Consideraciones de urgencia
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Shock hemorrágico
La cavidad abdominal es un espacio grande con potencial para hemorragias puesto que ofrece pocas oportunidades de que ocurra un efecto de taponamiento debido a que es propenso a distenderse. Las lesiones hepáticas, esplénicas y vasculares abdominales rápidamente pueden derivar en inestabilidad hemodinámica y shock. Del mismo modo, las lesiones renales pueden incluir una hemorragia rápida con volumen significativo en el espacio retroperitoneal. Por lo tanto, es crucial realizar una evaluación inicial y un manejo de manera oportuna.
El shock hemorrágico es una afección de perfusión reducida con un suministro de oxígeno inadecuado debido a un sangrado agudo. Se puede presentar con hipotensión, taquicardia, oliguria, taquipnea, disminución o ausencia de pulso, sensorio alterado y piel pálida, fría y húmeda. Se recomienda realizar una consulta de urgencia con un cirujano y un anestesiólogo. Los pacientes en shock hemorrágico requieren rehidratación agresiva, transfusiones de sangre y control de la hemorragia. Los pacientes que están hemodinámicamente inestables o que presentan un dolor difuso a la palpación en el abdomen después de un traumatismo abdominal penetrante deberán ser llevados de urgencia para realizar una laparotomía.[7][14]
Las guías de práctica clínica europeas recomiendan que los pacientes se sometan a un procedimiento de control inmediato del sangrado si tienen una fuente obvia de hemorragia, o si presentan un shock hemorrágico in extremis y se sospecha que tienen una fuente de sangrado.[15] Los pacientes con heridas de bala, heridas por arma blanca importantes o heridas de metralla generalmente entran en esta categoría. Se deberá extraer sangre para realizar pruebas cruzadas y se deberán tener preparadas varias unidades de eritrocitos empaquetados en previsión de una transfusión.
Pacientes con shock hemorrágico profundo
Sugerido por hipotensión extrema y un estado mental gravemente reducido (es decir, coma). Estos pacientes requieren una transfusión de sangre inmediata sin cruzar. En situaciones de hemorragia masiva, pueden ser útiles los dispositivos de suministro de presión y los calentadores de sangre. En el caso de transfusiones de gran volumen, se puede ver afectada la coagulación y esta se debe controlar y tratar con plasma fresco congelado y plaquetas según sea necesario. Estos pacientes requieren al menos dos vías intravenosas periféricas de gran calibre en funcionamiento para la administración de líquidos y una sonda de Foley que permita el monitoreo preciso de la diuresis. Si resulta difícil colocar las vías periféricas, se recomienda colocar una vía corta central femoral o subclavia de gran calibre. Se deberán evitar las vías centrales largas de doble o triple lumen ya que los líquidos no se pueden infundir rápidamente a través de estos catéteres.
Las guías de práctica clínica de EE. UU. recomiendan protocolos que apuntan a proporciones de hemoderivados (plasma fresco congelado, plaquetas: concentrados de hematíes) de 1:1:1 o 1:1:1,5 para reducir la mortalidad.[16][17] Las guías de práctica clínica del Reino Unido sugieren una proporción de 1: 1 de eritrocitos a plasma fresco congelado (PFC).[18][19]
Las evidencias de un ensayo aleatorizado de pequeño tamaño muestral indican que los concentrados de factores de coagulación pueden ser más eficaces que el plasma fresco congelado en pacientes con coagulopatía inducida por un traumatismo.[20]
Consulte los protocolos locales para el manejo de hemorragias graves en pacientes con traumatismos hemodinámicamente inestables.[17][18][19]
Tiempo hasta la laparotomía
El retraso en la realización de una laparotomía en un paciente con traumatismo abdominal con sangrado intrabdominal aumenta la morbilidad y la mortalidad.[21] Las guías de práctica clínica europeas recomiendan la prueba de lactato sérico para estimar y monitorizar la extensión del sangrado y la hipoperfusión tisular.[15] El déficit alcalino, calculado a partir de la gasometría arterial, puede utilizarse como alternativa; sin embargo, los niveles de lactato reflejan más específicamente el grado de hipoperfusión tisular.[15]
Antifibrinolíticos
Como el ácido tranexámico, deben considerarse tan pronto como sea posible en todos los pacientes con traumatismo que presenten una hemorragia grave, ya que se ha demostrado que aumenta la supervivencia si se administra dentro de las 3 horas siguientes a la lesión.[22][23] Un metanálisis determinó que entre los pacientes con sangrado de traumatismo o hemorragia posnatal, el tratamiento inmediato con ácido tranexámico aumentó en gran medida las probabilidades de supervivencia, reduciendo el beneficio en la supervivencia en aproximadamente el 10% por cada 15 minutos de retraso en el tratamiento hasta 3 horas, después de lo cual no hubo beneficios.[24]
Shock hemorrágico con fuente de sangrado no identificada
Los pacientes con shock hemorrágico y una fuente de sangrado no identificada (como puede suceder con un traumatismo cerrado) deben someterse de inmediato a una exploración mediante la evaluación ecográfica de traumatismos (FAST, por sus siglas en inglés) adicional.[25][26]
FAST es una herramienta útil para el diagnóstico rápido de la hemorragia intrabdominal.[27][28] La exploración mediante la evaluación ecográfica de traumatismos (FAST) usa un ultrasonido a pie de cama para proporcionar imágenes del cuadrante superior derecho, del cuadrante superior izquierdo y de la pelvis para evaluar si hay hemorragia intrabdominal.[25] La sensibilidad y especificidad de la ecografía en el punto de atención es del 68% y del 95% para adultos y niños con traumatismo abdominal.[29]
Si no hay disponibilidad de un examen FAST o este no es fiable, se puede realizar un lavado peritoneal diagnóstico (LPD) para determinar si hay sangrado intraperitoneal.[30] El LPD consiste en realizar una pequeña incisión en la línea media debajo del ombligo y con una aguja y un pequeño catéter aspirar líquido intraperitoneal para evaluar la presencia de sangre o bilis. Si el aspirado tiene 10 mL de bilis o sangre macroscópica, se indica una laparotomía exploratoria. Ante la ausencia de bilis o sangre macroscópica, se debe infundir 1 litro de líquido en el peritoneo y luego drenarlo. El efluente se deberá enviar al laboratorio para evaluarlo. Los criterios de laboratorio para un LPD positivo son los siguientes:
>1.0 × 10¹² eritrocitos/L (>100,000 eritrocitos/mm³)
>0.50 × 10⁹ leucocitos/L (>500 leucocitos/mm³)
Presencia de bacterias, bilis o partículas de alimentos.
Los pacientes que tengan una cantidad significativa de líquido libre intrabdominal en la exploración mediante la evaluación ecográfica de traumatismos (FAST) (o lavado peritoneal diagnóstico [LPD]) e inestabilidad hemodinámica, se deben someter a cirugía.
Guía de práctica clínica recomendaciones
La Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) realiza las siguientes recomendaciones sobre el manejo del traumatismo abdominal penetrante.[14]
Dirija a los pacientes hemodinámicamente inestables o con sensibilidad abdominal difusa a una laparotomía urgente
Realice una laparotomía exploratoria o una prueba diagnóstica adicional para detectar una lesión intraperitoneal en pacientes hemodinámicamente estables pero con una exploración física poco fiable (p. ej., pacientes con un traumatismo craneoencefálico grave, lesión de la médula espinal, intoxicación grave o necesidad de sedación o anestesia).
La laparotomía rutinaria no está indicada en pacientes hemodinámicamente estables con:
Heridas abdominales por arma blancas sin indicios de peritonitis o abdomen doloroso a la palpación (fuera del sitio de la herida) en centros con experiencia quirúrgica
Heridas de bala en el abdomen si las heridas son tangentes y no hay indicios de peritonitis
Lesión penetrante aislada en el cuadrante superior derecho con signos vitales estables, exploración fiable y sensibilidad abdominal mínima o nula.
Considerar la tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis en pacientes que inicialmente se tratan de forma no quirúrgica
Las laceraciones diafragmáticas y la penetración peritoneal pueden evaluarse con laparoscopia diagnóstica
Las exploraciones físicas seriadas pueden detectar de forma fiable lesiones importantes si los realizan médicos con la adecuada experiencia y por el mismo equipo
La mayoría de los pacientes tratados de forma no quirúrgica pueden recibir el alta tras 24 horas de observación si la exploración abdominal es fiable y tienen una sensibilidad abdominal mínima o nula.
Las guías de práctica clínica europeas recomiendan el uso de la TC de cuerpo entero (WBCT, por sus siglas en inglés) con contraste para detectar e identificar el tipo de lesión y la posible fuente del sangrado.[15] Por lo general, los pacientes con traumatismo penetrante y signos de inestabilidad hemodinámica se someten a cirugía sin TC; sin embargo, puede considerarse realizar una TC de cuerpo entero (WBCT, por sus siglas en inglés) mientras se continúa la reanimación, independientemente del estado hemodinámico.[26][31][32][33][34]
Falta o retraso en el diagnóstico de una lesión de órganos intraabdominales
La tomografía computarizada de cuerpo entero ocasionalmente identifica lesiones significativas inesperadas y su uso insuficiente puede resultar en diagnósticos perdidos o retrasados.[16] Se debe utilizar el juicio clínico y los protocolos locales al decidir si se debe utilizar la TC de cuerpo entero frente a la selectiva para evaluar a los pacientes con traumatismo cerrado.[16]
Lesiones del bazo, hígado y vasculatura abdominal
Una hemorragia intrabdominal significativa y la inestabilidad hemodinámica pueden ser causadas por lesiones esplénicas, hepáticas y vasculares abdominales. Se debe iniciar rápidamente una exploración mediante la evaluación ecográfica de traumatismos (FAST) y una exploraciones por TC abdominal con contraste cuando se sospeche de estas lesiones.
Lesión pancreática
El diagnóstico de las lesiones pancreáticas es difícil debido a la ubicación retroperitoneal del páncreas, lo que causa un retraso en el desarrollo de signos y síntomas. El dolor abdominal difuso que se irradia a la espalda y el abdomen doloroso a la palpación generalmente no aparecen hasta algunas horas después del evento traumático. Una tomografía computarizada (TC) abdominal es fundamental para realizar el diagnóstico, ya que la amilasa sérica y la lipasa sérica pueden ser elevadas solo posteriormente. Se recomienda la colangiopancreatografía por resonancia magnética para excluir definitivamente las lesiones del parénquima pancreático y de los conductos.[9]
Lesión diafragmática
La omisión de lesiones diafragmáticas está asociada con una morbilidad significativa debido a herniación y estrangulación de vísceras abdominales. Existe una alta incidencia de lesiones diafragmáticas en los traumatismos penetrantes toracoabdominales.[13] El paciente se puede quejar de dolor torácico, dolor abdominal o disnea. Puede haber inestabilidad hemodinámica cuando el paciente yace en posición supina. Normalmente, existe una disminución en los ruidos respiratorios en el lado afectado y se escuchan ruidos intestinales donde normalmente estarían los campos pulmonares. La TC toracoabdominal es una buena opción para diagnosticar lesiones del diafragma relacionadas con traumatismos cerrados, pero la laparoscopia es una herramienta más adecuada para detectar lesiones del diafragma relacionadas con traumatismos penetrantes.[13][35][36]
Lesiones del estómago e intestino delgado
Una omisión o un retraso en el diagnóstico de una lesión del intestino delgado se acompaña de una morbilidad y mortalidad significativas. Los pacientes a menudo no presentan signos de peritonitis en el período inicial y se puede pasar por alto la lesión del intestino delgado. Esto puede ocurrir en el contexto de un traumatismo abdominal cerrado cuando no se sospecha de una lesión de intestino delgado, o cuando se diagnostica incorrectamente una herida por arma blanca en el abdomen anterior, como si esta no hubiera penetrado la fascia abdominal posterior. La lesión de estómago a menudo causa un inicio rápido de dolor epigástrico tipo ardor seguido de rigidez y sensibilidad de rebote. Normalmente, en una radiografía de tórax en bipedestación se puede observar aire libre bajo el diafragma con perforación de un órgano hueco, aunque esto no siempre se observa y el diagnóstico también puede requerir una TC del abdomen y un lavado peritoneal diagnóstico (LPD), junto con una evaluación cuidadosa de los hallazgos clínicos y de laboratorio.[37][38]
Lesión mesentérica
Existe una alta tasa de retraso en el diagnóstico de una lesión mesénterica después de un traumatismo cerrado abdominal, ya que los pacientes pueden estar asintomáticos inicialmente y una TC cuenta con una alta tasa de resultados falsos negativos.[39] El retraso en el diagnóstico puede causar isquemia intestinal.[40] Es importante mantener un alto nivel de sospecha clínica, junto con una exploración mediante la evaluación ecográfica de traumatismos (FAST) y una TC del abdomen para asegurarse de que no se pase por alto el diagnóstico.
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