Abordagem
A avaliação inicial é direcionada para determinar a rapidez e a gravidade da perda da visão, se ela é monocular ou binocular e se há quaisquer sintomas sistêmicos ou oculares associados.
Os casos oftalmológicos se apresentam comumente como perda da visão monocular. Os casos de doença sistêmica geralmente apresentam sintomas agudos binoculares; é raro os sintomas agudos binoculares ocorrerem em decorrência de uma doença ocular isolada.[44]
Rapidez do início
É crucial determinar a rapidez de início dos sintomas. A diferenciação entre perda da visão rápida de subaguda, ou mais crônica, talvez seja o passo inicial mais importante na determinação da causa e dos possíveis tratamentos. Uma vez estabelecida a velocidade, o grau e a intensidade dos sintomas, bem como o local do sintoma, orientarão o diagnóstico.
A maioria dos pacientes requer avaliação oftalmológica, mas a urgência do encaminhamento irá variar. A perda da visão aguda, que ocorre subitamente ou ao longo de vários minutos a horas, geralmente necessita da consulta urgente com um oftalmologista. Pessoas com perda de visão subaguda ou crônica (em que a perda da visão se desenvolveu ao longo de semanas, meses ou anos) podem ainda precisar do aconselhamento de um especialista, mas geralmente não com tanta urgência. Qualquer perda da visão significativa justifica uma consulta com o oftalmologista para aconselhamento quanto aos tempos de encaminhamento.
Quadro clínico
É importante determinar se os sintomas são monoculares ou binoculares. Pacientes com, por exemplo, hemianopsia homônima esquerda, podem descrever o comprometimento como localizado no olho esquerdo (quando, na verdade, o campo de visão no lado esquerdo de ambos os olhos está afetado).
A perda da visão monocular súbita em pacientes idosos pode indicar arterite de células gigantes, enquanto em jovens adultos pode representar eventos embólicos decorrentes de distúrbios da coagulação.
O risco de neuropatia óptica isquêmica perioperatória pode ser elevado em pacientes submetidos a procedimentos prolongados, ou quando houver previsão de sangramento, ou ambos.[45] É prudente avaliar esses pacientes no pré-operatório para aconselhá-los de maneira adequada no sentido de que existe um pequeno risco de perda da visão perioperatória.[45]
A perda transitória da visão, central ou periférica, é característica da etiologia vascular e deve motivar uma pesquisa de fontes de insuficiência vascular.
A perda da visão subaguda requer pouca avaliação no pronto-socorro ou unidade de atenção primária, mas geralmente exige investigação oftalmológica dentro de poucos dias.
A presença ou ausência de dor frequentemente não é tão útil como uma entidade de diagnóstico, a não ser que a dor seja intensa.
Sintomas associados de flashes e/ou moscas volantes, ou história recente de trauma facial, aumentam a probabilidade de descolamento da retina.
História médica pregressa
Afecções clínicas crônicas como diabetes e hipertensão são fortemente associadas à perda da visão decorrente de doença vascular ocular. Episódios hiperglicêmicos recentes podem causar erro de refração decorrente do edema do cristalino.
É importante determinar se os pacientes tiveram episódios prévios similares e se houve qualquer sequela permanente. Por exemplo, episódios recorrentes de perda transitória da visão (como na amaurose fugaz) podem indicar doença oclusiva carotídea, o que exige manejo cirúrgico ou clínico mais agressivo e encaminhamento a especialistas em neurologia e/ou distúrbios vasculares.
Não é incomum os pacientes apresentarem perda da visão como manifestação inicial de suas doenças sistêmicas.
História oftálmica
Histórias oculares passadas de importância incluem o uso de óculos e/ou lentes de contato.
Pessoas com miopia e pacientes que fizeram cirurgia de catarata têm maior risco de descolamento da retina.
Considere a ulceração da córnea em usuários de lentes de contato com perda da visão e olho vermelho.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Úlcera da córnea com defeito epitelial e infiltrado estromalDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
História medicamentosa
Uma história medicamentosa cuidadosa é importante, já que numerosos agentes farmacêuticos estão associados com a perda da visão não aguda. O paciente também deve ser questionado sobre o uso de colírios.
Podem ocorrer causas de disfunção do nervo óptico induzidas por tratamento secundárias ao etanercepte, isoniazida, etambutol, tacrolimo, alfainterferona, e radioterapia.[46][47] Foram relatadas toxicidade retiniana e perda de visão após exposição prolongada à hidroxicloroquina; a perda da visão pode evoluir apesar da descontinuação do medicamento.[48][49] A digoxina pode causar amarelamento da visão, e os medicamentos para disfunção erétil podem ocasionar sombras azuladas transitórias.
O uso de inibidores da fosfodiesterase tipo 5 para disfunção erétil foi associado a um aumento do risco de neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica; os resultados dos estudos são, no entanto, inconsistentes.[50][51][52] A amiodarona pode causar perda da visão progressiva binocular.[53]
Exame físico
A avaliação de urgência inicial inclui a medição dos sinais vitais (incluindo pressão arterial e saturação de oxigênio) e exame geral nas áreas da cabeça e pescoço para buscar sinais de trauma.
São importantes as leituras rigorosas da acuidade visual (distante e perto), com pacientes usando seus óculos ou lentes de contato habituais. Se os óculos ou as lentes de contato não estiverem disponíveis, dispositivos de oclusão tipo ¨pinhole¨ podem ser utilizados.
A visão periférica é testada por confrontação usando os dedos e/ou objetos de teste vermelhos. O uso de pequenos objetos vermelhos permite detectar até 75% dos defeitos clinicamente importantes do campo visual.[54] A presença de defeitos do campo homônimo indica possíveis acidentes vasculares cerebrais (AVCs) e exige consulta neurológica urgente com o paciente hospitalizado.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Olho direito do paciente com defeito do campo homônimoDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Olho esquerdo do paciente com defeito do campo homônimoDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
A presença de defeitos pupilares aferentes relativos implica disfunção significativa do nervo óptico ou da retina, o que torna a avaliação da pupila crucial.[42] Considere encaminhamento oftalmológico oportuno.
Pupilas pouco reativas também podem ser observadas com perda da visão bilateral. As irregularidades pupilares ou anisocoria não ocorrem devido à perda da visão isolada e podem indicar outros processos que afetam a função eferente, para a qual o encaminhamento também é recomendado.
A avaliação de motilidade extraocular pode ser registrada como completa ou limitada e documentada com avaliação macroscópica de alinhamento ocular. Se anormal, o encaminhamento imediato de urgência é obrigatório.
O exame da superfície ocular e das pálpebras com lâmpadas de fenda pode revelar inflamação intraocular ou sangue, irregularidades na córnea ou cataratas. Se as lâmpadas de fenda não estiverem disponíveis, o exame com canetas de luz é adequado para propósitos de rastreamento.
A boa visualização dos discos ópticos, do fundo e dos polos posteriores (áreas dentro da arcada vascular) fornece informações importantes. No entanto, considere transferir a fundoscopia dilatada aos oftalmologistas para que a reatividade da pupila não dilatada possa ser avaliada mais formalmente.
Avaliação física da perda da visão em crianças
Avaliar a perda de visão em crianças pode exigir técnicas diferentes. O teste do reflexo vermelho para verificar os reflexos bilateral e simétrico pode fornecer pistas sobre estrabismo, erros de refração ou patologia intraocular.[55] Um exame de pupila deve ser realizado. Avaliação de acuidade visual em crianças na fase pré-verbal pode ser realizada segurando um objeto na frente da criança e determinando se cada olho consegue fixar no objeto, manter fixação e seguir conforme o movimento. Crianças mais velhas podem ser avaliadas usando-se formas ou letras em um quadro ou cartão padronizado, dependendo de suas habilidades.
Exames laboratoriais
O ritmo do início dos sintomas determina se os exames laboratoriais são úteis em cenários de unidade básica de saúde ou de urgência.
Pacientes idosos com perda da visão monocular súbita necessitam de hemogramas completos, velocidade de hemossedimentações (VHSs) e níveis de proteína C-reativa.
Pacientes com perda da visão transitória necessitam de perfis lipídicos e hemogramas completos.
Considere transferir a seleção dos exames laboratoriais específicos para os oftalmologistas na maioria dos casos crônicos e subagudos.
Radiologia
Considere a neuroimagem para os pacientes que se apresentarem com hemianopsia homônima ou outra perda da visão bilateral sugerindo doença intracraniana. A tomografia computadorizada do crânio pode descartar eventos de hemorragia aguda, mas a ressonância nuclear magnética do cérebro (com contraste e ponderada por difusão) fornece detalhes adicionais e pode revelar anormalidades mais sutis.
Pacientes com sintomas transitórios decorrentes de isquemia podem necessitar de Doppler das carótidas, outros exames de imagem das carótidas e/ou ecocardiografia.
Pacientes com perda da visão e motilidade ocular anormal necessitam de exames de imagem urgentes, que analisem especialmente as regiões da sela túrcica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Apoplexia hipofisária: grande massa suprasselar com realce por gadolínio heterogêneo (RNM ponderada em T1)Do acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tumor hipofisário: massa suprasselar homogênea, que eleva e comprime o quiasma óptico (RNM)Do acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
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