Abordaje
A menos que la causa subyacente ya sea aparente (y esté adecuadamente controlada), la presencia de pancitopenia siempre merece ser investigada por un hematólogo.
La presencia de pancitopenia grave (anemia sintomática, recuento absoluto de reticulocitos <60 x 10⁹/L [<60,000/microlitro], leucocitos <0.5 x 10⁹/L [<500/microlitro], y plaquetas <20 x 10⁹/L [<20 x 10³/microlitro]) requiere una prueba diagnóstica urgente (en 24-48 horas). Siempre se requiere una exploración física y una anamnesis minuciosa, preferentemente por parte de un hematólogo. Es fundamental que un hematólogo realice un hemograma completo y un frotis de sangre periférica. Casi siempre se requiere el examen de la médula ósea mediante aspirado y biopsia.[29][30][31]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Diagrama de flujo para la evaluación de pancitopenia. Abreviaturas: HPN, hemoglobinuria paroxística nocturna; IBMFS, síndrome de insuficiencia medular hereditariaDe la colección de Jeff K. Davies [Citation ends].
Antecedentes
Las causas de pancitopenia son diversas y las posibles causas de pancitopenia difieren en niños y adultos. Se debe prestar especial atención a los antecedentes personales y familiares. Es importante cualquier antecedente de pancitopenia previa o citopenia de una línea celular, anemia aplásica, síndromes de fallo medular hereditario (SFMH), pérdida temprana fetal, antecedentes de cáncer, trastornos metabólicos, hepatopatía o trastornos del tejido conectivo. Es esencial contar con un historial completo farmacológico.
Los síntomas y signos de la pancitopenia se relacionan con los linajes de células sanguíneas afectados (eritrocitos, leucocitos y plaquetas). La pancitopenia leve a menudo es asintomática y se detecta de manera incidental cuando se efectúa un hemograma completo por otra razón, en especial relacionado con enfermedades virales inespecíficas en niños. La pancitopenia de esta etiología se recupera espontáneamente.
El sangrado espontáneo de mucosas (encías, tracto gastrointestinal), petequias y púrpura con tendencia a la formación de hematomas causada por trombocitopenia son generalmente los primeros síntomas que se presentan y se relacionan directamente con una pancitopenia más grave. A esto le sigue anemia sintomática (fatiga, disnea, edema postural, dolor torácico en pacientes con enfermedad isquémica) e infección bacteriana a consecuencia de neutropenia (fiebre, mucositis, abscesos, escalofríos intensos).
Exploración física
Se requiere una exploración física minuciosa, preferentemente por parte de un hematólogo. La pérdida de peso y/o la anorexia son precursores de una infección subyacente (precedentes de la pancitopenia o consecuencia de ella) y neoplasia maligna. El sangrado espontáneo de mucosas (encías, tracto gastrointestinal), petequias y púrpura con tendencia a la formación de hematomas causada por trombocitopenia son generalmente los primeros signos que se presentan y se relacionan directamente con una pancitopenia más grave. Estos signos a menudo están acompañados de linfadenopatía (infección subyacente, mononucleosis, trastorno linfoproliferativo y neoplasia maligna). Las molestias abdominales son una presentación frecuente de la esplenomegalia y de enfermedades relacionadas. El dolor óseo generalizado y la pérdida de estatura sugieren mieloma, lupus eritematoso sistémico (LES) con dolor en las articulaciones y mononucleosis con dolor de garganta.
La siguiente referencia señala sistemas de órganos específicos y enfermedades relacionadas que puede resultar útil para guiar el examen.
Examen de la vista
Hemorragia retinal (trombocitopenia)
Infiltrados leucémicos (leucemia aguda)
Esclerótica ictérica (hemoglobinuria paroxística nocturna [HPN], hepatitis, cirrosis)
Epífora (disqueratosis congénita)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: IctericiaCDC. Dr Thomas F. Sellers/Emory University; usado con permiso [Citation ends].
Examen bucal
Petequias o hemorragia bucal (trombocitopenia)
Estomatitis o queilitis (neutropenia, deficiencia de vitamina B12)
Hiperplasia gingival (leucemia)
Candidiasis oral o exudado faríngeo (neutropenia, infecciones por virus de la familia del herpes)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Queilitis angularDe la colección de Dr Wanda C. Gonsalves; con el consentimiento del paciente [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Agrandamiento gingival, petequias y sangrado en la leucemia mieloide agudaColección de Giuseppina Campisi, DDS, MS y Giuseppe Pizzo, DDS [Citation ends].
Examen cardiovascular
Taquicardia, edema, insuficiencia cardíaca congestiva (todos los signos de anemia sintomática)
Evidencia de cirugía cardíaca previa (enfermedad cardíaca asociada a síndromes congénitos)
Examen respiratorio
Acropaquia (cáncer de pulmón)
Taquipnea (signo de anemia sintomática)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Acropaquia de las uñas que muestran la pérdida del clásico ángulo de LovibondDe la colección del Dr Murlidhar Rajagopalan [Citation ends].
Exploración abdominal
Sensibilidad en cuadrante superior derecho (hepatitis)
Linfadenopatía (infección, trastorno linfoproliferativo, enfermedad del VIH)
Signos de hepatopatía crónica
Esplenomegalia (infección, trastornos linfoproliferativos y mieloproliferativos)
Examen de la piel
Erupción malar (LES)
Púrpura/formación de hematomas (trombocitopenia)
Pigmentación reticular, uñas displásicas (disqueratosis congénita)
Áreas hipopigmentadas
Hiperpigmentación, manchas color café con leche (anemia de Fanconi)[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manchas de color café con leche en la espalda de un niñoDe la colección personal del Dr Vincent M. Riccardi; usado con permiso [Citation ends].
Examen musculoesquelético
Estatura baja (anemia de Fanconi, otros síndromes congénitos)
Inflamación/sinovitis (LES)
Pulgares anormales y otras anomalías del eje radial (p. ej., en la anemia de Fanconi).
Signos asociados con la enfermedad del VIH
Erupción morbiliforme temprana
Sarcoma de Kaposi, nódulos ulcerosos después
Los síndromes de insuficiencia medular hereditarios (IBMFS) pueden presentar anormalidades congénitas características óseas, renales y de otros tipos, o alteraciones pulmonares o cutáneas. La búsqueda de estas características no debe ser parte del análisis diagnóstico inicial, pero, si se encuentran en imágenes obtenidas por otras razones, debe provocar la consideración adicional del IBMFS como causa de la pancitopenia. La ausencia de anomalías físicas no descarta un IBMFS.
Análisis clínicos
Es fundamental que un hematólogo realice un hemograma completo y un frotis de sangre periférica. Una batería estándar de pruebas puede incluir lo siguiente:
Recuento de reticulocitos séricos
Pruebas de la función hepática séricas y serología hepática
Perfil de coagulación sérica, tiempo de sangrado, fibrinógeno y dímero D
Prueba sérica directa de antiglobulina
Vitamina B12 y folato séricos
Pruebas séricas de VIH y ácido nucleico.
Pruebas específicas que precisan el diagnóstico en las siguientes enfermedades:
Anemia de Fanconi: prueba de diepoxibutano (DEB) para rotura cromosómica en linfocitos de sangre periférica
Trastornos linfoproliferativos: inmunofenotipado, citogenética, biopsia del ganglio linfático
Mieloma múltiple: inmunoelectroforesis
Hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN): inmunofenotipado de sangre periférica para detectar la deficiencia de moléculas ligadas a fosfatidilinositol-glicano en las células sanguíneas periféricas (p. ej., CD16, CD55, CD59)
Infección por citomegalovirus: IgM e IgG séricas
Virus de Epstein-Barr: prueba de anticuerpos heterófilos en suero, antígeno de la cápside viral (ACV) y anticuerpo contra el antígeno nuclear en las células infectadas por el EBV (EBNA).
Leishmaniasis y otras infecciones raras: hemocultivo y cultivo de médula ósea, ensayo de inmunoabsorción enzimática en suero (ELISA).
Enfermedad genética y metabólica rara: actividad de la glucocerebrosidasa en leucocitos.
Las pruebas específicas adicionales incluyen:
Antígeno prostático específico sérico en caso de sospecha de neoplasia maligna de la próstata.
Longitud del telómero
Análisis genético con pruebas de detección de enfermedades individuales basándose en la sospecha clínica o con paneles más recientes (muchos todavía en desarrollo en la actualidad) para detectar mutaciones y deleciones Las mutaciones de estirpe germinal pueden estar ausentes en los linfocitos de la sangre periférica debido a mosaicismo; considere los fibroblastos de la piel para análisis genético si existe una fuerte sospecha de una mutación de estirpe germinal.[32]
El examen de la médula ósea casi siempre está indicado en casos de pancitopenia, a menos que la causa sea evidente de otro modo (p. ej., hepatopatía establecida con hipertensión portal).[29][30][31] Los exámenes de la médula ósea consisten en un aspirado y una biopsia por trefina, que proporciona información complementaria en este caso. El diagnóstico diferencial de la pancitopenia se puede clasificar ampliamente según la celularidad de la médula ósea (la celularidad reducida indica una disminución en la producción de células sanguíneas, mientras que una celularidad normal o aumentada indica una producción ineficaz, una mayor destrucción o un secuestro de células sanguíneas).
Específicamente, el aspirado de médula ósea permite examinar lo siguiente:
Citología (cambio megaloblástico, cambios displásicos, infiltrado de células anómalas, hemofagocitosis e infección [p. ej., cuerpos de Leishman-Donovan])
Inmunofenotipado (leucemias agudas y crónicas, trastornos linfoproliferativos)
Citogenética (mielodisplasia [SMD], leucemias agudas y crónicas, trastornos linfoproliferativos)
La biopsia por trépano de la médula ósea permite el examen específico de celularidad:
Normal o mayor en SMD, leucemia aguda y crónica, mieloma con células plasmáticas, infiltración carcinomatosa de la médula, enfermedades de destrucción/secuestro periférico, enfermedad temprana del VIH y anemia megaloblástica
Reducida después de quimioterapia, infección aguda/sepsis, enfermedad avanzada del VIH, síndrome mielodisplásico hipoplásico, BMFS congénito/hereditario, anemia aplásica idiopática, LES y HPN.
La biopsia por trépano también permite examinar la histología y evaluar lo siguiente:
infiltración celular
blastos
características de SMD (p. ej., localización anómala de precursores inmaduros)
tinción de reticulina (fibrosis)
En el mundo desarrollado, se ha propuesto que la etiología más probable de pancitopenia de nueva aparición, cuando se realizan exámenes de médula ósea, es la leucemia linfoblástica aguda en niños y la leucemia mieloide aguda/síndrome mielodisplásico en adultos.[33] En algunas otras partes del mundo (p. ej. India) el hiperesplenismo y la infección son las etiologías más frecuentes de la pancitopenia.[34]
Radiología
Se indica un ultrasonido abdominal o una exploración por TC del abdomen para evaluar si hay esplenomegalia. La radiografía de tórax puede revelar masas tumorales responsables de la pancitopenia (p. ej., carcinoma, timoma). En aquellos casos en los que se sospeche una infiltración metastásica de la médula ósea, también puede ser adecuado un ultrasonido de tiroides o imagenología de mama. El síndrome de insuficiencia medular hereditaria puede presentar alteraciones óseas, renales o pulmonares características. La búsqueda de estas características no debe ser parte del análisis diagnóstico inicial, pero, si se encuentran en imágenes obtenidas por otras razones, debe provocar la consideración adicional del IBMFS como causa de la pancitopenia.
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