Abordaje
En el caso de los pacientes que presentan síntomas infecciosos agudos de las vías respiratorias, como fiebre y tos, los médicos deben comenzar por considerar las tendencias epidemiológicas actuales de las enfermedades infecciosas respiratorias estacionales y locales para informar sus diagnósticos diferenciales, como la COVID-19, durante los aumentos repentinos del SARS-CoV-2 y el estado actual de la gripe, el virus sincitial respiratorio y otros virus respiratorios durante la temporada respiratoria de invierno. Véase los temas Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), Infección gripal e Infección por el virus sincitial respiratorio.
El primer paso es evaluar la historia detallada del paciente con neumonía y someterle a una exploración física. En el entorno ambulatorio, el diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad se puede hacer clínicamente en las circunstancias adecuadas, aunque se requieren hemogramas, bioquímica sanguínea y, por lo general, radiografía de tórax. En casos de enfermedad de mayor gravedad, especialmente cuando es necesario el ingreso hospitalario y con el fin de identificar un posible agente patógeno bacteriano típico, se podrán requerir hemocultivos y cultivos de esputo, así como ensayos de esputo específicos y pruebas de antígenos en orina para Legionella y Streptococcus pneumoniae.[18] Algunos autores incluso están a favor de usar pruebas específicas para la identificación de agentes patógenos virales y bacterianos atípicos en dichos entornos para guiar la terapia dirigida específica.[32] En algunos casos (hasta un 25%) se pueden llegar a identificar coinfecciones.[3] Si están disponibles, se deben realizar diagnósticos virológicos, como los paneles de PCR de esputo nasofaríngeo o respiratorio para guiar el diagnóstico y el tratamiento dirigido, en particular para la gripe y las personas con infección por COVID-19 debido al SARS-CoV2.
Antecedentes y exploración física
Los factores de riesgo clave incluyen pacientes que viven en entornos comunitarios cercanos (por ejemplo, internados, residencias universitarias, campos de entrenamiento básico del ejército o incluso hospitales), aquellos con inmunosupresión y aquellos expuestos a agua estancada o fuentes de agua en aerosol.[5][14][15][30][31] Haber estado expuesto a una persona con alguna infección respiratoria también es un factor de riesgo para la neumonía bacteriana atípica. Muchos pacientes con neumonía bacteriana atípica son menores de 50 años.
Normalmente, los pacientes se quejan de tos persistente que no se resuelve con el tiempo. La presencia de tos seca y un tiempo prolongado desde el inicio de los síntomas hasta su presentación deberán despertar la sospecha de presencia de un agente patógeno atípico. La fiebre, si la hay, generalmente se presenta como febrícula. En muchos casos de infección por Mycoplasma pneumoniae y de Chlamydophila pneumoniae, también puede haber presencia de faringitis, ronquera y cefalea. La diarrea no sanguinolenta puede acompañar a las infecciones por Legionella. La miringitis ampollar es un signo raro que sugiere infección por M pneumoniae. La erupción, principalmente la erupción vesicular o maculopapular autolimitada, puede estar presente en la neumonía por M pneumoniae. En algunos casos se puede observar una forma más grave del síndrome de Stevens-Johnson que afecta la mucosa oral u otras partes.[33]
Los signos clínicos de la neumonía, como crepitaciones/estertores, pueden ser leves o no estar presentes.
Sospecha de agente patógeno atípico
Las directrices de tratamiento para el manejo de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad están diseñadas para cubrir agentes patógenos atípicos.[18] No obstante, es mejor confirmar el diagnóstico si se sospecha un agente patógeno atípico, ya que esto puede tener implicaciones para el estrechamiento y la duración del tratamiento.
La radiografía de tórax confirma la presencia de infiltrados y puede revelar alteraciones más extensas en comparación con lo que sugiere la exploración física. Una baja saturación de oxígeno indica una evolución más grave de la enfermedad que requiere hospitalización.
En los pacientes que requieran ingreso hospitalario se debe hacer un recuento de leucocitos. Se observan elevaciones relativamente menores en los recuentos de leucocitos (generalmente <13,000 x 10^9/L [<13,000/microlitro]). Si la infección es viral, se observa una linfocitosis relativa. Las infecciones por M pneumoniae pueden presentar recuentos bajos de hemoglobina. Un aumento de las enzimas hepáticas sugiere la presencia de M pneumoniae o de Legionella pneumophila. A los pacientes hospitalizados se les debe solicitar pruebas de función hepática. Una elevación en la urea (70.7 mmol/L; >198 mg/dL) sugiere una enfermedad más grave.
En la actualidad hay una gran diversidad de formatos de pruebas de diagnóstico molecular, tanto de desarrollo propio como comerciales, para la detección de M pneumoniae en exudados faríngeos. También hay pruebas de diagnóstico molecular para C pneumoniae en esputo o exudados faríngeos. Sin embargo, la falta de estandarización entre muchas de estas pruebas también podría afectar la tasa de diagnóstico y la validez de las mismas.[34] Un estudio llevado a cabo en los Países Bajos ha planteado inquietudes sobre la interpretación de los resultados positivos en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en pacientes menores de 16 años, debido a la alta tasa de portación de M pneumoniae en las vías respiratorias altas de niños sanos.[35] Pero otro estudio más reciente realizado en los EE. UU. no apoyó esta observación.[3] Nuevas pruebas validadas que se están haciendo disponibles en el mercado pueden facilitar una mayor comprensión de la etiología de la neumonía atípica.[36]
También se pueden hacer pruebas serológicas para M pneumoniae y C pneumoniae, aunque dichas pruebas no influirán en el tratamiento, ya que el diagnóstico se confirmará retrospectivamente con base en la serología de fase convaleciente. Esta prueba requiere una muestra de sangre extraída en las etapas tempranas de la evolución de la enfermedad y una segunda muestra de sangre obtenida por lo menos 10 días más tarde. La falta de estandarización entre muchas de las pruebas también podría afectar la tasa de diagnóstico. También se puede usar para confirmar el diagnóstico de diversos agentes patógenos atípicos y algunos virus. En la mayoría de los casos, la serología constituye la principal prueba diagnóstica para la neumonía por Coxiella burnetii.[37]
Los pacientes con neumonía de mayor gravedad, como los que requieren hospitalización y/o atención en la UCI, deben someterse a una tinción de Gram y cultivo de esputo, pruebas de PCR nasofaríngeas, hemocultivos y ser considerados para la prueba de antígeno urinario de Legionella.[18] Los cultivos virales nasofaríngeos pueden ser difíciles de lograr y los resultados pueden tardar muchos días. Sin embargo, la disponibilidad de pruebas de diagnóstico molecular en exudados nasofaríngeos virales está ampliamente disponible.
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