Consideraciones de urgencia
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Algunas de las enfermedades que causan hipotensión pueden presentarse con shock, lo que requiere de tratamiento urgente para salvar la vida. El shock se define generalmente como la falta de un suministro de oxígeno adecuado a los tejidos potencialmente mortal debido a la disminución en el suministro de sangre o a un mayor requerimiento, lo que da como resultado una disminución de la oxigenación del órgano blanco. Si no se trata, el shock produce daño del órgano blanco y la muerte. La hipoperfusión tisular se puede presentar sin hipotensión, pero en la práctica clínica, el shock se diagnostica con frecuencia cuando están presentes tanto hipotensión arterial como disfunción orgánica.[18] La taquicardia, la alteración cognitiva o disminución del nivel de conciencia, la diaforesis y la oliguria son todos indicadores de la presencia de shock.
Las medidas para preservar las vías respiratorias, la respiración y la circulación (ABC) son la prioridad en todos los pacientes en estado crítico. La estabilización de las vías respiratorias y la respiración es una prioridad, seguido de la restauración del volumen circulatorio y la perfusión de los tejidos periféricos.
La administración de oxigenoterapia, con oximetría de pulso continuo, puede ser adecuada para mantener la saturación de oxígeno. En casos más graves, quizás se requieran intubación y ventilación. Se debe iniciar una terapia de oxígeno suplementario a través de una mascarilla reservorio con un flujo de 15 L/min para pacientes en estado crítico, hasta que se disponga de lecturas fiables de oximetría de pulso. La oxigenoterapia posterior debe ser guiada por oximetría de pulso, manteniendo la saturación de oxígeno entre el 94% y el 98%. Los pacientes con riesgo de hipercapnia pueden necesitar una terapia de oxígeno controlada para mantener la saturación de oxígeno entre el 88% y el 92%.[19]
La monitorización frecuente y temprana de la presión arterial es una parte importante de la evaluación de la perfusión y, en un principio, se debe administrar bolo de líquidos a los pacientes con evidencias de hipovolemia intravascular.
Todos los pacientes requieren un electrocardiograma (ECG) y, en los casos más graves, se puede indicar una monitorización cardíaca continua. Se requieren medidas urgentes especiales en las enfermedades específicas que se enumeran a continuación.
Shock hipovolémico
Deshidratación grave debido a pérdidas no hemorrágicas (p. ej., diarrea grave y vómitos):
Se requiere apoyo y evaluación de ABC urgentes. En la mayoría de los casos, el primer líquido que se utiliza es la salina isotónica intravenosa.
Es importante la monitorización mediante exploración física del estado de volumen, la medición de la PA y la presión venosa central (PVC), junto con una estrecha vigilancia de los electrolitos y los parámetros renales.[9] La fluidoterapia agresiva se lleva a cabo para alcanzar una PVC normal (8-12 cm H2O).
Se requiere cuidado especial en cuanto a la velocidad de rehidratación en adultos mayores y en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca.
Hemorragia (p. ej., debido a un sangrado gastrointestinal, sangrado retroperitoneal, ruptura de un aneurisma aórtico abdominal, ruptura de un embarazo ectópico, traumatismo):
Se requiere apoyo y evaluación de ABC urgentes. Si el sangrado es grave, suele ser adecuado movilizar a un equipo interdisciplinario, incluidos médicos de medicina de emergencia, cirujanos y radiólogos.
La solución salina intravenosa se administra inicialmente y a menudo se continúa después del comienzo de la transfusión de sangre.
La transfusión de sangre es una prioridad inmediata. En el contexto de una hemorragia grave de gran tamaño, suele ser necesaria la transfusión de 2 a 4 unidades. La presencia de taquicardia continua, hipotensión y otros signos de shock o falta de respuesta de hemoglobina sérica a la transfusión de sangre son todos indicadores de hemorragia interna u oculta continua. Se deben monitorizar estrechamente la respuesta clínica, el pulso, la presión arterial (PA), la PVC, la diuresis, el hemograma completo (HC), la coagulación y los electrolitos. Los resultados de un estudio de cohorte multicéntrico sugirieron que una presión arterial sistólica <110 mmHg es un marcador de desenlace desfavorable y mayor mortalidad en pacientes con traumatismos cerrados.[20] Los especialistas en traumatismo sugieren que se debe intentar controlar la hipotensión (sistólica <90 mmHg) en traumatismos penetrantes.
También suele ser necesario el plasma fresco congelado o concentrados de factores de coagulación cuando existe, o se sospecha, la presencia de coagulopatía (consultar las directrices de los hospitales locales).[21][22][23] Los pacientes que reciben anticoagulación terapéutica deben obtener reversión de la anticoagulación, según las guías de práctica clínica de los hospitales locales. Esto puede incluir la administración de vitamina K intravenosa y concentrado de complejo protrombínico (CCP) para la reversión de la anticoagulación con warfarina, protamina para la reversión de la anticoagulación con heparina o antídotos específicos para anticoagulantes orales directos, cuando se disponga de ellos.[24] Esto puede ser necesario después de una transfusión masiva o en pacientes con sangrado gastrointestinal en el tracto superior secundario a una hepatopatía crónica.
Se deben considerar los antifibrinolíticos (como el ácido tranexámico) tan pronto como sea posible en todos los pacientes que presenten una hemorragia grave, ya que se ha demostrado que aumentan la supervivencia. Entre los pacientes con hemorragia traumática o posnatal, se encontró que el tratamiento inmediato con ácido tranexámico aumentó en gran medida las probabilidades de supervivencia, reduciéndose el beneficio en la supervivencia en aproximadamente el 10% por cada 15 minutos de retraso en el tratamiento hasta 3 horas, después de lo cual no hubo beneficios.[25]
Solo suele ser posible tomar acciones definitivas para corregir la fuente de la hemorragia luego de estabilizar la afección del paciente.
Las endoscopias gastrointestinales de los tractos superior o inferior deben seguir a los esfuerzos iniciales para estabilizar al paciente, si se sospecha que hay una hemorragia gastrointestinal.
En casos de traumatismo, hemorragia intrabdominal o retroperitoneal, puede ser necesario realizar una tomografía computarizada, seguida de una laparotomía u otra intervención quirúrgica.
En casos donde se sospecha de rotura de embarazo ectópico o aneurisma aórtico con sangrado, se requiere reposición de líquidos y sangre, y el paciente debe transferirse de inmediato al quirófano. Para pacientes hemodinámicamente inestables, un ultrasonido a pie de cama es una prueba simple y razonable si no retrasa la transferencia de emergencia al quirófano. El tipo de cirugía que se realice dependerá de la experiencia y el criterio del cirujano.
Síndrome coronario agudo o insuficiencia cardíaca aguda
Se requiere apoyo y evaluación de ABC urgentes.
Otros hallazgos pueden incluir dolor de pecho, disnea, disritmias, presión venosa yugular elevada y crepitaciones en las bases de los pulmones.
El tratamiento inicial de un paciente con un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST) implica la administración de analgesia y fármacos antiplaquetarios. La oxigenoterapia solo es necesario si el paciente es hipoxémico (saturación de oxígeno periférico <94%).[19] La oxigenoterapia liberal aumenta la mortalidad en los adultos gravemente enfermos sin mejorar otros resultados.[26]
El manejo definitivo de un IMCEST incluye la revascularización y la anticoagulación, idealmente mediante una angioplastia primaria.[27] La intervención coronaria percutánea debe realizarse dentro de los 90 minutos posteriores a la primera presentación, o la trombólisis debe administrarse dentro de las 12 horas posteriores al inicio de los síntomas.[27]
En pacientes con evidencia de infarto de miocardio inferior en el ECG, se debe administrar un bolo de líquido inicial si hay evidencia de bajo gasto cardíaco y no hay edema pulmonar.
Si el síndrome coronario agudo está asociado con la hipotensión, puede indicar una alteración de la bomba cardíaca (shock cardiógeno) y se debe detener la administración de medicamentos antihipertensivos.
La insuficiencia cardíaca aguda puede requerir la transferencia a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para una posible ventilación, administración de inotrópicos y vasodilatadores, como trinitrato de glicerilo, nitroprusiato y diuréticos.[28]
Embolia pulmonar
Hipoxemia, junto con una presión arterial sistólica <90 mmHg, indica una embolia masiva relacionada con una mortalidad elevada. Los signos y síntomas clínicos pueden incluir dolor torácico pleurítico, hemoptisis, signos de dificultad respiratoria, cianosis y roce pleural. La ausencia de dolor pleurítico o hemoptisis no debe evitar que se investigue la presencia de embolia pulmonar (EP) si existe hipotensión. La EP es frecuente y suele presentarse sin síntomas clásicos.[29]
Se requiere soporte y evaluación de enfoque ABC urgentes. Es necesario el ingreso en una unidad de alta dependencia, oxígeno si el paciente está hipoxémico, líquidos intravenosos, vasopresores y anticoagulación. Sin embargo, debe evitarse el soporte agresivo de fluidos ya que puede empeorar la sobrecarga/deformación del ventrículo derecho. Quizás sea necesaria la administración de trombólisis intravenosa.
Quizás se pueda realizar una embolectomía quirúrgica urgente en vez de tratamiento trombolítico en personas que tienen un alto riesgo de sangrado o cuando no hay tiempo suficiente para tratamiento trombolítico sistémico eficaz y cuando falla la trombólisis.
Disritmia
Se requiere apoyo y evaluación de ABC urgentes.
Taquicardia:
Los pacientes con shock (ya sea con taquicardia ventricular o taquicardia supraventricular) necesitan sedación intravenosa, monitorización de la saturación de oxígeno, manejo de las vías respiratorias y cardioversión con corriente continua (CC) inmediata en una unidad de cuidado coronario o en un contexto equivalente. Se deben seguir las guías de práctica clínica actuales de cuidado cardiovascular.[30][31]
Serán necesarios fármacos antiarrítmicos intravenosos (normalmente, mediante infusión) y la monitorización estrecha de electrolitos, en especial potasio y magnesio.
Si se identifica una causa subyacente (p. ej., tirotoxicosis), esta se debe tratar.
Un especialista en cardiología deberá guiar el uso posterior de medicamentos antiarrítmicos y la posibilidad de la inserción de un desfibrilador cardioversor.
Bradicardia:
Se debe considerar a los pacientes hemodinámicamente inestables para una estimulación temporal inmediata.[30]
Esto puede brindarse mediante electrodos externos o mediante la inserción de un catéter venoso transyugular para estimular directamente el ventrículo derecho. La estimulación temporal con electrodos externos induce una contracción muscular que puede ser dolorosa. Esto solo debería utilizarse como medida temporal hasta que se pueda lograr un ritmo transvenoso.
Un cardiólogo puede ayudar a tomar decisiones sobre otras opciones de manejo (p. ej., necesidad de inserción de un marcapasos permanente).
Si se identifica una causa subyacente (p. ej., hipotermia), esta se debe tratar.
Neumotórax a tensión
Los signos y síntomas clínicos incluyen dificultad respiratoria aguda, desplazamiento de la tráquea de la línea media y ausencia de ruidos respiratorios en un pulmón.
Se requiere oxigenoterapia y descompresión torácica urgente. Se debe introducir un catéter intravenoso de calibre 14 o un dispositivo de toracostomía con aguja en el espacio pleural. Los lugares para la descompresión de un neumotórax a tensión en adultos son: el segundo espacio intercostal, en la línea clavicular media; el cuarto espacio intercostal, entre la línea axilar anterior y la línea axilar media; y el quinto espacio intercostal, entre la línea axilar anterior y la línea axilar media.[32] Se debería notar un silbido de aire expulsado que lo confirme. La descompresión urgente no debe retrasarse esperando la confirmación del diagnóstico en una radiografía de tórax.
La inserción posterior de un drenaje torácico y la radiografía de tórax deben llevarse a cabo.
Demostración animada de una descompresión con aguja de un neumotórax a tensiónCómo descomprimir un neumotórax a tensión. Demuestra la inserción de una cánula intravenosa de gran calibre en el cuarto espacio intercostal en un adulto.
Taponamiento cardíaco
Los signos y síntomas clínicos incluyen dolor torácico que se alivia al sentarse hacia adelante, disnea, taquicardia, disminución de ruidos cardíacos, venas yugulares distendidas y pulso paradójico.
Se requiere de resucitación urgente (ABC) con oxigenoterapia y reemplazo de líquidos o sangre si existe hipovolemia.
El drenaje de emergencia de un derrame pericárdico que causa taponamiento es un procedimiento que puede salvar la vida.
Se puede llevar a cabo una pericardiocentesis sin orientación por imágenes o con la asistencia de ecocardiografía o fluoroscopía con o sin monitorización hemodinámica.
Se indica drenaje quirúrgico si existe hemopericardio, derrame purulento, traumatismo o enfermedad neoplásica relacionada.
Se debe realizar una radiografía de tórax para asegurarse de que no se ha producido un neumotórax como resultado del procedimiento.
Shock séptico
La sepsis es un espectro de enfermedad en el que existe una respuesta sistémica y no regulada del huésped a una infección.[36] La presentación va desde síntomas sutiles e inespecíficos (p. ej., sentirse mal con una temperatura normal) hasta síntomas graves con evidencia de disfunción multiorgánica y shock séptico. Los pacientes pueden presentar signos de taquicardia, taquipnea, hipotensión, fiebre o hipotermia, relleno capilar deficiente, piel moteada o cenicienta, cianosis, estado mental recientemente alterado o reducción de la producción de orina.[37] La sepsis y el shock séptico son emergencias médicas.
Entre los factores de riesgo de la sepsis figuran: edad inferior a 1 año, edad superior a 75 años, fragilidad, inmunidad deteriorada (debido a enfermedades o drogas), cirugía reciente u otros procedimientos invasivos, cualquier violación de la integridad de la piel (p. ej., cortes o quemaduras), uso indebido de drogas intravenosas, líneas o catéteres permanentes y embarazo o embarazo reciente.[37]
El reconocimiento temprano de la sepsis es esencial porque el tratamiento temprano mejora los resultados.[37][38][Evidencia C][Evidencia C] Existe una correlación lineal inversa entre la presión arterial sistólica y la mortalidad en las personas de edad avanzada ingresadas en el hospital con sospecha de infección.[39] Sin embargo, la detección puede ser difícil porque la presentación clínica de la sepsis puede ser sutil y no específica. Por lo tanto, es importante establecer un umbral bajo para la sospecha de sepsis. La clave para un reconocimiento temprano es la identificación sistemática de cualquier paciente que presente signos o síntomas que sugieran la existencia de una infección y que corra el riesgo de deterioro debido a la disfunción de un órgano. Se han propuesto varios enfoques de estratificación de riesgos. Todos se basan en una evaluación clínica estructurada y el registro de los signos vitales del paciente.[37][40][41][42][43] Es importante comprobar las guías locales de orientación para informarse sobre el enfoque recomendado por su institución. El calendario de las pruebas diagnósticas y el tratamiento subsiguientes debe guiarse por esta evaluación temprana.[42]
La Surviving Sepsis Campaign ha elaborado guías de práctica clínica sobre el tratamiento que siguen siendo los estándares de aceptación más generalizados.[38][44] El tratamiento recomendado para los pacientes con sospecha de sepsis es:
Medir el nivel de lactato, y volver a medir el lactato si el lactato inicial es elevado (>2 mmol/L [>18 mg/dL])
Obtener cultivos de sangre antes de administrar los antibióticos
Administrar antibióticos de amplio espectro (con cobertura de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina [SARM] si hay alto riesgo de SARM) a los adultos con posible shock séptico o alta probabilidad de sepsis
Se debe comenzar la administración rápida de líquidos cristaloides en caso de hipotensión o nivel de lactato ≥4 mmol/L (≥36 mg/dL). Consulte los protocolos locales.
Administrar vasopresores por vía periférica si está hipotenso durante o después de la reanimación con líquidos para mantener una presión arterial media ≥65 mmHg, en lugar de retrasar el inicio hasta que se asegure el acceso venoso central. La noradrenalina (norepinefrina) es el vasopresor de elección
En los adultos con insuficiencia respiratoria hipoxémica inducida por la sepsis, debe administrarse oxígeno nasal de alto flujo.
Lo ideal sería que estas intervenciones comenzaran en la primera hora después del reconocimiento de la sepsis.[44]
En el caso de los adultos con posible sepsis sin shock, si persiste la preocupación por la infección, deben administrarse antibióticos en un plazo de 3 horas desde el momento en que se reconoció la sepsis por primera vez.[38] En el caso de los adultos con baja probabilidad de infección y sin shock, los antibióticos pueden aplazarse al mismo tiempo que se sigue monitorizando estrechamente al paciente.[38]
Para obtener más información sobre la sepsis, consulte los apartados Sepsis en adultos y Sepsis en niños.
Shock anafiláctico
Pueden existir antecedentes de exposición a nuevos alimentos, fármacos, transfusiones de sangre, erupciones, mordeduras o picaduras.
Las características pueden incluir: broncoespasmo, erupción cutánea, estridor inspiratorio, ansiedad, náuseas y vómitos.
Debe administrarse inmediatamente adrenalina intramuscular (epinefrina), control urgente de las vías respiratorias y terapia de soporte.[30][45][46]
La adrenalina intramuscular (epinefrina) puede repetirse según los protocolos.
Los antihistamínicos, los fármacos beta adrenérgicos inhalados y los corticosteroides intravenosos pueden considerarse en caso de parada cardíaca por anafilaxia, aunque no hay evidencias que respalden el uso rutinario de esteroides o antihistamínicos en la reanimación inicial. Los antihistamínicos y los corticosteroides intravenosos no parecen alterar la evolución de la anafilaxia ni prevenir la anafilaxia bifásica.[30][46]
Se debe detener todos los posibles agentes causales.
Hipotensión neurogénica
Se debe sospechar cuando la hipotensión ocurre luego de anestesia intradural o en un paciente con un traumatismo reciente en la columna o el cerebro. Se asocia con bradicardia, disfunción neurológica y la presencia de piel caliente y seca.
Si se sospecha la presencia de traumatismo medular, se debe inmovilizar la columna del paciente de forma segura, con una tabla espinal e inmovilización de la columna cervical. Se recomienda derivar estos pacientes para que los maneje el equipo de traumatología.
Las prioridades inmediatas de manejo son los cuidados de soporte (incluida la inserción de una vía central, la reposición de volumen y el uso de vasopresores) y los estudios por imágenes del cerebro o la médula espinal si se sospecha una lesión física.
Crisis addisoniana (suprarrenal)
El paciente puede presentar o no, antecedentes conocidos de insuficiencia suprarrenal. Los pacientes que toman glucocorticoides de manera crónica pueden presentar supresión suprarrenal secundaria y también corren el riesgo de sufrir crisis suprarrenal si los glucocorticoides se retiran de repente. Durante períodos de enfermedad, traumatismo o infección, se debe aumentar la dosis de glucocorticoides.
Se debe administrar salina intravenosa de forma inmediata, a la espera de un diagnóstico definitivo. Suele ser necesario administrar 1 L, seguido rápidamente de 2-4 L durante 24 horas.
La administración urgente de glucocorticoides, ya sea con hidrocortisona intravenosa o con fosfato sódico de dexametasona intravenosa, suele ser necesaria durante 1 a 3 días.[47]
Si hay presencia de hipoglucemia, puede ser necesaria la administración de glucosa intravenosa o salina intravenosa complementada con glucosa.
Una vez que el paciente se encuentra más estable, se debe investigar más detalladamente la causa subyacente de la crisis.
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