Abordaje
La decisión inicial que debe abordar el médico es si el paciente se encuentra o no en shock.
Los pacientes con hipotensión pueden presentarse en varios estados clínicos, que van de enfermedad en estado crítico con shock a asintomático. Una presión arterial (PA) normal no significa necesariamente una perfusión normal, ya que una presión adecuada no equivale a un gasto cardíaco adecuado.[48] Por lo tanto, es importante la monitorización y la exploración física exhaustiva en busca de otros signos de perfusión inadecuada.
Si la presión arterial no es registrable y la evaluación encuentra al paciente sin respuesta y sin pulso palpable, el clínico debe proceder a la reanimación, si procede, de acuerdo con las guías de práctica clínica sobre reanimación.[30] Resuscitation Council (UK): 2021 resuscitation guidelines Opens in new window
Cuando no hay evidencia de shock, el médico debe evaluar si la hipotensión es un cambio agudo del estado anterior y si hay evidencia clínica de un evento precipitante (p. ej., infarto de miocardio, sangrado gastrointestinal, embolia pulmonar). Si la presentación es crónica o recurrente, debe identificarse una enfermedad crónica que pueda explicar la hipotensión del paciente.
Se debe evaluar el riesgo de caída del paciente mediante un equipo interdisciplinario (enfermería, fisioterapia, ergoterapia). Esto es especialmente importante en el caso de los pacientes que se sabe que presentan una enfermedad crónica que los predispone a la hipotensión, como diabetes mellitus, enfermedad de Addison o parkinsonismo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resumen de la evaluación en un adulto hipotensoCreado por The BMJ Group [Citation ends].
Medición de la presión arterial
La hipotensión se define como cualquier presión arterial que esté por debajo de la normal esperada para un individuo en un entorno determinado. No existe un límite numérico aceptado universalmente que determine la hipotensión. Es esencial usar un tamaño de manguito adecuado para las mediciones de la presión arterial. Si se utiliza un manguito demasiado pequeño, se puede sobreestimar la presión arterial y ocultar durante más tiempo el período de hipotensión, mientras que si se utiliza un manguito demasiado grande, se pueden obtener lecturas de presión arterial más bajas a las reales y realizar una prueba diagnóstica no justificada.[3] El paciente debe estar sentado cómodamente durante cinco minutos antes de la medición de la presión arterial. El manguito para medir la presión arterial debe estar a la altura del corazón, con el borde inferior del manguito unos centímetros por encima de la fosa antecubital. El brazo y la espalda del paciente deben estar apoyados y las piernas desplegadas.[5]
Es útil conocer mediciones previas de la presión arterial para realizar comparaciones.
Si el paciente no es hipotenso al momento de realizar la evaluación, se debe medir la presión arterial supina y de pie para determinar si existe presencia de hipotensión ortostática. El paciente debe descansar en posición de decúbito supino durante 5 minutos antes de la medición de la presión arterial.[4] Un descenso de la presión arterial sistólica de 20 mmHg, o un descenso de la presión arterial diastólica de 10 mmHg que se produzca en los 3 minutos siguientes a la ortostasis, es significativo.[5][6]
La mayoría de los esfigmomanómetros automáticos sobrestiman la presión arterial en los pacientes con fibrilación auricular, porque registran la presión sistólica más alta en lugar de un promedio de varios ciclos cardíacos. Se debe palpar el pulso del paciente para excluir la arritmia antes de usar un esfigmomanómetro automático.[5]
Determinación de la presencia de shock
Los pacientes están gravemente enfermos y necesitan una intervención urgente para salvar su vida.
La anamnesis debe ser una evaluación breve, concurrente con la evaluación de las vías respiratorias, la respiración y la circulación (ABC), la reanimación y los cuidados de soporte. Un primer paso razonable es establecer si el paciente se encuentra en estado de alerta y bien orientado realizando algunas preguntas generales para evaluar su estado cognitivo. Si el paciente no responde y está hipotenso, se debe asumir que existe presencia de shock, hasta que se pruebe lo contrario.
Los indicadores de las causas específicas incluyen:
embarazo precoz (puede ser una rotura de un embarazo ectópico)
enfermedad cardíaca (puede ser un shock cardiogénico debido a diversas causas)
enfermedad hepática crónica (hemorragia gastrointestinal)
exposición a un alérgeno conocido (anafilaxia)
factores de riesgo de trombosis (PE)
infección reciente o inmunodeficiencia conocida (sepsis)
traumatismos (hemorragias por fractura de huesos largos u otras lesiones)
presencia de aneurisma aórtico
trastorno endocrino (crisis de Addison, hipotiroidismo grave).
Es esencial el registro preciso de las constantes vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial, diuresis, temperatura) y la determinación del nivel de conciencia.
La taquicardia, la alteración cognitiva o disminución del nivel de conciencia, la diaforesis y la oliguria son todos indicadores de la presencia de shock. Los indicadores de perfusión regional (p. ej., diuresis, cambio en el estado mental y la frecuencia respiratoria) son importantes porque la evaluación hemodinámica temprana según las constantes vitales y la presión venosa central (PVC) pueden fallar en la detección de hipoxia global persistente.[49]
La inspección general debe incluir la evaluación de si el paciente parece estar húmedo o si las periferias se encuentran calientes. De ser posible, se debe realizar una revisión por sistemas breve a fin de identificar cualquier desencadenante presente. Los signos específicos que indican el factor desencadenante incluyen los siguientes:
Membranas mucosas secas, falta de humedad en las axilas, disminución de la turgencia cutánea, diarrea, vómitos, actividad física rigurosa, exposición a calor prolongado o excesivo (deshidratación).
Hemorragia aguda, visible externamente (algunos tipos de traumatismo).
Sospecha de hemorragia: sangrado gastrointestinal (abdomen doloroso a la palpación, palidez, melena o sangrado reciente en exploración física rectal), rotura de aneurisma aórtico abdominal (abdomen doloroso a la palpación, presencia de una masa abdominal pulsátil, pérdida del conocimiento gradual y pulsos periféricos débiles), sangrado retroperitoneal (abdomen doloroso a la palpación, posibles hematomas en la fosa lumbar), rotura de embarazo ectópico (abdomen doloroso a la palpación y rigidez, disminución de borborigmos, dolor al movimiento cervical y sangrado vaginal en presencia de una prueba de embarazo positiva).
En un shock cardiógeno, puede presentarse una apariencia diaforética, palidez, taquicardia, bradicardia o ritmo del pulso anormal reciente, venas yugulares distendidas, disnea, crepitantes en la base de los pulmones y un nuevo soplo cardíaco (p. ej., debido a síndrome coronario agudo o insuficiencia cardíaca aguda). El pulso puede ser anormal en pacientes con disritmias cardíacas.
Las venas yugulares distendidas, la disminución de ruidos cardíacos e hipotensión (tríada de Beck), junto con un aumento de la frecuencia respiratoria, taquicardia y pulso paradójico indican taponamiento cardíaco.
Los signos clásicos de un neumotórax a tensión son la cianosis, la diaforesis profusa, la ausencia unilateral de ruidos respiratorios, la hipersonoridad a la percusión sobre un pulmón y el desplazamiento de la línea media de la tráquea.
Pueden estar presentes taquipnea, roce pleural en la auscultación pulmonar, saturaciones de oxígeno bajas y posible sensibilidad en la pantorrilla en el caso de un derrame pericárdico agudo grande.
Con la sepsis, aparece temperatura elevada o baja y alteración del estado mental, con o sin signos focales de infección. No obstante, se debe considerar la sepsis si un paciente presenta signos o síntomas que sugieran una posible infección, independientemente de la temperatura.[37] Inicialmente, la sepsis se puede presentar con síntomas inespecíficos, no localizados, como sensación de malestar con temperatura normal.
El broncoespasmo, la erupción, el angioedema de la lengua, los labios o los párpados, la rubefacción, la rinitis, el estridor inspiratorio y el síncope son signos de anafilaxia.
Un colapso repentino debido a una crisis addisoniana puede ser difícil de diagnosticar, a menos que se sospeche en función de los antecedentes y las características típicas del paciente (p. ej., hiperpigmentación). Se debe considerar la supresión suprarrenal en pacientes que toman glucocorticoides de manera crónica que no hayan recibido dosis de estrés de esteroides durante enfermedades intercurrentes o a quienes se les haya retirado repentinamente esteroides de uso crónico.
El hipotiroidismo grave puede evolucionar a signos de shock cardiógeno y coma. Puede haber hipotermia, bradicardia y signos de hipotiroidismo crónico, incluido cabello áspero, edema facial, edema palpebral y engrosamiento de la lengua.
Determinación del tipo de shock
A menos que sea inmediatamente claro, puede ser necesario determinar las contribuciones relativas de hipovolemia, reducción de la función de la bomba cardíaca y alteración de la vasoconstricción periférica para seleccionar las intervenciones de tratamiento más adecuadas.
En primer lugar, evalúe si el paciente responde a los líquidos. Una buena respuesta indica una disminución en la precarga.
La capacidad de respuesta de los líquidos puede evaluarse mediante:
Levantamiento pasivo de la pierna:
Las piernas del paciente se elevan a 45 grados. La transferencia de sangre de las piernas y el abdomen aumenta el retorno venoso. Un aumento del gasto cardíaco del 10% o más se considera una prueba positiva. Una prueba positiva de elevación pasiva de la pierna tiene una sensibilidad del 85% y una especificidad del 91% para la respuesta al desafío de los fluidos.[50]
Bolo de fluidoterapia intravenosa:
Ayuda a determinar si el paciente presenta una disminución de la precarga. Generalmente, un aumento en el volumen de la apoplejía del 10% al 12%, con un bolo de líquidos de 300 mL a 500 mL de cristaloides, se toma como una respuesta positiva.[51]
Ecografía:
La declaración de consenso de la SHoC (Sonography in Hypotension and Cardiac arrest) esboza un protocolo recomendado de la ecografía en el punto de atención para ayudar a identificar una causa de hipotensión. Esto incluye: vistas cardíacas para evaluar el líquido pericárdico, el tamaño, la forma y la contractilidad del ventrículo, la apertura de la válvula y los signos de esfuerzo del corazón derecho; vistas pulmonares para buscar edema pulmonar, consolidación, neumotórax y líquido pleural; y vistas de la vena cava inferior (VCI) para evaluar el diámetro y la variación de tamaño con la respiración. Una vena cava inferior (VCI) de gran diámetro con poca variabilidad indica altas presiones de llenado del corazón derecho, mientras que una CVI de pequeño diámetro con más variación respiratoria indica hipovolemia que podría responder a la rehidratación.[52] Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado más reciente no identificó un beneficio de supervivencia para la ecografía en el punto de atención para la hipotensión indiferenciada en el servicio de urgencias.[53] El diagnóstico más frecuente, en más de la mitad de los pacientes, fue el de sepsis oculta.
Ecocardiografía:
Proporciona información sobre la presión arterial pulmonar. Más fácil de conseguir y menos invasivo que el cateterismo arterial pulmonar.
Cateterismo de la arteria pulmonar:
la inserción permite la medición de la presión de oclusión de la arteria pulmonar y es la prueba de elección para la evaluación y la monitorización. Un intervalo de 12 a 18 mmHg se asocia con un llenado adecuado. Se ve afectado de forma variable por la presencia de varias afecciones (p. ej., ventilación mecánica, uso de ventilación con presión positiva al final de la espiración, aumento de la presión abdominal, disminución de la función ventricular izquierda o distensibilidad del pericardio). Un catéter en la arteria pulmonar es especialmente útil en un shock cardiógeno, ya que brinda una ruta para una medición directa del gasto cardíaco. Una presión de oclusión elevada de la arteria pulmonar, con niveles >18 mmHg a 20 mmHg, sugiere la presencia de shock cardiogénico, y una disminución de los niveles de la presión de oclusión de la arteria pulmonar <10 mmHg suele asociarse con estados bajos de precarga.
Si el paciente responde a los fluidos, evalúe si el tono arterial (poscarga) está aumentado o disminuido y si la función de la bomba (contractilidad cardíaca) está aumentada o disminuida.
Las mediciones de la evaluación incluyen:
El gasto cardíaco (CO) se puede calcular de varias formas (p. ej., mediante dilución y termodilución con un catéter en la arteria pulmonar, un ultrasonido Doppler y mediciones de la presión del pulso).
La presión del pulso es la diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica. La presión del pulso es estrecha cuando es <25% de la presión sistólica. El estrechamiento de la presión del pulso puede indicar una disminución del gasto cardíaco debido a una disminución del volumen circulante, una insuficiencia cardíaca aguda o un taponamiento cardíaco. En los pacientes con una lesión traumática penetrante, el estrechamiento de la presión del pulso se asocia con la presencia de un shock hemorrágico, la necesidad de una transfusión masiva y la necesidad de una intervención quirúrgica urgente.[54]
El índice cardíaco es útil para cuantificar las contribuciones relativas al shock de la vasoconstricción periférica deteriorada y la disminución de la función de la bomba cardíaca. El índice cardíaco es la relación entre el CO y la superficie corporal en metros cuadrados, con valores normales que oscilan entre 2.5 y 4.0 L/min/m². En un shock cardiogénico, el índice cardíaco suele ser <1.8 L/min/m2 sin inotrópicos y <2.0 a 2.2 L/min/m2 con inotrópicos.[55]
La resistencia vascular sistémica (RVS) se puede calcular como una medición de la poscarga de la siguiente forma: RVS = presión arterial media - PVC/CO × 80. La relación con la superficie corporal se denomina índice RVS y va de 1800 a 2800.
Existen varios indicadores del nivel de perfusión del tejido, incluidos los niveles de lactato sérico. Los niveles ≥4 mmol/L se asocian con una mayor mortalidad en shock. Los niveles de exceso de base pueden ser engañosos y no se suelen utilizar.
Hipotensión aguda sin shock
La anamnesis debe incluir:
Se debe realizar una investigación general sobre la presencia de fiebre o escalofríos moderados (sepsis).
La anamnesis cardiovascular debe concentrarse en la presencia o ausencia de dolor en el pecho (infarto de miocardio, PE), palpitaciones (disritmia) y disnea (insuficiencia cardíaca aguda, PE).
La anamnesis respiratoria se debe concentrar en la presencia de disnea (EP, insuficiencia cardíaca aguda), hemoptisis (EP, neumonía/sepsis o insuficiencia cardíaca aguda) y dolor pleurítico (EP, neumonía/sepsis).
La historia abdominal/gastrointestinal debe centrarse en la presencia de dolor abdominal (enfermedad de úlcera péptica que causa sangrado gastrointestinal, ruptura de aneurisma aórtico abdominal o enfermedad diverticular que causa sangrado gastrointestinal inferior), hematemesis (sangrado gastrointestinal superior), hematoquecia y síntomas de vómitos y diarrea (gastroenteritis).
La historia genitourinaria debe incluir una búsqueda de síntomas de urosepsis y hematuria.
Cabe destacar que muchos de los precipitantes comunes de la hipotensión aguda se presentan de forma atípica en los adultos de edad más avanzada.[1] Ejemplos de estas enfermedades son el infarto de miocardio, la úlcera péptica, la embolia pulmonar (EP) y el neumotórax.[2][29][56][57]
La presencia de un accidente cerebrovascular previo que predisponga a la hipotensión suele ser evidente en los antecedentes recientes del paciente, ya que la hipotensión posterior a un accidente cerebrovascular suele darse en los primeros días luego de la apoplejía aguda.
Historia clínica previa
Se debe tomar nota de la historia clínica previa del paciente para determinar si tiene alguna afección que pueda predisponerlo a la hipotensión aguda (p. ej., la conocida enfermedad de úlcera péptica, la cardiopatía isquémica, la enfermedad hepática crónica, la diabetes mellitus, la trombosis venosa profunda previa o la embolia pulmonar).
Si el paciente depende de diálisis, se debe considerar la presencia de hipotensión inducida por diálisis. Un metanálisis encontró que la incidencia de la hipotensión inducida por la diálisis es del 12%. La diabetes, el gran aumento de peso interdialítico, el sexo femenino y el bajo peso corporal son factores de riesgo para la hipotensión inducida por la diálisis.[58]
Historia farmacoterapéutica
La hipotensión relacionada con medicamentos es la causa más frecuente de hipotensión aguda sin antecedentes previos de eventos hipotensos, en especial, en pacientes de mayor edad.[59] Los medicamentos cardiovasculares, los antidepresivos más antiguos y los psicotrópicos son los más comúnmente implicados.[60] El medicamento puede ser uno de varios factores que interactúan en pacientes de mayor edad (p. ej., medicamentos antihipertensivos o vasodilatadores, deshidratación y enfermedades asociadas con el deterioro de la vasoconstricción). La administración de paracetamol por vía intravenosa puede provocar un descenso de la presión arterial en pacientes hospitalizados en estado crítico.[61] Suele ser necesaria la suspensión temporal del medicamento implicado con una reintroducción gradual. A largo plazo, se debe considerar de forma individual la suspensión del medicamento para cada paciente y se deben considerar los beneficios de los agentes específicos. También es importante tomar una anamnesis farmacoterapéutica, ya que algunos medicamentos aumentan el riesgo de ciertos diagnósticos diferenciales (p. ej., se debe preguntar a las mujeres más jóvenes si están tomando anticonceptivos orales para EP).
Se debe tener en cuenta la presencia de cualquier alergia registrada anteriormente o episodios de anafilaxia.
Antecedentes sociales
Los antecedentes sociales del paciente deben incluir detalles de tabaquismo (enfermedad ulcerosa péptica, EP, infarto de miocardio) consumo de alcohol (enfermedad ulcerosa péptica, hepatopatía crónica) o cualquier consumo de drogas ilícitas (p. ej., el uso de cocaína predispone a disritmias y síndromes coronarios agudos).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG que demuestra el episodio de taquicardia auricular paroxística en una persona de 35 años con antecedentes recientes de consumo de cocaínaDe la colección de Sarah Stahmer, MD, Duke University Medical Center, Durham, NC; usado con permiso [Citation ends].
Exploración física
Una inspección general debe incluir una evaluación de si el paciente parece sentirse cómodo en reposo o si parece padecer alguna dificultad (p. ej., neumotórax a tensión). Un incremento de la frecuencia respiratoria puede indicar la presencia de un problema respiratorio o cardíaco agudo (p. ej., insuficiencia cardíaca aguda) pero también se puede presentar si el paciente se encuentra en estado acidótico (p. ej., sepsis).
En la exploración de la cabeza y el cuello debe observarse la presencia de ictericia (enfermedad hepática crónica/sangrado gastrointestinal/sepsis), cianosis (insuficiencia cardíaca aguda), posición de la tráquea (desplazada por el neumotórax a tensión), venas yugulares distendidas (insuficiencia cardíaca aguda, taponamiento).
Se deben realizar consideraciones sobre el estado de volumen/hidratación del paciente mediante un examen de la turgencia cutánea y las membranas mucosas. La presencia de cualquier signo de hepatopatía crónica puede ser un indicador de la presencia de sangrado digestivo o sepsis. Se debe excluir la evidencia de celulitis (sepsis) en la exploración física de las extremidades superiores e inferiores. El aumento de la pigmentación es un signo que se suele observar en pacientes con enfermedad de Addison e insuficiencia renal crónica.
La exploración física cardiovascular debe incluir la evaluación del volumen de los ruidos cardíacos (apagados/reducidos en taponamiento cardíaco, normalmente fuertes si hay presencia de taquicardia debido a sepsis), la presencia de cualquier soplo nuevo (insuficiencia cardíaca aguda debido a una disfunción de las válvulas cardíacas, como puede ocurrir luego de un infarto de miocardio en el caso de endocarditis) y la presencia de ruidos cardíacos adicionales (insuficiencia cardíaca). Los pacientes con insuficiencia cardíaca derecha pueden presentar deshidratación compartimental, es decir, se presentan con edema de tobillo, pero al mismo tiempo tienen disminución intravascular.
La exploración física respiratoria puede revelar crepitantes en la base de los pulmones (insuficiencia cardíaca aguda), ausencia o reducción de la entrada de aire con matidez de hiperresonancia a la percusión (neumotórax) o signos de consolidación (neumonía/sepsis). Los crepitantes bibasales pueden ser una manifestación de enfermedad pulmonar crónica. En algunos casos, un roce pleural puede indicar la presencia de una EP, aunque una exploración física respiratoria normal no excluye su presencia.
Una exploración abdominal debe incluir la evaluación de abdomen superior doloroso a la palpación (enfermedad ulcerosa péptica/sangrado en el tracto gastrointestinal superior), verificación de la presencia de una masa pulsátil (aneurisma aórtico abdominal), sensibilidad en el cuadrante inferior izquierdo (sangrado gastrointestinal en el tracto inferior) y una evaluación de cualquier signo que pueda indicar la presencia de hepatopatía crónica (cabeza de medusa, telangiectasia, esplenomegalia). Si se siente una masa pulsátil, es importante verificar la reducción de los pulsos femorales, que sugieren sangrado de un aneurisma aórtico abdominal. Si se sospecha de un sangrado gastrointestinal, se debe realizar una exploración rectal.
Pueden estar presentes signos neurológicos focales si la hipotensión ocurre luego de un accidente cerebrovascular. En muchos casos, esto puede ser el resultado de la introducción imprudente de medicamentos antihipertensivos. El paciente se debe mantener en posición supina durante 24 horas y se debe retirar cualquier medicamento que predisponga a la hipotensión.
Pruebas diagnósticas
Las siguientes pruebas diagnósticas deben realizarse en todos los pacientes con hipotensión aguda, incluidos los pacientes con shock, cuando el diagnóstico puede no estar claro:
Hemograma completo (HC) (puede existir o no la presencia de hemoglobina baja con hemorragia, un recuento de leucocitos elevado puede indicar infección o inflamación).
Electrolitos séricos y glucemia.
Transaminasas hepáticas séricas y bilirrubina.
Troponina sérica.
Dímero D (puede ser normal o elevado con EP).
Perfil de coagulación.
Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones (puede estar seguido de telemetría cardíaca y ECG durante 24 horas en pacientes en los que se sospecha disritmia).
Registros de oximetría de pulso.
Las pruebas de función tiroidea (hormona estimulante de la tiroides [TSH] y T4 libre) también pueden considerarse en los adultos de edad avanzada.
Las pruebas diagnósticas adicionales se dirigen a identificar la causa de la hipotensión y a monitorizar la respuesta del paciente al tratamiento inicial. Las pruebas diagnósticas pueden incluir:
Las mediciones de gasometría arterial pueden ser útiles en pacientes con sepsis, sospecha de deshidratación y EP.
Mediciones de lactato sérico para monitorizar la respuesta a la reanimación en caso de shock séptico.
En todos los casos en los que se sospecha de sangrado, es prudente enviar una muestra de sangre para agruparla y guardarla.
Las pruebas de embarazo son útiles y pueden ayudar a confirmar una causa relacionada con el embarazo, como un embarazo ectópico.
Los marcadores de inflamación pueden estar elevados en la sepsis o en una causa inflamatoria de taponamiento cardíaco.
Cultivos microbiológicos del lugar donde se sospecha la sepsis, por ejemplo, cultivo de orina a mitad del chorro, punción lumbar, cultivo de esputo y hemocultivo.
Radiografía de tórax: puede demostrar una neumonía como fuente de sepsis. Se realiza en casos de sospecha de embolia pulmonar (EP) (aunque frecuentemente es normal), taponamiento cardíaco, síndrome coronario agudo e insuficiencia cardíaca aguda. La radiografía de tórax también debe realizarse después, pero no antes, de la descompresión torácica de emergencia para el neumotórax a tensión.
Ecocardiograma: puede realizarse en casos de insuficiencia cardíaca aguda, taponamiento cardíaco, sepsis y síndrome coronario agudo.
El angiograma coronario puede realizarse en personas con síndrome coronario agudo.
El péptido natriurético tipo B (BNP) puede ayudar a confirmar la sospecha de insuficiencia cardíaca aguda. En contextos agudos, los niveles de los biomarcadores de péptidos natriuréticos, como el BNP pueden ser más útiles para descartar un diagnóstico de insuficiencia cardíaca que para establecerlo.[28][62] Los niveles más altos de biomarcadores de péptidos natriuréticos se asocian a un mayor riesgo de resultados adversos a largo plazo (incluida la muerte por todas las causas y la muerte cardiovascular) en pacientes con insuficiencia cardíaca.[62] Hay varias otras afecciones, cardíacas y no cardíacas, que también pueden estar asociadas con niveles elevados.[28][62]
La angiografía pulmonar por tomografía computarizada [TC] multidetectora, la gammagrafía de ventilación/perfusión [V/Q], la ecocardiografía transtorácica, la angiografía pulmonar y la ecografía dúplex de las venas femorales y de la pantorrilla) pueden utilizarse para confirmar el diagnóstico de EP.
La angiografía por TC puede confirmar el diagnóstico de aneurisma de aorta abdominal con fuga, si el estado del paciente no es crítico. También se puede realizar una TC del abdomen en pacientes que se encuentran estables y en los que se sospecha sangrado retroperitoneal.
La endoscopia gastrointestinal en el tracto superior en pacientes con sospecha de sangrado en el tracto gastrointestinal superior, y la colonoscopia para personas con sospecha de sangrado en el tracto gastrointestinal inferior, pueden proporcionar el diagnóstico definitivo.
Tras la estabilización de un paciente con crisis addisoniana, el diagnóstico puede ser investigado más a fondo con un suero cortisol matutino y una prueba de estimulación de la hormona adrenocorticotrófica (EHAC) en altas dosis (250 microgramos).[63]
Se diagnostica hipotiroidismo primario si hay un nivel elevado de TSH sérica y T4 bajo.
Diversas pruebas pueden ayudar a confirmar la anafilaxia e identificar el alérgeno al que el paciente se ha sensibilizado. En los adultos, debe tomarse una muestra de sangre para evaluar los niveles de triptasa de los mastocitos tan pronto como sea posible después de haber iniciado el tratamiento de emergencia, con una segunda muestra idealmente dentro de 1 a 2 horas (pero no más tarde de 4 horas) desde el inicio de los síntomas. Se debe tomar una tercera muestra durante una cita de seguimiento.[64] La histamina sérica es un marcador menos específico de la anafilaxia. La prueba de radioalergia, las pruebas cutáneas específicas (Ig E) y la prueba de provocación tras el episodio pueden ser útiles para identificar el alérgeno.[46][64]
Cómo descomprimir un neumotórax a tensión. Demuestra la inserción de una cánula intravenosa de gran calibre en el cuarto espacio intercostal en un adulto.
La inserción guiada por ultrasonido de un catéter venoso central (CVC) no tunelizado en la vena yugular interna derecha utilizando la técnica de inserción de Seldinger.
Cómo insertar una cánula venosa periférica en el dorso de la mano.
Cómo tomar una muestra de sangre venosa de la fosa antecubital utilizando una aguja de vacío.
Cómo registrar un ECG. Demuestra la colocación de electrodos torácicos y de extremidades.
Hipotensión crónica o recurrente
Deben buscarse síntomas específicos de enfermedades crónicas que se sabe que predisponen a la hipotensión crónica o recurrente. Estas enfermedades incluyen:
Diabetes mellitus
Enfermedad de Addison
Parkinsonismo (incluida la enfermedad de Parkinson y síndromes Parkinson Plus, como atrofia multisistémica).
Hepatopatía crónica
Los síntomas de estas afecciones deben alertar al realizar pruebas diagnósticas de laboratorio específicas.
La prevalencia de varias enfermedades crónicas que se presentan como hipotensión difieren según la edad.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Enfermedad crónica que se presenta con hipotensión basada en la edad del pacienteCreado por The BMJ Group [Citation ends].
Adultos jóvenes
La exclusión de embarazo a través de preguntas sobre los antecedentes y pruebas de embarazo es adecuada para todas las mujeres en edad fértil.
Se debe sospechar un síncope reflejo neuromediado en adultos más jóvenes con una historia clínica previa de síntomas de síncope durante la niñez y antecedentes familiares positivos de síncope vasovagal, aunque no presenten otros síntomas actuales.[77] El evento desencadenante varía de un síndrome a otro (p. ej., en el síncope vasovagal, estar de pie durante un período prolongado es un desencadenante frecuente, mientras que otros síndromes situacionales pueden desencadenarse por micción, un estado postprandial, tos, estornudos, dolor visceral, luego de actividad física, uso de instrumentos de viento-metal y levantar pesas).[16]
La insuficiencia autonómica primaria o la amiloidosis primaria también pueden considerarse si los síntomas de hipotensión se producen a diario.[78][79][80]
Adultos de todos los grupos etarios
Puede presentarse amiloidosis secundaria en pacientes más jóvenes o de edad más avanzada.
Puede presentarse diabetes mellitus (que lleva a neuropatía diabética con hipotensión ortostática), enfermedad de Addison y hepatopatía crónica en pacientes más jóvenes o de edad más avanzada.
Antecedentes de fatiga crónica, picazón, dolores en las articulaciones o en los músculos pueden indicar hepatopatía crónica. Los pacientes con neuropatía diabética pueden presentar evidencia de lesiones indoloras, normalmente en los pies, e hipotensión ortostática en las pruebas. Se debe sospechar de deficiencia de tiamina en los pacientes con antecedentes conocidos de desnutrición (en especial, en el contexto de abuso de alcohol), cirugía intestinal, nutrición parenteral prolongada, hiperemesis gravídica u otra causa de vómitos crónicos.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Úlcera plantar en un paciente con diabetes de tipo 1De la colección de Rodica Pop-Busui, Universidad de Michigan, MI; usada con permiso [Citation ends].
Adultos mayores
Los pacientes de mayor edad poseen mayor probabilidad de presentar arritmias crónicas persistentes o paroxísticas y parkinsonismo. La prevalencia de la hipotensión en la enfermedad de Parkinson idiopática aumenta con la duración de la enfermedad, mientras que es una característica temprana de la enfermedad en pacientes con Parkinson más síndromes (p. ej., atrofia multisistémica). Un estudio prospectivo informó de una prevalencia acumulada de hipotensión ortostática en pacientes con enfermedad de Parkinson de más del 65% después de 7 años. Casi el 30% de los pacientes presentaron hipotensión ortostática clínicamente significativa.[81]
Los adultos de mayor edad también poseen mayor probabilidad de desarrollar hipotensión secundaria a la deficiencia de vitamina B12 que los adultos más jóvenes, ya que la prevalencia de este diagnóstico aumenta según la edad.[82]
Varias formas de síncope reflejo mediado por los nervios (p. ej., el síncope de micción) se producen más generalmente en pacientes de edad avanzada, y se debe sospechar de ellas por sus antecedentes.[83]
El síndrome sinusal carotídeo solo se da en pacientes de más de 50 años y es poco frecuente en pacientes de menos de 70 años.[84] No siempre se encuentran presentes antecedentes clásicos de síncope (secundario a hipotensión) que se dan luego de girar o estirar el cuello.
Examen:
Los pacientes sin una causa cardiógena aguda de hipotensión se deben colocar en posición supina en la cama mientras se lleva a cabo la evaluación. En el caso de los pacientes en los que se sospecha síncope vasovagal o síncope situacional, suele ser útil elevarles las piernas durante un período breve mientras se normaliza la presión arterial. El personal de enfermería debe estar alerta a los posibles riesgos de caídas.
Se debe incluir una revisión de los signos de addisonismo (p. ej., hiperpigmentación) o hipopituitarismo (piel seca, pérdida de vello púbico o axilar).
Deben buscarse signos de enfermedad hepática crónica (p. ej., ictericia, hepatomegalia, edema periférico. ascitis, arañas vasculares, cabeza de medusa).
La diabetes mellitus, la deficiencia de vitamina B12 y la deficiencia de tiamina son todas causas posibles de hipotensión si el paciente presenta evidencia de neuropatía periférica en una exploración física.
Los pacientes con síncope reflejo neuromediado y los que presentan fallo autonómico primario tendrán normalmente una exploración física sin hallazgos relevantes. Estos últimos pueden ser difíciles de distinguir de la amiloidosis primaria solo mediante la exploración física, aunque puede presentarse macroglosia, púrpura o edema de las extremidades inferiores en amiloidosis.
Palpar un útero grávido en mujeres en edad fértil sin otra causa aparente de hipotensión.
Pruebas diagnósticas:
Incluyen:
Hemograma completo (HC) (la presencia de macrocitosis puede sugerir una deficiencia de vitamina B12, hepatopatía crónica, deficiencia de tiamina o hipotiroidismo).
Glucemia (si se sospecha de diabetes sin diagnosticar, se suele confirmar mediante una glucemia en ayunas o hemoglobina sérica A1C elevada).
Electrolitos séricos (una hiponatremia puede indicar enfermedad de Addison, hipotiroidismo o hepatopatía crónica si hay presencia de hiperaldosteronismo secundario).
Transaminasa sérica y bilirrubina.
Perfil de coagulación.
Un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones.
Además, para adultos de mayor edad, se debe considerar lo siguiente:
Pruebas de función tiroidea (TSH y T4 libre).
Concentración sérica de vitamina B12 (la deficiencia de vitamina B12 se confirma mediante la presencia de una concentración de vitamina B12 en el rango de deficiencia).
Las pruebas diagnósticas adicionales son las siguientes:
Una coriogonadotropina beta humana urinaria: para confirmar embarazo.
La deficiencia de tiamina se puede confirmar mediante concentración sérica de pirofosfato de tiamina.
La enfermedad hepática crónica suele estar respaldada por la presencia de transaminasas séricas trastornadas, por marcadores sintéticos de función alterada (p. ej., proporción normalizada internacional elevada, bilirrubina elevada), por imágenes adecuadas y por biopsia hepática (en una fecha posterior).
La enfermedad de Addison se puede confirmar mediante la presencia de un nivel bajo de cortisol sérico y una respuesta inadecuada a la administración de tetracosáctida.
El hipopituitarismo puede confirmarse mediante la demostración de evidencias de hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal combinadas con un bajo nivel de hormona estimulante de los folículos y de hormona luteinizante, con una reducción del estradiol sérico en las mujeres o una reducción de la testosterona sérica en los hombres. Los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y hormona adrenocorticotrópica (ACTH) también son demasiado bajos en relación con los niveles de la hormona tiroidea y el cortisol.
La presencia de amiloidosis se puede confirmar mediante una biopsia de tejido y tinción con rojo Congo (birrefringencia positiva/verde).
La prueba de la mesa inclinada posee un nivel variable de sensibilidad en la presencia de un síncope reflejo neuromediado, que se diagnostica mejor de forma clínica. Puede ayudar a confirmar el diagnóstico de síncope vasovagal (reproducción de síntomas con inclinación prologada [40 minutos]).[16][85][86] También se puede utilizar con masaje del seno carotídeo para ayudar a diagnosticar a personas de edad avanzada en las que se sospecha síndrome sinusal carotídeo. Los pacientes tienen una disminución sintomática en la presión arterial ± síncope precipitado por el masaje del seno carotídeo. Los pacientes con el subtipo de vasodepresor puro no presentan una pausa cardíaca asociada, a diferencia de los pacientes con el subtipo cardioinhibitorio que presentan un pausa cardíaca/asistolia asociada que supera los 3 segundos.[16]
La presencia de una falla autonómica primaria puede ser confirmada por una serie de pruebas especializadas, incluyendo: 1) noradrenalina plasmática (norepinefrina) - no se libera noradrenalina (norepinefrina) al estar de pie; 2) respiración profunda - variabilidad de pulsación a pulsación disminuida en ECG durante la inspiración y expiración; 3) maniobra de Valsalva - fallo del rebote de presión arterial luego de la liberación de la sobrecarga; 4) prueba electrofisiológica - reducción de la velocidad de la conducción nerviosa sensorial; desnervación muscular; 5) prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART) - ausencia de la producción de sudor; 6) variabilidad de la frecuencia cardíaca - disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca.
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