Pruebas diagnósticas
Primeras pruebas diagnósticas para solicitar
hemograma completo (HC)
Prueba
Es clave el momento en que se produce la disminución del recuento de plaquetas (que comienza desde el primer día de exposición a la heparina [día 0]). Un ejemplo clásico sería un paciente que experimenta una disminución del 50% en el recuento de plaquetas con un nadir ≥20 × 10⁹/L (>20 × 10³/microlitro) entre los días 5 y 10 de la exposición a la heparina.
El recuento de plaquetas no debe disminuir por debajo de 150 × 10⁹/L (150 × 10³/microlitro) para que se considere un caso de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) (p. ej., una disminución del 50% o superior a partir del valor inicial durante el plazo de tiempo correcto continúa siendo motivo de sospecha de TIH aún si el nadir de plaquetas es >150 × 10⁹/L [>150 × 10³/microlitro]).
No es infrecuente que el recuento de plaquetas disminuya inicialmente después de la cirugía y luego aumente hasta un nivel superior al del recuento preoperatorio (trombocitosis de rebote). En estos casos, deberá considerarse el recuento de plaquetas de rebote postoperatorio como el nuevo recuento inicial para los pacientes cuando se determine la probabilidad clínica de TIH. La trombocitopenia en el contexto de pancitopenia reduce la probabilidad de TIH.
Resultado
disminución del recuento de plaquetas
Pruebas diagnósticas que deben considerarse
Índice 4T
Prueba
El índice 4T se usa comúnmente para predecir la probabilidad clínica de TIH.[35][36]
El índice 4T ha sido objeto de una mayor evaluación que otras herramientas, y está recomendado por la American Society of Hematology:[35][36][37][38][39]
Se asignan puntos de 0-2 para las 4 categorías: magnitud de la trombocitopenia, momento del inicio de la disminución de plaquetas (u otras secuelas de la TIH), trombosis y otra explicación para la caída del recuento de plaquetas.
Probabilidad de TIH antes de la prueba: un índice bajo (0-3) indica <1% de probabilidad de TIH; un índice intermedio (4-5) indica aproximadamente 10% de probabilidad de TIH; y un índice alto (6-8) indica aproximadamente 50% de probabilidad de TIH.
El índice de probabilidad de expertos (HEP) de TIH es una escala alternativa.[40]
Resultado
un índice de 6-8 indica alta sospecha clínica de trombocitopenia inducida por heparina (TIH); un índice de 4-5 indica una sospecha clínica intermedia para TIH; un índice de 0-3 indica baja sospecha clínica de TIH
ensayo con antígenos de trombocitopenia inducida por heparina (TIH)
Prueba
En la mayoría de los centros clínicos se dispone de ensayos de antígenos (p. ej., ensayo inmunoenzimático [ELISA] antifactor plaquetario 4 [PF4]/H, H/PF4-PaGIA). Los ensayos con antígenos son muy sensibles (>99%), pero tienen una elevada tasa de falsos positivos. Los falsos positivos resultan de la detección de todos los tipos de anticuerpos asociados con TIH, independientemente de su capacidad para activar plaquetas.[45] Por ejemplo, hasta el 50% de los pacientes de cirugía cardiovascular desarrollarán anticuerpos asociados con TIH, pero solo el 2% de esos pacientes desarrollarán TIH.[11] Los ensayos ELISA que solo detectan anticuerpos IgG son más específicos para TIH; cuanto más alto sea el título del ensayo con antígenos, más alta será la probabilidad de que el paciente tenga anticuerpos activadores de plaquetas (es decir, mayor la probabilidad de que el paciente tenga TIH o mejor especificidad).[35] Algunos inmunoensayos rápidos que pueden proporcionar resultados en menos de 30 minutos parecen tener propiedades diagnósticas similares a las de los ELISA.[44][46]
Los pacientes con al menos una sospecha clínica intermedia de TIH (es decir, índice 4T ≥4) deben someterse a pruebas de laboratorio para la detección de anticuerpos contra la TIH.[37] Un índice 4T bajo (es decir, ≤3) por sí solo tiene un alto valor predictivo negativo; las guías de práctica clínica recomiendan no realizar pruebas de laboratorio en estos pacientes.[37][42][43] Si, sin embargo, existe incertidumbre sobre el índice (p. ej., omisión de varios recuentos de plaquetas, antecedente de exposición reciente a la heparina poco claro, causas potenciales concurrentes de trombocitopenia), se deberá plantear la posibilidad de realizar pruebas para detectar TIH.[37][44]
Resultado
positivo para anticuerpos asociados con trombocitopenia inducida por heparina (TIH) (con un valor de título alto)
Ensayo funcional de TIH
Prueba
Los ensayos funcionales (p. ej., ensayo de liberación de serotonina, activación plaquetaria inducida por heparina) se limitan a un número reducido de centros médicos, pero tienen una mejor especificidad en comparación con los ensayos con antígenos. Los ensayos funcionales detectan anticuerpos basados en sus propiedades de activación de plaquetas (es decir, anticuerpos que tienen más probabilidades de ser clínicamente significativos).[47] Estos ensayos tienen altas sensibilidad (>95%) y especificidad (>95%) para TIH; por lo tanto, en el contexto de un cuadro clínico compatible, un resultado positivo confirma la TIH y un resultado negativo la descarta.[10][48]
Dado que muchos centros no tienen acceso a ensayos funcionales, el diagnóstico se basa a menudo en la sospecha clínica de TIH (basado en el índice 4T) combinada con los resultados de los ensayos con antígenos.[49]
Resultado
un resultado positivo confirma la TIH; un resultado negativo excluye la TIH (en el contexto de un cuadro clínico compatible)
estudios de coagulación
Prueba
Se deberán solicitar un índice internacional normalizado (INR) y un TTPa en pacientes con sospecha de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) para descartar la coagulopatía.
La TIH puede inducir la coagulación intravascular diseminada en el 10% al 20% de pacientes con TIH; por lo tanto, la coagulopatía y los niveles bajos de fibrinógeno no descartan TIH si por todo lo demás el escenario clínico es consistente.[41]
Resultado
pueden ser normales o anormales
ultrasonido Doppler venoso
Prueba
Se deberá solicitar para todos los pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda (TVP).
Una nueva TVP (segmento venoso incompresible) o la extensión de una TVP reciente (segmento venoso incompresible que antes era totalmente compresible) aumentan la probabilidad de trombocitopenia inducida por heparina (TIH).[50]
Se ha comunicado hasta un 50% de casos de trombosis en pacientes con TIH sin tratar.[54]
En el contexto de TIH confirmada, la presencia de una TVP puede prolongar la duración del tratamiento.
Otras pruebas pueden ser adecuadas en función de la trombosis.
Resultado
incapacidad para comprimir por completo el lumen de la vena con un transductor de ultrasonido
angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC)
Prueba
Se deberá realizar en pacientes con sospecha de embolia pulmonar.[50]
Resultado
se observa un defecto de llenado intraluminal en al menos 2 imágenes
gammagrafía de ventilación-perfusión, (gammagrafía de V/P)
Prueba
Se deberá realizar en pacientes con sospecha de embolia pulmonar.[50]
Una alternativa al angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APTC). La gammagrafía de V/P es un procedimiento que minimiza el uso de medios y la exposición a la radiación y puede ser adecuado para pacientes con contraindicaciones o contraindicaciones relativas a la TC (p. ej., alergia al contraste, insuficiencia renal de moderada a grave, embarazo, pacientes jóvenes).[55]
Resultado
se observan varios defectos en los segmentos con ventilación normal (probabilidad alta)
flebografía por tomografía computarizada cerebral
Prueba
Se deberá realizar en pacientes con sospecha de trombosis venosa cerebral.[50]
Resultado
se observa un defecto de llenado intraluminal en al menos 2 imágenes
venografía por resonancia magnética (cabeza)
Prueba
Se deberá realizar en pacientes con sospecha de trombosis venosa cerebral.[50]
Resultado
defecto de flujo o señal intensa dentro de las venas cerebrales o senos durales
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