Abordaje
La evaluación del traumatismo abdominal a menudo resulta difícil debido a factores de confusión, como alteración del estado mental, lesiones extraabdominales simultáneas o falta de anamnesis.[1] La omisión o el retraso en el diagnóstico de una lesión abdominal puede conducir a desenlaces desfavorables para el paciente.[17] Es necesario adoptar un abordaje de equipo organizado para el análisis diagnóstico del traumatismo abdominal ya que la reanimación y la evaluación de otros sistemas se realizan de manera simultánea. El abordaje diagnóstico varía de acuerdo con la estabilidad hemodinámica del paciente. Las prioridades en la evaluación del traumatismo abdominal son reconocer la inestabilidad hemodinámica y determinar la necesidad de la laparotomía de urgencia.
Antecedentes clínicos
Es necesario intentar con dedicación reunir rápidamente los antecedentes clínicos y la descripción del evento traumático del paciente, del personal de emergencia médica, de la policía o de los miembros de la familia, ya que esto puede proporcionar información que influye en el análisis diagnóstico.
Una descripción del evento traumático ayuda a entender el mecanismo de la lesión. Si el paciente sufrió un accidente automovilístico, es útil saber la velocidad a la que se trasladaba el automóvil, la cantidad de daño en la escena, el tiempo que se tardó el rescate, el uso de cinturones de seguridad o airbags y si hubo muertos en la escena. Esta información puede ser útil para obtener una comprensión de la cantidad de energía transferida al paciente durante el evento.
La información sobre el estado clínico del paciente y la cantidad de reanimación dada camino al hospital ayudan a calcular el estado hemodinámico actual del paciente. La sospecha de sangrado activo es mayor en pacientes hipotensos que ya han recibido varios litros de líquido que en aquellos que no han recibido reanimación.
Los antecedentes farmacológicos y médicos sirven para establecer el nivel inicial de la salud del paciente.
Es importante considerar la causa de un evento traumático para evitar que no se reconozca y no se trate una afección clínica subyacente. Por ejemplo, una hipoglucemia en un paciente con diabetes o un ataque al corazón en un paciente con enfermedad arterial coronaria pueden haber sido el factor iniciador del evento traumático.
Saber si el paciente con sangrado toma un medicamento anticoagulante puede afectar la cantidad, el tipo y el tiempo durante el cual se transfunden los hemoderivados. Los pacientes que toman medicamentos antihipertensivos o que controlan la frecuencia cardíaca no tienen la misma respuesta fisiológica a la pérdida de sangre que aquellos pacientes que no toman esos medicamentos.
Exploración física
Aunque el examen físico es esencial para evaluar un traumatismo abdominal, muchos estudios han demostrado que no es fiable en cohortes de pacientes con traumatismo y con lesión neurológica (cerebro o médula espinal), en pacientes con lesiones dolorosas que distraen, como fracturas de pelvis o de huesos largos, o en pacientes que presentan alcohol u otros agentes tóxicos en el organismo.[23][30][31]
El examen del abdomen comienza con la inspección para detectar signos externos de la lesión, como heridas abiertas, o formación significativa de hematomas en la pared abdominal. La palpación del abdomen se usa para evaluar la sensibilidad y los signos peritoneales. Muchos pacientes, aunque no todos, con una lesión abdominal se quejan de dolor y puede haber signos peritoneales si hay lesión en los intestinos. Se deberá destacar que la sangre en la cavidad peritoneal no causa peritonitis.
Además del examen básico, en los traumatismos penetrantes es útil evaluar las heridas de entrada y salida para determinar si hay sangrado activo o prolapso de vísceras o epiplones. La exploración de la herida local de una herida por arma blanca en un paciente hemodinámicamente estable sin signos de peritonitis es beneficiosa para evaluar la fascia abdominal. Si la fascia abdominal anterior está intacta y el paciente permanece estable, es seguro que el paciente reciba el alta sin un análisis diagnóstico más profundo.[32]
Evaluación del estado hemodinámico
En la evaluación inicial, menos de la mitad de los pacientes con un hemoperitoneo significativo presenta hallazgos importantes en la exploración física. Los pacientes jóvenes y sanos tienen una potente respuesta compensatoria fisiológica a la hemorragia y, por ende, toleran grandes cantidades de pérdida de sangre mientras permanecen relativamente asintomáticos sin manifestar signos frecuentes, como hipotensión o cambios en el estado mental. Los pacientes que reciben betabloqueantes, o los adultos de edad avanzada que presentan una respuesta compensatoria disminuida a la hemorragia, pueden no estar taquicárdicos durante las primeras fases del shock. Existe un peligro mayor de retraso en el diagnóstico de choque en estas categorías de pacientes debido a una presentación atípica de signos y síntomas.
En todos los pacientes, la clave para el reconocimiento del shock hemorrágico es la integración del mecanismo de lesión, la sintomatología actual y los cambios en las constantes vitales en relación con la cantidad de reposición de líquidos por vía intravenosa que recibió el paciente.
Los pacientes con traumatismo abdominal que presentan signos de shock hemorrágico responden a la rehidratación por vía intravenosa en una de las tres formas.
Las constantes vitales se normalizan con la reposición de líquidos por vía intravenosa. La mayoría de estos pacientes han sufrido una pérdida del volumen intravascular por el sangrado que se detuvo luego de una coagulación y taponamiento eficaces.
Las constantes vitales responden de manera temporal a la reposición de líquidos por vía intravenosa. Estos pacientes tienden a tener un sangrado intraabdominal constante y a menudo requieren cirugía, o posiblemente angioembolización, para controlar la hemorragia.
Las constantes vitales no responden a la reposición de líquidos por vía intravenosa. El estado clínico de estos pacientes se deteriora con una reanimación agresiva continua. Estos pacientes generalmente tienen una lesión arterial intraabdominal importante o una lesión de órgano sólido grave y requieren un control quirúrgico inmediato de la hemorragia para evitar la muerte.
Evaluación del traumatismo abdominal cerrado hemodinámicamente estable
Los pacientes hemodinámicamente estables con traumatismo abdominal cerrado que no se quejan de dolor abdominal, con abdomen no doloroso y una exploración física fiable (es decir, sin lesiones de distracción, sin lesión en la cabeza) no requieren por lo general imagen por tomografía computarizada (TC) del abdomen para un análisis diagnóstico más profundo.[21] Sin embargo, la ausencia de abdomen doloroso a la palpación no descarta por completo la posibilidad de una lesión intraabdominal.[33] Se han estudiado combinaciones de hallazgos clínicos para predecir la presencia de una lesión intraabdominal.[34][35] Cuando hay otros factores presentes que aumentan la posibilidad de una lesión intraabdominal, como una lesión no abdominal significativa (p. ej., fracturas femoral, pélvica, escapular o vertebral) que sugieran un mecanismo potente de lesión, se recomienda hacer una TC abdominal para evaluar la lesión intraabdominal asociada.[30][31]
Los pacientes con abdomen doloroso a la palpación, contusiones en la pared abdominal o una exploración física no fiable debido a una lesión en la cabeza, intoxicación o con una lesión distractora requieren pruebas diagnósticas adicionales por medio de una evaluación ecográfica de traumatismos (FAST) o una tomografía computarizada (TC) abdominal para diagnosticar una posible lesión intrabdominal. Una evaluación ecográfica de traumatismos (FAST) tiene el cociente de probabilidades más alto para determinar la presencia de lesión intrabdominal. Una exploración por tomografía computarizada (TC) del abdomen es altamente sensible para el diagnóstico de una lesión de órgano sólido, una lesión vascular y fracturas pélvicas y es el estudio radiográfico de elección para descartar una lesión intrabdominal. Es menos eficaz para realizar el diagnóstico de lesiones diafragmáticas o del intestino. Otras desventajas de la tomografía computarizada (TC) abdominal son que expone al paciente a la radiación y al contraste intravenoso, es costosa, tarda relativamente bastante tiempo y requiere trasladar el paciente al escáner.[36]
La presencia de líquido libre intraperitoneal en una TC abdominal sin evidencia de lesión de un órgano sólido es motivo de preocupación de una lesión de órgano hueco. En este grupo de pacientes, puede ser útil el lavado peritoneal diagnóstico (LPD).[26]
El LPD consiste en realizar una pequeña incisión en la línea media debajo del ombligo y con una aguja y un pequeño catéter aspirar líquido intraperitoneal para evaluar la presencia de sangre o bilis. Si el aspirado tiene 10 mL de bilis o sangre macroscópica, se indica una laparotomía exploratoria. Ante la ausencia de bilis o sangre macroscópica, se debe infundir 1 litro de líquido en el peritoneo y luego drenarlo. El efluente se deberá enviar al laboratorio para evaluarlo. Los criterios de laboratorio para un LPD positivo son los siguientes:
>1.0 ×10¹² eritrocitos/L (>100,000 eritrocitos/mm³)
>0.50 × 10⁹ leucocitos/L (>500 leucocitos/mm³)
Presencia de bacterias, bilis o partículas de alimentos.
Aunque el LPD en pacientes estables tiene una utilidad limitada, sirve en pacientes con otros factores que aumentan la sospecha de una lesión intraabdominal. Si se realiza una TC abdominal de seguimiento, el líquido adicional en el abdomen proveniente del LPD puede causar confusión en la imagen. En pacientes estables, el LPD es un excelente estudio suplementario cuando no se pueden realizar exploraciones abdominales en serie.[26] Un ejemplo de esto sería en el paciente obnubilado que tiene líquido libre en la TC abdominal sin lesión de órgano sólido identificada. En el paciente despierto, los exámenes físicos en serie y la presencia de signos peritoneales o el empeoramiento del dolor abdominal pueden indicar la necesidad de una cirugía.
Los análisis clínicos son útiles para adquirir un nivel de hematocrito inicial, ya que muchos pacientes con traumatismo abdominal cerrado estarán hemodinámicamente estables, pero tendrán evidencia de algún sangrado de un órgano sólido intrabdominal en la tomografía computarizada (TC) del abdomen. Estos pacientes se deberán seguir como pacientes hospitalizados, con exploraciones abdominales en serie y niveles de hematocrito para observar el sangrado continuo. Si hay una disminución constante del nivel de hematocrito, puede ser necesaria una transfusión de sangre o una intervención para controlar el sangrado. Un perfil metabólico básico puede ayudar a determinar la función renal inicial. Las enzimas pancreáticas ocasionalmente son útiles para el diagnóstico de una lesión pancreática, aunque no son un estudio sensible como parte del análisis diagnóstico inicial del traumatismo. El examen toxicológico puede ser útil en la evaluación de un paciente con alteración del estado mental.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exploración por TC que muestra laceración hepáticaColección del MetroHealth Medical Center [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exploración por TC que muestra líquido intraperitonealColección del MetroHealth Medical Center [Citation ends].
Evaluación del traumatismo abdominal cerrado en pacientes hemodinámicamente inestables
En pacientes hemodinámicamente inestables con traumatismo abdominal cerrado, la evaluación y la labor de reanimación se producen de manera simultánea. El objetivo de la evaluación es determinar el sitio del sangrado y, al mismo tiempo, iniciar el tratamiento adecuado para controlar el sangrado. Los pacientes hemodinámicamente inestables necesitan al menos dos vías intravenosas periféricas de gran calibre para una reanimación agresiva con hemoderivados y líquidos y una sonda urinaria de Foley que permita un monitoreo preciso de la diuresis. Es importante también asegurarse de que el paciente tenga una vía respiratoria garantizada en todo momento, ya que estos pacientes a menudo presentan una disminución del nivel de conciencia y su estado puede deteriorarse rápidamente.[14]
Si resulta difícil colocar las vías intravenosas periféricas, se recomienda colocar una corta vía central femoral o subclavia de gran calibre. Se deberán evitar las vías centrales largas de doble o triple lumen porque los líquidos no se pueden infundir rápidamente a través de este tipo de catéteres. Se deberá extraer sangre para realizar pruebas cruzadas y se deberán preparar varias unidades de concentrados de hematíes en previsión de una transfusión. Los pacientes con shock hemorrágico profundo, sugerido por una hipotensión extrema y una alteración grave del estado mental (es decir, coma), requieren de inmediato una transfusión de sangre sin cruzar.
Las radiografías realizadas en la sala de trauma son útiles para descartar un hemotórax o una fractura pélvica.[37] La exploración mediante la evaluación ecográfica de traumatismos (FAST) sirve para diagnosticar rápidamente una hemorragia intrabdominal.[23][24] La exploración mediante la evaluación ecográfica de traumatismos (FAST) usa un ultrasonido a pie de cama para proporcionar imágenes del cuadrante superior derecho, del cuadrante superior izquierdo y de la pelvis para evaluar si hay hemorragia intrabdominal.[21] En 2006, un estudio en el Reino Unido encontró que el examen FAST tiene una sensibilidad del 78% y una especificidad del 99% en la detección de hemorragia intraabdominal.[38] Una revisión sistemática encontró que la presencia de líquido intraperitoneal o lesión de órgano en el ultrasonido es más preciso que cualquier anamnesis y hallazgo del examen físico en la evaluación diagnóstica para detectar lesiones intraabdominales después de un traumatismo abdominal cerrado.[33] Si no hay disponibilidad de un examen FAST o este no es fiable, se puede realizar un LPD para determinar si hay sangrado intraperitoneal.[26]
Los pacientes que tengan una cantidad significativa de líquido libre intrabdominal de acuerdo con la exploración mediante la evaluación ecográfica de traumatismos (FAST) (o lavado peritoneal diagnóstico [LPD]) e inestabilidad hemodinámica, se deben someter a cirugía.[39]
Evaluación del traumatismo abdominal penetrante
La mayoría de los casos de traumatismo abdominal penetrante están relacionados con heridas de bala y heridas por arma blanca. Luego de evaluar las vías respiratorias, la respiración y el estado circulatorio, es importante exponer por completo al paciente para identificar todas las heridas.
Los pacientes que presentan signos de peritonitis o inestabilidad hemodinámica requieren una laparotomía de urgencia.[40] De esta manera, se los deberá preparar de inmediato para cirugía con vías respiratorias seguras, dos vías intravenosas periféricas de gran calibre en funcionamiento, una sonda de Foley y análisis clínicos prequirúrgicos, incluida hemoclasificación y pruebas cruzadas.
A los pacientes estables se les puede realizar evaluaciones adicionales de manera oportuna. Los pacientes con heridas por arma blanca en la pared abdominal requieren una exploración local de la herida para evaluar la perforación de la fascia de la pared abdominal. La exploración local de la herida se realiza mediante la preparación del campo y la limpieza de la herida y la piel circundante. Luego de inyectar un anestésico local, se realiza una incisión en la piel y el tejido subcutáneo con lo suficientemente extensa para que se pueda visualizar correctamente la fascia de la pared abdominal. Si no se ha violado la fascia anterior, es seguro suponer que los órganos intraabdominales no están han sido lesionados. Los pacientes con heridas que penetran la fascia abdominal requieren evaluación adicional y observación de cerca con exploraciones abdominales en serie, laparoscopia para descartar una lesión en los órganos intraabdominales o una laparotomía inmediata.[32]
En el caso de lesiones por arma blanca en la fosa lumbar o en la espalda, es necesario obtener una exploración por TC del abdomen para descartar lesiones intraabdominales (p. ej., lesiones colónicas, esplénicas o renales). Con frecuencia, las heridas por arma blanca en la fosa lumbar producen laceraciones en los riñones que generalmente se tratan de manera no quirúrgica.
Las heridas de bala en el abdomen generalmente reciben tratamiento quirúrgico independientemente del estado clínico del paciente.[40] Se deberán solicitar con urgencia radiografías simples de tórax y abdomen con marcadores metálicos (p. ej., sujetapapeles) sobre las heridas de entrada y salida (si las hubiera) para determinar la trayectoria del proyectil. Las balas pueden realizar trayectos inesperados por el cuerpo y es importante descartar lesiones en el tórax antes de realizar una exploración quirúrgica del abdomen. Conocer la trayectoria del proyectil también ayuda al cirujano a predecir antes de la operación las lesiones intraabdominales.
En los centros de trauma con una experiencia considerable en traumatismos penetrantes, ha habido interés en observar ciertos pacientes con heridas de bala, principalmente heridas toracoabdominales del lado derecho, en lugar de realizar una laparotomía inmediata.
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Esto conlleva el riesgo de pasar por alto lesiones intraabdominales o retroperitoneales importantes y se deberá considerar con extremo cuidado en centros donde las heridas de bala solo se tratan de manera ocasional. Dado que se ha demostrado que el manejo no quirúrgico de lesiones hepáticas aisladas es exitoso, se puede considerar realizar una TC abdominal con contraste intravenoso en pacientes estables con trayectorias de proyectil que sugieren esa lesión.[41][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vista laparoscópica de lesión diafragmáticaColección del MetroHealth Medical Center [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Reparación laparoscópica del diafragmaColección del MetroHealth Medical Center [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exploración por TC que muestra laceración esplénicaColección del MetroHealth Medical Center [Citation ends].
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