Etiologia
Deve-se considerar, inicialmente, se o tremor é de repouso ou de ação, uma vez que suas etiologias são diferentes. Alguns pacientes apresentam tremores de repouso e de ação. Nesses casos, um tremor que diminui com o movimento ou com a manutenção da postura tende a ser primariamente um tremor de repouso, ao passo que um tremor que se agrava com o movimento tende a ser primariamente um tremor de ação.
Tremor de repouso
Os tremores de repouso podem oscilar em amplitude, mas geralmente variam em frequência de 3 a 6 Hz. Eles são mais comumente causados pela doença de Parkinson (DP) ou outras síndromes parkinsonianas.
Doença de Parkinson
O distúrbio neurodegenerativo progressivo caracteriza-se pela presença de 2 das 3 características motoras clássicas (tremor de repouso, bradicinesia e rigidez) e uma resposta mantida à terapia com dopaminérgicos.[2]
Demência com corpos de Lewy
Caracteriza-se por comprometimento cognitivo e parkinsonismo, com alterações cognitivas ocorrendo antes ou durante o primeiro ano do aparecimento dos sintomas motores.[3]
Os sintomas incluem alucinações visuais e flutuação cognitiva.
Atrofia de múltiplos sistemas (AMS)
Caracteriza-se por várias combinações de parkinsonismo, disfunção cerebelar e disautonomia (isto é, hipotensão ortostática, impotência, incontinência urinária ou gastroparesia).
Pode assemelhar-se à doença de Parkinson, mas está frequentemente associada a outros sinais, como quedas precoces, fala gravemente afetada e respiração ruidosa (estridor) ou arquejo. Deve ser considerada nos pacientes com parkinsonismo rapidamente progressivo sem resposta clínica à levodopa.[4]
Categorizada como AMS-P (com características parkinsonianas predominantes) ou AMS-C (com características cerebelares predominantes), dependendo de quais características predominam.[4]
Paralisia supranuclear progressiva
Síndrome parkinsoniana incomum que pode se assemelhar à doença de Parkinson no início da sua evolução, mas está associada a outros sinais, como quedas precoces, instabilidade postural, voz rosnante, face distônica e marcha de pistoleiro. A ausência de resposta à levodopa ajuda a diferenciar a paralisia supranuclear progressiva da doença de Parkinson.[5]
O diagnóstico é realizado clinicamente quando os pacientes desenvolvem paralisia do olhar supranuclear vertical.[5]
Parkinsonismo induzido por toxina
Pode resultar da exposição a dissulfeto de carbono, monóxido de carbono, cianeto, manganês, 1-metil-4-fenil-1,2,3,6-tetra-hidropiridina (MPTP), herbicidas ou solventes orgânicos.
Tremor de ação
Os tremores de ação são mais comuns que os tremores de repouso. Eles incluem os tremores postural, cinético, isométrico ou específico de atividade. Existem várias etiologias, sendo as mais comuns as listadas abaixo.
Tremor fisiológico exacerbado
O tremor fisiológico ocorre em todas as pessoas saudáveis, mas pode ser exacerbado pela ingestão de estimulantes (por exemplo, cafeína) e outros medicamentos, pela supressão de outros medicamentos ou álcool, por determinadas condições clínicas (por exemplo, níveis elevados do hormônio tireoidiano, baixo nível glicêmico, feocromocitoma) ou por estresse e fadiga. Qualquer causa de aumento da secreção de adrenalina pode aumentar o tremor fisiológico.
Ocorre na ausência de uma doença neurológica e é um tremor cinético e postural de alta frequência que atinge os braços, as pernas e a voz, mas não a cabeça.
Tremor essencial (TE) ou TE mais:
O tremor de ação em ambas as mãos (normalmente, 4-12 Hz), com ou sem comprometimento da cabeça e/ou voz, deve ser classificado como TE na ausência de outros sinais neurológicos.[6]
Ainda que o TE seja geralmente caracterizado pelo tremor postural e/ou cinético, houve relatos ocasionais de tremor de repouso. Em um estudo envolvendo 64 pacientes com TE, 12 (19%) deles tiveram tremor de repouso e uma doença mais duradoura e grave que aqueles sem tremor de repouso.[7][8][9]
Características de tremores para TE que também apresentam sinais neurológicos sutis de significância incerta (marcha tandem comprometida, postura distônica questionável, comprometimento da memória) devem ser classificadas como TE mais.[1][9]
Um dos distúrbios do movimento mais comuns em todo o mundo, e geralmente familiar.[10][11]
O álcool pode levar à supressão transitória do tremor em alguns pacientes.[6][12]
Tremor cerebelar (esclerose múltipla, trauma, AVC)
Pode resultar de uma lesão afetando as vias cerebelares, incluindo as conexões ao tronco encefálico e tálamo.
Pode estar acompanhado por ataxia.
Síndrome de tremor e ataxia associada ao X-frágil (FXTAS)
Um distúrbio do movimento caracterizado por tremor e/ou ataxia de início tardio com envolvimento cognitivo (por exemplo, declínio na memória e/ou função executiva), neuropatia, sintomas parkinsonianos e transtornos psiquiátricos (por exemplo, depressão ou ansiedade).[13][14]
Causada por uma pré-mutação no gene FMR1 no cromossomo X. Até 75% dos portadores do sexo masculino eventualmente desenvolvem sintomas de FXTAS, mas apenas 20% dos portadores do sexo feminino desenvolvem sintomas. As mulheres portadoras podem ter insuficiência ovariana prematura.[13][14]
Tremor ortostático
Tremor raro, de alta frequência, na perna (geralmente 16 Hz, intervalo de 13-18 Hz), que ocorre na posição ortostática, geralmente após um breve intervalo, e provoca uma sensação de instabilidade.
Desaparece ao sentar-se ou andar.
Tremor da escrita primário
Tremor incomum, específico de atividade, que ocorre apenas com a escrita e nenhuma outra atividade envolvendo as mãos.
Tremor neuropático
Pode ocorrer com qualquer tipo de neuropatia, mais comumente com neuropatia motora e sensorial hereditária tipo I e polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica.
Tremor postural incomum, mais frequente nas mãos.
Tremor de repouso e de ação combinados
Alguns tremores apresentam uma mistura dos componentes de repouso e de ação.
Tremor induzido por medicamento
Tremores de repouso: bloqueadores do receptor dopaminérgico, como antipsicóticos e antieméticos (por exemplo, metoclopramida, proclorperazina, prometazina) e agentes depletores dopaminérgicos (por exemplo, tetrabenazina).
Tremores de ação: antidepressivos (por exemplo, inibidores seletivos de recaptação de serotonina [ISRS], antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoaminoxidase [IMAOs]), estabilizadores do humor (por exemplo, lítio), anticonvulsivantes (por exemplo, ácido valproico), medicamentos cardíacos (por exemplo, amiodarona), imunossupressores (por exemplo, ciclosporina, tacrolimo, corticosteroides), medicamentos para asma (por exemplo, salbutamol, teofilina) e estimulantes (por exemplo, anfetaminas).
Tremor distônico
Tremor que ocorre em uma parte do corpo afetada pela distonia.[1]
Geralmente irregular com qualidade espasmódica, direcional.
Pode ser muito sensível a fatores posicionais ou específicos para tarefas, por exemplo, pode desaparecer em uma posição específica ("ponto nulo").
Afeta mais comumente o pescoço, embora também possa afetar os membros.
Pacientes com tremor distônico podem usar um truque sensorial (gesto antagonista), como colocar a mão ou um dedo na parte de trás da cabeça, para aliviar ou diminuir o tremor.
O tremor e a distonia podem coexistir no mesmo indivíduo, e a terminologia e as classificações podem ser desafiadoras.
Tremor secundário a doença de Wilson
Transtorno do metabolismo do cobre que geralmente afeta crianças e adultos jovens.
Os depósitos de cobre no cérebro podem causar tremor (de repouso e de ação) ou qualquer outro movimento involuntário, especialmente no contexto de disartria, distonia, distúrbios da marcha ou sintomas psiquiátricos.
Tremor funcional (psicogênico)
Geralmente de início súbito, apresenta-se com tremor de repouso, de ação ou ambos.
Varia em frequência e amplitude, e reduz-se com a distração.
Tremor de Holmes (tremor rubral, tremor mesencefálico)
Caracterizado pela combinação de tremor de repouso, postural e de intenção envolvendo os membros superiores proximais e distais, e muitas vezes outros sinais cerebelares.
Tem baixa frequência (2-5 Hz) e é mais irregular que os outros tremores.
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