientes en los que está contraindicado un AINE, una vez que se haya descartado la causa infecciosa. Los corticosteroides no se recomiendan en pacientes con pericarditis viral debido al riesgo de reactivación de la infección viral y de la inflamación en curso. Los corticosteroides también se pueden utilizar cuando existe una indicación específica para su uso (p.ej., la presencia de una enfermedad autoinmune). Se utilizan en combinación con la colchicina para esta indicación. Se prefiere el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en comparación con los corticosteroides debido a los riesgos de promover enfermedades crónicas y/o recurrentes, y a los efectos adversos.[1] Si se usan, son preferibles las dosis bajas a moderadas a las dosis altas.[18] La dosis inicial debe mantenerse hasta que los síntomas hayan desaparecido y el nivel de proteína C-reactiva se haya normalizado. Una vez que esto se logra, se puede disminuir la dosis gradualmente.[1]

Además del tratamiento anterior, también se debe tratar la causa subyacente, si se conoce. Las causas subyacentes pueden incluir infecciones virales (p. ej., virus Coxsackie A9, B1-4, Echo 8, paperas, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus, varicela, rubéola, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], Parvo-19, SARS-CoV-2), tuberculosis (una causa frecuente en los países en vías de desarrollo), procesos inmunológicos secundarios (p.ej., fiebre reumática, síndrome poscardiotomía, síndrome post-IM), trastornos metabólicos (p. ej., uremia, mixedema), radioterapia, cirugía cardíaca, intervenciones cardíacas percutáneas, enfermedades autoinmunitarias sistémicas (p.ej., artritis reumatoide, esclerosis sistémica, artritis reactiva, fiebre mediterránea familiar, vasculitis sistémica, enfermedad inflamatoria intestinal), infecciones bacterianas, fúngicas y parasitarias, traumatismo, ciertos fármacos y neoplasias.

En pacientes con pericarditis tuberculosa, el tratamiento de primera línea es el tratamiento de la tuberculosis durante 4-6 semanas.[1][3][16][36][60] Cuando se confirma pericarditis tuberculosa en una zona no endémica, es eficaz un régimen adecuado de 6 meses; no se requiere terapia empírica en ausencia de un diagnóstico establecido en zonas no endémicas.[1] Las terapias suplementarias como la colchicina, los corticosteroides y la inmunoterapia no han demostrado ser beneficiosas.[61][62][63][64] Sin embargo, se pueden considerar los corticosteroides en pacientes con pericarditis tuberculosa que son VIH negativos.[65] [ ] La pericardiectomía se recomienda si el paciente no mejora, o si su salud se deteriora después de 4-8 semanas de tratamiento contra la tuberculosis.[1][66] La mayoría de los pacientes con pericarditis urémica responden a la diálisis intensiva en 1-2 semanas. Las enfermedades autoinmunitarias se tratan con corticosteroides y/u otros tratamientos inmunosupresores según cuál sea la afección específica. El tratamiento de las neoplasias puede implicar cualquier combinación de radioterapia, quimioterapia o cirugía, según cuál sea el tipo de tumor identificado.[36][37] Los pacientes con pericarditis viral pueden beneficiarse de una terapia antiviral específica; sin embargo, se debe consultar con un especialista en enfermedades infecciosas.

Se recomienda no realizar ejercicio físico hasta que desparezca el dolor torácico y que los marcadores de inflamación se hayan normalizado.[54] A menudo se considera adecuado un mínimo de 3 meses (y se recomienda para quienes participan en deportes competitivos), pero se pueden considerar períodos más cortos de restricción del ejercicio dependiendo de las características del paciente y de la enfermedad (p. ej., no deportistas y/o cuadro clínico leve).[1][14][36][55]

Enfermedad no purulenta: recurrente

Los pacientes con pericarditis recurrente son tratados con un AINE más colchicina, además de restringir el ejercicio físico. El tratamiento con AINE debe continuar hasta que desaparezcan los síntomas y el tratamiento con colchicina debe continuar durante 6 meses para prevenir cualquier recurrencia. Se puede considerar una duración más prolongada del tratamiento con colchicina en casos resistentes. Se deben utilizar los niveles de PCR para guiar la terapia y la respuesta. Una vez que la PCR se ha normalizado, se puede disminuir gradualmente la terapia farmacológica, en función de los síntomas y el nivel de PCR.[1]

Para pacientes que no responden a un AINE más colchicina, se puede considerar el tratamiento con corticosteroides, al igual que para los pacientes en la presentación inicial. Las terapias de tercera línea en la enfermedad recurrente son los inmunosupresores, incluida la inmunoglobulina intravenosa (IGIV), los inhibidores de la interleucina-1 (anakinra y rilonacept) y la azatioprina.[67] Todos están fuera de etiqueta para la pericarditis, excepto rilonacept, que está aprobado para la pericarditis recurrente (pero no para las primeras presentaciones).[18][41] Estas terapias deben utilizarse en interconsulta clínica con un reumatólogo.[1][20][56][68][69][70][71] Se requieren más estudios.

Se recomienda la pericardiotomía en pacientes con recurrencia persistente y sintomática, refractaria a todos los tratamientos médicos.[1] En la pericarditis tuberculosa, a los pacientes que presentan derrames recurrentes o evidencia de fisiología constrictiva a pesar del tratamiento médico, se los trata quirúrgicamente con pericardiectomía.[3] Se recomienda especialmente si el estado del paciente no mejora o su salud se deteriora después de 4-8 semanas de tratamiento contra la tuberculosis. Se recomiendan fármacos antituberculosos estándar durante 6 meses para la prevención de la constricción pericárdica tuberculosa.[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pericardiectomía en un paciente varón de 56 años con pericarditis constrictiva cálcica idiopática. El pericardio está engrosado y calcificadoPatanwala I, Crilley J, Trewby PN. BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.06.2008.0015 [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@2d2f2f9c

La pericardiectomía también puede ser necesaria para el tratamiento de la pericarditis no tuberculosa recurrente refractaria a las terapias estándar, cuando hay constricción (p. ej., después de una cirugía cardíaca o radioterapia, o pericarditis constrictiva idiopática).[41][72]

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