Abordaje

Las infecciones suelen ser autolimitadas; sin embargo, se debe considerar la posibilidad de administrar antivirales a todos los pacientes, especialmente a las personas que padecen una enfermedad grave y/o tienen más de 50 años de edad. Debido al mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la HZ, incluida la neuralgia posherpética, se recomienda encarecidamente el tratamiento con antivirales a los pacientes inmunocomprometidos, especialmente los que viven con el VIH. Los objetivos del tratamiento son disminuir la replicación viral, manejar el dolor y reducir la neuralgia posherpética. El tratamiento de HZ durante el embarazo es el mismo que para cualquier otro paciente de HZ. De todos los antivirales, el aciclovir es el que más se ha estudiado en mujeres embarazadas y es el que se usa con mayor frecuencia.

Disminución de la replicación viral

Los antivirales se usan para disminuir la replicación viral en todos los pacientes, especialmente a aquellos con enfermedad grave, >50 años de edad, que estén inmunocomprometidos y/o que presenten evidencia de afectación del nervio trigémino. La administración de antivirales acorta la duración de la diseminación viral, detiene la formación de nuevas lesiones, previene las complicaciones oculares y disminuye la gravedad del dolor.[78][79][80][81][82]​​​​ El tratamiento generalmente se compone de medicamentos antivirales administrados por vía oral, como aciclovir, famciclovir y valaciclovir. Es más eficaz cuando se inicia dentro de las 72 horas posteriores a la aparición de la erupción. Se debe usar aciclovir intravenoso en pacientes que no puedan tolerar los medicamentos orales. No se recomienda el uso de antivirales tópicos.

Los ensayos en los que se han comparado los efectos del famciclovir y del valaciclovir en los criterios de valoración cutáneos y de dolor no han encontrado diferencias en su eficacia.[81][83] Una revisión sistemática de ensayos clínicos de alta calidad ha mostrado que el famciclovir y el valaciclovir son mejores que el aciclovir en reducir la probabilidad de que los pacientes presenten dolor prolongado.[84]

Algunos metanálisis de ensayos aleatorizados controlados han mostrado que el tratamiento antiviral en pacientes con herpes zóster (HZ) disminuye la duración o la incidencia de dolor prolongado.[80][83][85][86][87][88][89] Sin embargo, otros han mostrado resultados contrarios.[90][91][92] Se ha demostrado que el famciclovir, el valaciclovir y el aciclovir son superiores a placebo en reducir el tiempo hasta el cese absoluto de dolor.[80][86][93][94] Sin embargo, el efecto del aciclovir en el dolor crónico ha sido menos claro en otros ensayos clínicos.[91][95]

Pacientes inmunocomprometidos

Las infecciones por herpes zóster (HZ) son más frecuentes y, a menudo, más complicadas en pacientes inmunocomprometidos. El objetivo principal del tratamiento en estos pacientes es disminuir la incidencia de diseminación cutánea y visceral que puede conducir a complicaciones potencialmente mortales. Los pacientes inmunocomprometidos deben recibir tratamiento antiviral lo antes posible dentro de la semana posterior a la aparición de la erupción o en cualquier momento antes de que se formen costras en todas las lesiones. La enfermedad localizada se debe tratar oralmente con valaciclovir, famciclovir o aciclovir con estricto seguimiento ambulatorio. El tratamiento con aciclovir intravenoso se debe reservar para pacientes con infección diseminada por el virus varicela-zóster, afectación oftálmica, inmunosupresión muy grave o incapacidad para tomar medicamentos orales.

Manejo del dolor

En todos los pacientes, los analgésicos sirven para disminuir el dolor en la fase aguda, así como la neuralgia posherpética. El tipo de analgésicos que se deberá usar dependerá de la gravedad del dolor. En casos de dolor leve, lo adecuado es administrar analgésicos como paracetamol e ibuprofeno. En casos de dolor grave, los analgésicos opioides son una opción. También se ha comunicado que son eficaces los bloqueadores nerviosos y la lidocaína de administración tópica.[96][97][98] Además se pueden usar lociones que contengan calamina en lesiones abiertas para aliviar el dolor y el prurito.

Dolor posherpético

Es la complicación más frecuente y se deberá sospechar la presencia de dolor posherpético en casos en que el dolor persista >30 días después de la aparición de la erupción o de que la piel haya sanado. El dolor generalmente se presenta como sensación de ardor o comezón. La gravedad varía de leve a debilitante.[2] Los pacientes de 50 años de edad en adelante tienen un mayor riesgo de presentar esta complicación, así como de presentar dolor grave.[99] Generalmente se resuelve en un lapso de 6 meses; sin embargo, los pacientes mayores de 70 años de edad corren un riesgo más elevado de presentar dolor durante un periodo más prolongado.

El tratamiento va dirigido principalmente al control del dolor. A los pacientes con dolor leve a moderado se les debe tratar con antiinflamatorios no esteroideos o paracetamol, ya sea en solitario o en combinación con un analgésico opioide de baja potencia.[100][101][102][103][104] La capsaicina tópica también ha demostrado aliviar el dolor.[105][106][107][108] En el caso de los pacientes con dolor moderado a grave, puede considerarse la posibilidad de utilizar un analgésico opioide fuerte. El tratamiento con un antidepresivo tricíclico como la amitriptilina o un anticonvulsivo como la gabapentina o la pregabalina también es eficaz.[109][110][111][112] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Un metaanálisis no mostró diferencia alguna en el alivio del dolor entre la gabapentina y los antidepresivos tricíclicos.[113] Para los que no toleran los opiáceos o tienen un alto riesgo de adicción, son adecuados uno o una combinación de anticonvulsivos, antidepresivos tricíclicos o corticoesteroides.

No existen directrices estándares que indiquen cuál es el medicamento que se deberá usar inicialmente para el tratamiento.[114] Estos tratamientos se administran como fármacos únicos o combinados, en función de la gravedad del dolor y de la respuesta al tratamiento.

Afectación ocular

El tratamiento incluye el uso de fármacos antivirales, como aciclovir, famciclovir o valaciclovir, durante 7 a 10 días y, si es posible, se deberá iniciar dentro de las 72 horas posteriores a la aparición de la erupción. Para el tratamiento de la retinitis se administra aciclovir intravenoso según sea necesario. Los fármacos antivirales orales resuelven la enfermedad aguda e inhiben recurrencias inflamatorias tardías.[82]​​[115] Otros tratamientos incluyen medicamentos para el dolor, ungüentos antibióticos oftálmicos para proteger la superficie ocular y corticosteroides de uso tópico. Es necesario que todos los pacientes que presenten manifestaciones oculares sean derivados de inmediato a un oftalmólogo. El tratamiento antiviral debe iniciarse lo antes posible y antes de derivar al paciente.[3]​

El tratamiento para problemas crónicos incluye lo siguiente:[3]​

  • Geles lagrimales o lágrimas artificiales lubricantes y sin conservantes

  • Ungüento antibiótico

  • Tarsorrafia lateral para proteger las córneas (que a menudo son hipoestésicas/anestésicas como resultado del daño neuronal) del deterioro

  • Lentes de contacto suaves terapéuticas, de uso continuo y gotas antibióticas

  • Antibióticos y corticosteroides de uso tópico para enfermedades inflamatorias (iritis, epiescleritis, escleritis y queratitis inmunitaria)

  • Dilatación para la iritis

  • Tratamiento para el glaucoma, según sea necesario

  • Manejo quirúrgico según sea necesario: por ejemplo, para trasplante de membrana amniótica, sellado de úlceras con adherencias tisulares, colocación de queratoprótesis y trabeculectomía para el glaucoma.

El manejo del dolor crónico generalmente es similar al manejo de la neuralgia posherpética.

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