Etiologia
As causas podem ser oftalmológicas (com doença corneana, sendo a mais comum), vasculares, neurológicas, oncológicas ou diabéticas.
Outras causas comuns geralmente são crônicas, como as cataratas e a retinopatia diabética.
Causas agudas são mais incomuns, como oclusão vascular da retina, inflamação da retina, infecção retiniana, neurite óptica e neuropatia óptica isquêmica.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Úlcera da córnea com defeito epitelial e infiltrado estromalDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Oclusão da veia retiniana central: hemorragias retinianas extensivas e vasos dilatadosDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões da substância branca típicas indicativas de risco de esclerose múltipla (ressonância nuclear magnética [RNM])Do acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Edema segmentar do disco óptico e hemorragia, observados na forma não arterítica da neuropatia óptica isquêmicaDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
Doenças da córnea
Geralmente, representam exacerbações agudas de doenças crônicas. Inclui hidropisia da córnea, olho seco (também conhecido como síndrome da disfunção lacrimal) e ceratocone. Frequentemente, há história de doença da córnea e/ou uso de lentes de contato.
Considerar úlcera da córnea em todos os usuários de lentes de contato que apresentam dores nos olhos/vermelhidão de forma aguda. Nesses pacientes, o tratamento imediato é essencial para evitar perda permanente da visão.[12][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Úlcera da córnea com defeito epitelial e infiltrado estromalDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
Distúrbios do nervo óptico
A neurite óptica é mais comumente causada por desmielinização, e tipicamente se desenvolve em mulheres em idade fértil.[13] A visão central, a visão periférica ou ambas podem diminuir de forma subaguda. A doença geralmente está associada a dor, principalmente ao movimento ocular. A perda do campo visual tende a respeitar os limites anatômicos (horizontais). Uma proporção significativa de pessoas com esclerose múltipla (EM) desenvolve neurite óptica ou se apresenta com sintomas de neurite óptica. As lesões de nervo óptico devidas à EM se assemelham às lesões cerebrais encontradas nas pessoas com EM.
O papiledema é o edema do disco óptico secundário à pressão intracraniana elevada. As causas incluem obstrução ventricular, edema cerebral, hipertensão intracraniana e baixa absorção do líquido cefalorraquidiano.
A neuropatia óptica hereditária de Leber (NOHL) é uma mutação mitocondrial de herança materna que comumente afeta homens jovens.
As causas infecciosas de disfunção do nervo óptico são incomuns, mas incluem a tuberculose, a sífilis, a borreliose, a hepatite B, herpes e o citomegalovírus.
Podem ocorrer causas de disfunção do nervo óptico induzidas por tratamentos secundárias a medicamentos (como etanercepte, isoniazida, etambutol, alfainterferona) e a radioterapias.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lesões da substância branca típicas indicativas de risco de esclerose múltipla (ressonância nuclear magnética [RNM])Do acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
Glaucoma
O glaucoma agudo ocorre quando há um aumento rápido e acentuado da pressão intraocular (PIO), e pode causar perda súbita da visão.[14][15]
O glaucoma agudo de ângulo fechado geralmente se apresenta com um olho vermelho dolorido no cenário de aumento da PIO. Sintomas gastrointestinais como náuseas e vômitos também podem ocorrer.[16]
Os pacientes com uma história de retinopatia diabética grave ou doença vascular da retina apresentam risco de glaucoma neovascular, caracterizado pelo crescimento de novos vasos sanguíneos no ângulo da câmara anterior secundários à isquemia ocular.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Glaucoma de ângulo fechado: a pupila está em média midríase, e a córnea é edematosa e turva, conforme indicado pelo embaçamento e reflexo irregular de luzDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
Doenças da retina
A idade do paciente é importante na avaliação da doença da retina.
Pacientes >50 anos de idade que se apresentam com perda da visão central súbita indolor têm com frequência degeneração macular relacionada à idade (DMRI). A DMRI seca resulta do desenvolvimento de drusas no epitélio pigmentar da retina (EPR), o que acaba causando perda do EPR com consequente perda da visão. A DMRI úmida resulta da neovascularização da coroide e subsequente sangramento abaixo e dentro da retina. A perda de visão da DMRI é tipicamente lenta e crônica, mas pode se apresentar de forma aguda.[17]
Homens com miopia moderada a alta têm maior risco de descolamento da retina. O risco aumenta após a cirurgia de catarata.[4] A apresentação pode ser aguda com aparecimento de moscas volantes monoculares ou de flashes.[18] Esses sintomas podem progredir para a perda gradual da visão (geralmente descrita como uma 'cortina' se movendo pela visão em um olho) e, se não tratada, para a perda total da visão.
A oclusão vascular da retina pode produzir sintomas semelhantes ao descolamento da retina.[19][20]
Também ocorrem retinopatias diabéticas e oncológicas.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Oclusão da veia retiniana central: hemorragias retinianas extensivas e vasos dilatadosDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
Doença inflamatória
Pacientes com doenças autoimunes (como artrite reumatoide, lúpus ou colite ulcerativa) podem apresentar perda da visão decorrente de uveíte anterior ou posterior, vasculite retiniana ou neurite óptica.
A perda da visão pode ocorrer a qualquer momento na evolução da doença e pode ser o sintoma de apresentação.
A dor geralmente resulta de espasmo do músculo ciliar secundário à inflamação intraocular.
Pacientes com panuveíte e uveíte posterior com frequência apresentam opacidade vítrea, edema da retina, hemorragia da retina, depósito de lipídios e/ou envolvimento do nervo óptico.[21]
Pacientes com uveíte anterior geralmente apresentam fotofobia e olhos vermelhos com alterações mínimas na visão.
A avaliação oftalmológica é essencial para o diagnóstico de doença inflamatória ocular.
Distúrbios do cristalino
A deterioração da visão geralmente é lenta e indolor, embora também possa ocorrer de maneira rápida.
Os pacientes podem se apresentar de forma aguda quando da descoberta da diminuição da visão ao cobrirem ou fecharem o olho não afetado. A catarata raramente requer encaminhamento urgente.
A questão do rastreamento da população idosa, particularmente para a prevenção de acidentes de trânsito, é amplamente debatida.[22] Em 2022, a US Preventive Services Task Force concluiu que as evidências atuais são insuficientes para avaliar o equilíbrio entre benefícios e malefícios do rastreamento do comprometimento da acuidade visual em idosos.[23]
O deslocamento da lente míope pode ocorrer em pessoas com ou sem diabetes e resulta em diminuição da acuidade visual, embora isso geralmente possa ser melhorado com lentes corretivas.
Oftalmovascular
Os processos vasculares envolvidos na apoplexia hipofisária geralmente se desenvolvem de forma aguda como extensões de adenomas hipofisários existentes. Tipicamente, resultam em comprometimentos neurológicos.
A oclusão venosa ou arterial da retina causa perda da visão aguda monocular decorrente da aterosclerose. Os sintomas são semelhantes aos do descolamento de retina. Os fatores de risco para doença vascular retiniana são similares àqueles que resultam em doença vascular sistêmica.[24][25][26] Embora seja rara, a oclusão da artéria retiniana pode ocorrer devido a injeções perioculares de tratamentos estéticos e preenchedores.[27]
A amaurose fugaz é a perda visual transitória, indolor e monocular mais comumente decorrente de ateroma da artéria carótida ou da passagem cardíaca de um êmbolo para a artéria retiniana central.[28] A amaurose fugaz também pode ocorrer nos pacientes com arterite de células gigantes.[29]
A hemorragia vítrea pode ser causada por rasgos na retina ou neovascularização. Ela produz sintomas agudos, monoculares e geralmente indolores.
A neuropatia óptica isquêmica é mais comum acima dos 50 anos e apresenta-se com frequência de forma aguda.[30] A neuropatia óptica isquêmica anterior pode ser arterítica devido à arterite de células gigantes, ou não arterítica. A arterite de células gigante afeta com maior frequência as artérias ciliares posteriores e as artérias oftálmicas, o que causa súbita perda da visão.
A degeneração macular relacionada à idade (DMRI) úmida pode resultar da neovascularização da coroide em pacientes idosos.[17][31][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Oclusão da veia retiniana central: hemorragias retinianas extensivas e vasos dilatadosDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Apoplexia hipofisária: grande massa suprasselar com realce por gadolínio heterogêneo (RNM ponderada em T1)Do acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tumor hipofisário: massa suprasselar homogênea, que eleva e comprime o quiasma óptico (RNM)Do acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Hemorragia sub-retiniana e elevação retiniana pela neovascularização subfovealDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiografia com fluoresceína mostrando neovascularização da coroide clássica com hiperfluorescência inicialDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
Doenças neurovasculares
A aterosclerose pode causar amaurose fugaz, ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico.
Os AVCs hemorrágicos ou isquêmicos podem causar hemianopsia homônima ou perda de visão central. O defeito visual resultante geralmente é determinado pelo local da isquemia ou da hemorragia.
A cefaleia enxaquecosa ou a aura da enxaqueca sem cefaleia (enxaqueca acefálgica) podem estar associadas a perda transitória ou a diminuição da visão.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Olho direito do paciente com defeito do campo homônimoDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Olho esquerdo do paciente com defeito do campo homônimoDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
Oncológica
A retinopatia associada ao câncer (RAC) é rara, porém grave e rapidamente progressiva. Ela é uma síndrome paraneoplásica caracterizada por anticorpos contra a proteína fotorreceptora recoverina e geralmente está associada ao câncer pulmonar de células pequenas. Entidades similares incluem a retinopatia associada ao melanoma e a neuropatia óptica paraneoplásica.
Os tumores cerebrais podem causar hemianopsia homônima. O defeito visual resultante é determinado pelo local da lesão.
Os tumores da hipófise comumente causam perda da visão. Esses pacientes necessitam de consultas com um neurocirurgião e um endocrinologista.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tumor hipofisário: massa suprasselar homogênea, que eleva e comprime o quiasma óptico (RNM)Do acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Olho direito do paciente com defeito do campo homônimoDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Olho esquerdo do paciente com defeito do campo homônimoDo acervo pessoal do Dr. Prem S. Subramanian; usado com permissão [Citation ends].
Diabetes
Retinopatias diabéticas podem se desenvolver antes de o diabetes sistêmico ser diagnosticado.
A fisiopatologia não está comprovada; no entanto, a intensidade e a rapidez da progressão estão intimamente associadas ao controle diabético. Os fatores contribuintes podem incluir hormônio do crescimento, plaquetas, viscosidade sanguínea, aldose redutase e vasoproliferação.
Considere medir os níveis glicêmicos em todos os pacientes com perda da visão. Realize um exame oftalmológico em todos os pacientes recém-diagnosticados com diabetes.[9][10]
A perda da visão em pessoas com diabetes também pode ser decorrente de catarata, deslocamento do cristalino em míopes, glaucoma, neuropatias e outras anormalidades da córnea.
Traumático
O traumatismo cranioencefálico fechado pode causar neuropatia óptica traumática e perda aguda da visão.
A lesão nos polos occipitais pode causar perda da visão central bilateral decorrente de contusão no lobo occipital.
O traumatismo cranioencefálico (aberto ou fechado) pode causar hemianopsia homônima. O defeito visual resultante é determinado pelo sitio anatômico da lesão.
A lesão ocular pode causar a perda da visão a partir da ruptura do globo evidente ou da penetração por corpos estranhos. O trauma ocular fechado pode causar hifema, subluxação do cristalino, hemorragia vítrea, contusão da retina (commotio retinae ou edema de Berlin) e descolamento da retina.
O trauma orbital grave pode causar elevação da pressão orbital e oclusão vascular da retina. A hemorragia orbital resulta na perda da visão progressiva de forma rápida devido à neuropatia óptica compressiva.
Raramente, a síndrome de Terson causa perda da visão. Ela ocorre quando há qualquer hemorragia intra-ocular, incluindo sangramento vítreo, sub-hialoide, intrarretiniano ou sub-retiniano, em pacientes com hemorragia intracraniana ou lesão cerebral traumática.
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