Подход

Диагноз пузырчатки основан на четырех критериях:[1][29]

  • Клинические данные

  • Гистопатология

  • Исследование методом прямой иммунофлуоресценции (DIF) биоптата кожи по периферии патологического очага или слизистой оболочки

  • Серологическое выявление аутоантител против поверхности эпителиальных клеток методом непрямой иммунофлуоресценции (IIF) и/или иммуноферментного анализа (ИФА Dsg1 и Dsg3).

Пузырчатка обыкновенная (ПО), как правило, поражает слизистую оболочку полости рта и кожу. Также может поражать слизистую носоглотки, конъюнктивы и пищевода. В редких случаях ПО ограничивается только кожей или слизистой оболочкой полости рта.

Листовидная пузырчатка (ЛП) ограничивается поражением кожи, но может распространяться и на область полости рта.

Классические ПО и ЛП представлены эрозиями или поверхностными пузырями. Часто эти пузыри не воспалены, но в более хронических случаях к ним могут подключаться вторичные бактериальные или грибковые инфекции, которые маскируют картину не воспалительных эрозий и булл.

Паранеопластическая пузырчатка (ПНП) характеризуется агрессивным поражением слизистой, но может распространятся на кожу и легкие.

Диагностика пузырчатки нередко происходит с задержкой. До 25% людей с ВП и ЭП имеют положительные титры десмоглеина-1 или десмоглеина-3 до появления симптомов.[30] Ошибочными диагнозами могут быть такие состояния, как розовый лишай и афтозный стоматит.

При первоначальной диагностике следует учитывать следующие важные моменты:[1][29][31]

  • Определение факторов риска и сопутствующих заболеваний

  • Определить тип первичного поражения (кожа, слизистая оболочка) и его степень

  • Оценить прогноз на основании возраста и общего состояния

  • Определить тяжесть заболевания в соответствии с одной из двух проверенных систем оценивания: индекс площади заболевания пузырчаткой (PDAI) или показатель интенсивности и тяжести аутоиммунного буллезного заболевания кожи (ABSIS)

  • Оценивание влияния заболевания на качество жизни с помощью дерматологической шкалы (DLQI).

Анамнез и клиническое обследование

Основные моменты, которые необходимо учесть при сборе анамнеза и осмотре:[1][29][31]

  • Время с момента появления первых симптомов

  • Функциональные симптомы (боль, зуд, интенсивность дисфагии, симптомы со стороны органа зрения и ЛОР-органов, дизурия, аногенитальные проблемы и потеря веса)

  • Гематологический, онкологический, эндокринный, сердечно-сосудистый и инфекционный медицинский анамнез, который позволит определить факторы риска для лечения пероральными кортикостероидами и возможных осложнений иммуносупрессивной терапии

  • Обсуждение с пациентками возможного наступления беременности в будущем (особенно если рассматривается возможность иммуносупрессивной терапии)

  • Сбор лекарственного анамнеза для выявления препаратов, которые могут вызывать пузырчатку

  • Оценивание влияния на качество жизни с использованием проверенных опросников, например, DLQI

  • Проверка актуальных данных о вакцинации; получение информации о возможном путешествии в будущем, которое может повлиять на иммуносупрессию.

Ключевыми компонентами анамнеза ВП или ЭП являются хроническая эрозия, пузырчатый дерматит кожи и/или слизистой оболочки с зудом и болью. При ВП часто поражена слизистая оболочка полости рта. Также обычно поражается кожа. Может быть поражена слизистая оболочка носа и конъюнктивы. Поражения слизистой носа могут привести к развитию носовых кровотечений.

При ЭП поражение ограничивается кожей и чаще всего наблюдается в области головы, лица и верхней части туловища. При осмотре наблюдаются симптом Никольского (поверхностная десквамация при боковом надавливании на кожу), который свидетельствует о наличии ВП и ЭП. Согласно клиническим руководствам, большинство экспертов больше не рекомендуют использовать симптом Никольского, отмечая, что существуют другие инструменты для измерения активности заболевания.[1]

Паранеопластическая пузырчатка характеризуется агрессивным мукозитом, особенно выраженным в области губ и языка. Вовлечение в процесс конъюнктивы может привести к развитию рубцового конъюнктивита, который свидетельствует о пузырчатке слизистой оболочки (рубцовый конъюнктивит). Поражения эпителия легких является клинически выраженным симптомом, а дыхательная недостаточность является основной причиной смерти данных пациентов.[32] У пациентов могут также наблюдаться поражения, позволяющие заподозрить мультиформную эритему, плоский лишай или болезнь трансплантата против хозяина.

Биопсия кожи, окраска гематоксилином и эозином

Первым диагностическим тестом для пузырчатки является биопсия кожи и/или слизистой оболочки. Биоптат кожи должен включать эпидермис и дерму. Необходимо провести рутинное окрашивание гематоксилин-эозином фиксированной ткани и прямое иммунофлуоресцентное окрашивание замороженной ткани. Биоптат кожи должен быть собран с области, граничащей с активным волдырем. Биопсия активного волдыря может затруднить процесс диагностики пузырчатки, поскольку в структуре волдыря отсутствует эпидермис.

Биопсия кожи, иммунофлюоресценция

Иммунофлуоресцентное окрашивание является более специфическим диагностическим тестом по сравнению с окрашиванием гематоксилин-эозином и должно проводиться в ходе первичного обследования.

Прямой иммунофлюоресцентный метод (ПИФ) позволяет обнаружить наличие IgA, IgG, IgM, C3 и фибрина в эпидермисе. Наличие IgG и C3 между эпителиальными кератиноцитами является диагностическим критерием ВП и ЭП.

Окраска эпителиальной поверхности кератиноцитов (как при ВП и ЭП) и области дермально-эпидермального перехода способствует диагностике ПНП.

Непрямой иммунофлюоресцентный метод (НИФ) предусматривает нанесение сыворотки пациента на субстрат (нормальную кожу человека, пищевод обезьян, пищевод морской свинки или грызунов). Наличие аутоантител, которые характерно окрашивают субстрат, способствует диагностике пузырчатки.

Тест ПИФ более чувствителен, чем ИИФ при диагностике пузырчатки; однако окраска ИИФ является более специфической в ходе реализации диагностического процесса.

Как и при рутинной окраске гематоксилин-эозином, биоптат кожи должен быть собран с области, граничащей с активным волдырем.

Степень заболевания

В руководствах по лечению пузырчатки рекомендовано фиксировать следующую информацию:[1][29]

  • Степень поражения кожи и слизистых оболочек, степень поражения слизистых оболочек и функциональных нарушений (дисфагия, дисфония, похудение, нарушение зрения, диспареуния)

  • Степень тяжести поражения кожи и слизистых оболочек с использованием одной из двух утвержденных систем оценивания (PDAI или ABSIS)

  • Вес тела

  • Артериальное давление

  • Общее состояние, сопутствующие заболевания (новообразования, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания опорно-двигательного аппарата, сахарный диабет, др.).

После первоначальной биопсии следует дополнительно исследовать пораженные системы организма. Например, эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана для определения степени поражения слизистых оболочек у пациентов с дисфагией.

Диагностику легких, включая рентгенографию органов грудной клетки, компьютерную томографию органов грудной клетки и исследование дыхательной функции, следует проводить у пациентов с одышкой или ПНП.

Специализированные иммунологические тесты

Непрямые исследования сыворотки, такие как иммунопреципитация сыворотки и ИФА, также можно использовать для выявления специфических аутоантител, особенно антител к десмоглеину 1 и 3.

Иммуноблоттинг (Вестерн-блот) также может идентифицировать аутоантитела к десмосоме или гемидесмосоме кератиноцитов.

Использование этого контента попадает под действие нашего заявления об отказе от ответственности