Abordaje

Aunque existen diferencias en cuanto a las tasas de curación en el tratamiento de la enfermedad de Chagas, existe consenso sobre la utilidad del tratamiento, según diversos factores, como la fase clínica y la forma de la enfermedad de Chagas, la edad del paciente y otras afecciones clínicas asociadas.[34][159][160]​ A pesar de la importancia de la enfermedad de Chagas para la salud pública, se han llevado a cabo pocos ensayos clínicos rigurosos. Los objetivos del tratamiento clínico de la infección por Trypanosoma cruzi son eliminar los parásitos en los huéspedes humanos con tratamiento farmacológico específico y manejar el síndrome clínico que resulta de las lesiones irreversibles asociadas a la enfermedad. Las intervenciones quirúrgicas pueden ser necesarias para el manejo de complicaciones de la enfermedad de Chagas, principalmente en la enfermedad en etapa avanzada (p. ej., megaesófago, vólvulo o insuficiencia de la función cardíaca).

La fase de la infección por T. cruzi determinará el tipo de consultas requerido (medicina familiar, medicina interna, enfermedades infecciosas, cardiología y cirugía cardiológica, gastroenterología o cirugía general). En todos los casos, se necesita una aproximación multiprofesional.

Tratamiento antiparasitario: principios generales.

Los fármacos antiparasitarios deben administrarse tan pronto como sea posible después de la infección para lograr la mejor posibilidad de curación.[127] En la actualidad, solo hay dos fármacos antiparasitarios disponibles con eficacia establecida para el tratamiento de la enfermedad de Chagas: el benznidazol y el nifurtimox.[34][131][161][162][163] Se recomiendan los mismos tratamientos en pacientes con VIH.[7]​ El benznidazol se recomienda como tratamiento de primera línea, ya que está más ampliamente disponible, es mejor tolerado y tiene más datos de eficacia disponibles. Nifurtimox puede ser utilizado si el paciente no puede tolerar el benznidazol, o si este no está disponible.[2][127]

Los efectos adversos son frecuentes con ambos fármacos y tienden a ser más frecuentes y graves con el aumento de la edad. El benznidazol se asocia con dermatitis alérgica, neuropatía periférica, pérdida de peso e insomnio. Se puede presentar leucopenia; por lo tanto, se recomienda un conteo sanguíneo completo aproximadamente 21 días después de comenzar el tratamiento. La dermatitis de leve a moderada se puede controlar con el uso de un corticosteroide oral. Nifurtimox se asocia con polineuropatía, náusea/vómito, dolor de cabeza, mareos/vértigo y pérdida de peso.[2] CDC: Chagas disease: antiparasitic treatment Opens in new window Es posible que sea necesario interrumpir el tratamiento temporalmente y reintroducirlo, interrumpirlo de forma permanente o reducir la dosis y posteriormente aumentarla de acuerdo con la tolerancia si el paciente informa de efectos adversos, dependiendo de la gravedad de los efectos.

Los fármacos antiparasitarios no se recomiendan en el embarazo o en pacientes con insuficiencia renal o hepática grave; sin embargo, pueden utilizarse después del nacimiento o si se corrige la insuficiencia hepática o renal. Se requiere un resultado negativo en la prueba de embarazo antes de comenzar el tratamiento en mujeres con potencial de embarazo.[2] La lactancia materna generalmente no está contraindicada en mujeres con enfermedades crónicas; sin embargo, no se recomienda en la fase aguda o en la enfermedad reactivada, o si la madre presenta fisuras perimamilares o sangrado en los pezones.[164]

La disponibilidad de estos fármacos varía de un país a otro y se debe consultar un formulario local. En los Estados Unidos, el benznidazol está aprobado para su uso en niños de 2 a 12 años de edad y se puede obtener comercialmente del fabricante después de completar una orden de acceso rápido. Exeltis: benznidazole tablets Opens in new window Actualmente, el nifurtimox está también disponible comercialmente en los Estados Unidos y ya no es necesario obtenerlo de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de los Estados Unidos.[165] En otros países, los fármacos están disponibles a través de agencias reguladoras de salud locales como la Organización Mundial de la Salud.[166]

Tratamiento antiparasitario: indicaciones para el tratamiento

La eliminación y curación de los parásitos se logra en el 60% al 90% de los pacientes con infección aguda, y más del 90% de los bebés tratados durante el primer año de vida logran la curación.[2] Según algunos estudios recientes, la tasa de curación para el tratamiento etiológico de la enfermedad de Chagas aguda es menor en los casos de transmisión oral con alimentos contaminados en comparación con la transmisión tradicional por vectores.[167] Por lo tanto, el tratamiento antiparasitario está indicado en los siguientes grupos de pacientes una vez confirmado el diagnóstico, siempre que no existan contraindicaciones:[2][127][168]

  • Fase aguda de la infección (independientemente del modo de transmisión)

  • Bebés con infección congénita

  • Mujeres en edad fértil (para prevenir la transmisión vertical)

  • Todos los casos de reactivación en pacientes inmunocomprometidos

  • Contaminaciones accidentales de alto riesgo (p. ej., contacto con parásitos vivos o cultivos a través de grietas en la piel o membranas mucosas en el laboratorio, práctica clínica o necroscopia).

No se recomienda el tratamiento en exposiciones de bajo riesgo (p. ej., contacto con la sangre de un paciente infectado crónicamente); sin embargo, se recomienda la vigilancia serológica. También se recomienda la monitorización en pacientes con exposiciones de alto riesgo que no pueden tomar fármacos antiparasitarios.

El papel de la terapia antiparasitaria en la fase crónica de la enfermedad es menos seguro.[127]

  • Pacientes pediátricos: se recomienda el tratamiento en todos los pacientes pediátricos <18 años de edad.[2][159][169]

  • Adultos: se puede considerar el tratamiento en pacientes mayores de 18 años de edad con enfermedad indeterminada (es decir, serología positiva sin evidencia de daño en el órgano diana), cardiomiopatía leve a moderada (es decir, sin insuficiencia cardíaca congestiva) y enfermedad gastrointestinal.[2][34][170][171][172] Los CDC recomiendan enfáticamente el tratamiento en adultos de edad ≤50 años que no tienen cardiomiopatía de Chagas avanzada, pero debido al mayor riesgo de toxicidad de los fármacos, solo recomiendan el tratamiento en adultos mayores de 50 años después de sopesar los riesgos y beneficios del tratamiento, teniendo en cuenta factores como la edad, el estado clínico, la salud general y la preferencia del paciente. CDC: Chagas disease: antiparasitic treatment Opens in new window

  • Mujeres en edad fértil: por lo general, se debe ofrecer tratamiento (una vez excluido el embarazo) para reducir el riesgo de transmisión vertical.[173]

En un estudio con seguimiento a largo plazo, el benznidazol se asoció con una menor incidencia de avance de la forma indeterminada a la forma cardíaca y también se relacionó con un menor riesgo de eventos cardiovasculares, en comparación con ningún tratamiento.[174] Sin embargo, los datos muestran que es poco probable que el tratamiento modifique los resultados clínicos en pacientes con enfermedad cardíaca establecida.[127][175]​​​ Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento antiparasitario en pacientes con cardiomiopatía dilatada establecida. Tampoco se recomienda en pacientes con enfermedad gastrointestinal avanzada (p. ej., megaesófago o megacolon).[34]

No hay evidencia suficiente para respaldar la eficacia de benznidazol y nifurtimox para la enfermedad sintomática en etapa tardía.[176]

Tratamiento de soporte

La terapia de soporte está indicada para todos los pacientes con formas agudas, crónicas o reactivadas de la enfermedad. La terapia de soporte es el único tratamiento indicado en pacientes que no pueden recibir tratamiento antiparasitario (p. ej., mujeres embarazadas y lactantes, insuficiencia hepática/renal grave) o en aquellos con disnea avanzada.

Los pacientes con manifestaciones cardíacas requieren corrección de la obesidad y mantenimiento de un peso óptimo; control del consumo de sal, restricción de la ingesta de agua (para los casos más graves); eliminación de los factores que causan complicaciones, abstención del alcohol; programa de actividad física individualizado (de acuerdo con el grado de la cardiopatía y la edad del paciente), vacunación frente a la gripe y el neumococo (si la cardiopatía es avanzada). Puede que sea necesario limitar las actividades profesionales, escolares o deportivas.

Se debe aconsejar a los pacientes con manifestaciones esofágicas que mastiquen bien los alimentos, que ingieran alimentos líquidos y semisólidos si es necesario, que eviten el consumo de alimentos antes de dormir y que eviten la ingesta de comprimidos por la noche. Los pacientes con manifestaciones colónicas requieren dieta habitual; restricción de los alimentos que provoquen estreñimiento (p. ej., plátano, guayaba, jaboticaba); ingesta abundante de agua (≥2 L/día si no hay insuficiencia cardíaca); aumento de la ingesta de alimentos que favorezcan el tránsito intestinal (p. ej., papaya, ciruela, naranja, alimentos con alto contenido de fibra); atención sistemática a los deseos de evacuar; laxantes osmóticos o aceite mineral (evitar la administración por la noche, debido al riesgo de aspiración); enema dos veces por semana; abstención de medicamentos que causen estreñimiento (p. ej., opiáceos, diuréticos, antidepresivos, antihistamínicos, anticonvulsivos, antiácidos con hidróxido de aluminio) si es posible.

El ejercicio es un aspecto importante de la rehabilitación cardiovascular porque aumenta tanto la capacidad funcional como la calidad de vida; sin embargo, hay pocos ensayos sobre este tema en la literatura.[177] La rehabilitación cardiovascular individualizada basada en un entrenamiento aeróbico simple y supervisado puede realizarse de forma segura en pacientes con enfermedad de Chagas crónica.[178][179][180][181]

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca

Las recomendaciones para el tratamiento médico de la miocardiopatía de Chagas se basan en datos extrapolados de otras formas de insuficiencia cardíaca, y no se ha establecido la seguridad y eficacia de estos fármacos en pacientes con enfermedad de Chagas. Se recomiendan fármacos como los IECA o los antagonistas de los receptores de la angiotensina II, betabloqueantes, antagonistas de los receptores de la aldosterona, diuréticos, digoxina, anticoagulantes, los agentes antiplaquetarios y amiodarona, dependiendo de la presentación (p. ej., insuficiencia cardíaca, arritmias, accidente cerebrovascular). La discusión detallada del tratamiento médico de la miocardiopatía de Chagas está fuera del alcance de este tema.[2] Una revisión de la Cochrane informó evidencia de muy baja calidad para el uso de intervenciones farmacológicas, como rosuvastatina y carvedilol, en pacientes con enfermedad de Chagas e insuficiencia cardíaca.[182]

Intervención quirúrgica

Los pacientes con cardiopatía pueden requerir la colocación de un marcapasos para las alteraciones del ritmo auricular y ventricular; procedimientos de ablación para las taquiarritmias; desfibriladores implantados; la resección de aneurismas apicales ventriculares izquierdos o trasplantes de corazón.[4]​​[26]​​[136][137][169][183]​

Los pacientes con megaesófago pueden requerir esofagocardiomiectomía de la unión gastroesofágica anterior (combinada con valvuloplastia) para reducir el reflujo en casos de ausencia de respuesta a la dilatación esofágica; miotomía laparoscópica para manejar megaesófagos graves; o resección esofágica parcial con reconstrucción mediante esofagogastroplastia, en casos graves. Los pacientes con megacolon pueden requerir la operación de Duhamel-Haddad, y los pacientes con vólvulo sigmoideo pueden requerir una sigmoidostomía con resección del segmento necrosado.[4]​​[26][151]

Disfunción orgánica terminal

Los pacientes con insuficiencia orgánica chagásica terminal pueden requerir trasplante de órganos.[184][185][186][187][188] En estas situaciones, se debe verificar el estado serológico del donante y del receptor, puesto que se debe considerar el riesgo de transmisión de infección y reactivación de la enfermedad de Chagas en ambos.[13][90][158][169][189] El equipo quirúrgico del trasplante podrá decidir cuál de las partes requiere farmacoterapia antiparasitaria.

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