Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

todos os pacientes

1ª linha – reposição de ferro por via oral

Back
AGUDA
|
todos os pacientes
1ª linha – 

reposição de ferro por via oral

O tratamento inicial é a terapia de reposição de ferro por via oral diariamente (por exemplo, sulfato ferroso, gliconato ferroso ou maltol férrico). Os sais ferrosos têm melhor biodisponibilidade e absorção, comparados com os sais férricos.[112]

A suplementação de ferro por via oral como dose única em dias alternados (por exemplo, segunda, quarta e sexta-feira) pode otimizar a absorção de ferro e oferecer uma dosagem mais conveniente, comparada à suplementação de ferro por via oral diariamente.[113][114][115] A terapia de reposição de ferro deve continuar após a normalização dos parâmetros hematológicos para repor os estoques de ferro corporais.

Até 10% dos pacientes podem ter intolerância gastrointestinal ao ferro por via oral. Opções alternativas para esses pacientes incluem mudar para uma formulação com menos ferro elementar por comprimido, ingerindo uma formulação líquida, tomando comprimidos com alimentos (embora isso diminua a absorção) ou mudando para ferro intravenoso.

Em mulheres com gestação gemelar e ADF, dobrar a dose de ferro pode oferecer benefícios sem causar efeitos adversos gastrointestinais.[170]

O hemograma completo e a contagem de reticulócitos devem ser monitorados durante o tratamento. A contagem de reticulócitos deve atingir o máximo em 1 a 2 semanas; a hemoglobina deve mostrar uma melhora em 3 a 4 semanas (até 20 g/L [2 g/dL]), com sua normalização após 2 a 4 meses, e a reposição das reservas de ferro após 6 meses.[4]

A absorção do ferro não heme de plantas e produtos lácteos requer ácido para a digestão. A absorção é potencializada pelo ácido ascórbico (vitamina C) e pela carne e é inibida por cálcio, fibras, chá, café e vinho.[23]

Opções primárias

sulfato ferroso: crianças: 3-6 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas; adultos: 50-100 mg por via oral três vezes ao dia

Mais

ou

gliconato ferroso: crianças: 3-6 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas; adultos: 50-100 mg por via oral três vezes ao dia

Mais

ou

fumarato ferroso: crianças: 3-6 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas; adultos: 50-100 mg por via oral três vezes ao dia

Mais

ou

maltol férrico: adultos: 30 mg por via oral duas vezes ao dia

2ª linha – reposição de ferro intravenoso

Back
AGUDA
|
todos os pacientes
2ª linha – 

reposição de ferro intravenoso

Os pacientes que não respondem ou que são intolerantes ao ferro por via oral podem ser considerados para reposição de ferro por via intravenosa. Resultados de uma análise de cinco ensaios clínicos sugerem que os pacientes devem fazer a transição do ferro por via oral para ferro por via intravenosa se a resposta de hemoglobina com ferro por via oral for <10.0 g/L (<1.0 g/dL) no 14o dia.[117]

Em comparação com ferro por via oral, o ferro intravenoso parece ser mais eficaz para o tratamento da ADF relacionada à malignidade, à doença inflamatória intestinal e, possivelmente, à insuficiência cardíaca.[118][119][120][121][122][123][124][125] O ferro intravenoso complementar não é benéfico para pacientes de trauma anêmicos em estado crítico.[126]

O ferro intravenoso deve ser considerado como tratamento de primeira linha para pacientes selecionados com doença inflamatória intestinal, inclusive aqueles com doença ativa ou intolerância prévia ao ferro por via oral.[127] Uma dose baixa de ferro semanal em pacientes que fazem hemodiálise (mesmo em pacientes em estado repleto de ferro) pode estabilizar os níveis de ferro e hemoglobina e possibilitar a redução da dose de eritropoetina.[128] Uma revisão sistemática e uma metanálise encontraram evidências de baixa certeza de que o ferro intravenoso, comparado com o ferro por via oral, aumenta o número de pacientes com doença renal crônica que alcançam a meta de hemoglobina e reduz a necessidade de agentes estimulantes da eritropoiese.[129]

O ferro intravenoso aumenta a resposta aos agentes estimulantes da eritropoiese em pacientes com câncer e anemia relacionada à quimioterapia.[125]

O ferro intravenoso pode ser considerado antes ou depois da cirurgia para pacientes com ADF que: não conseguem tolerar, absorver ou aderir ao ferro por via oral; têm deficiência de ferro funcional; ou apresentam intervalo insuficiente entre o diagnóstico de ADF e a cirurgia para que o ferro oral seja eficaz.[173] Um ensaio clínico randomizado e controlado constatou que uma dose única de carboximaltose férrica, administrada a pacientes com anemia de 10 a 42 dias antes de uma cirurgia abdominal eletiva de grande porte, não reduziu a necessidade de transfusão, em comparação com placebo.[174] Um ensaio clínico randomizado prospectivo comparou o tratamento da ADF pós-operatória usando carboximaltose férrica com o padrão de cuidados. Os pacientes tratados com carboximaltose férrica apresentaram uma concentração de hemoglobina significativamente maior e necessidade reduzida de transfusão em 4 semanas.[175]

O ferro intravenoso pode ser considerado na gravidez durante o segundo ou terceiro trimestre se os benefícios superarem os riscos para a mãe e para o feto, mas deve ser evitado no primeiro trimestre.[61] As diretrizes recomendam considerar o uso de ferro intravenoso pós-parto em mulheres que apresentaram intolerância ou sem resposta clínica ao ferro oral e/ou quando os sintomas de anemia exigirem tratamento imediato.[61]

Há várias preparações de ferro intravenoso disponíveis (por exemplo, ferrodextrana, sacarose de ferro, complexo de gluconato férrico de sódio, ferromoxitol, carboximaltose férrica e derisomaltose férrica).

A ferrodextrana está disponível apenas como preparação de baixo peso molecular.[135] Os efeitos adversos incluem anafilaxia, artralgia e mialgia.[136][137][138] Em um estudo, o uso de metilprednisolona intravenosa antes e após a infusão de dose total de ferrodextrana diminuiu drasticamente o risco de artralgias e mialgias.[137] Os pacientes intolerantes à ferrodextrana podem ser considerados para o tratamento com preparações de ferro intravenoso mais novas. Nenhuma preparação se mostrou mais eficaz que outra.[131][132][133][134] Além disso, o risco de efeitos adversos pode ser menor com preparações de ferro intravenoso mais novas, comparadas à ferrodextrana.[139][140][141][142][143][144]

A sacarose de ferro tem um perfil de segurança similar ao da ferrodextrana de baixo peso molecular.[145] Dados retrospectivos sugerem que a administração inicial de sacarose de ferro pode estar associada com a redução da incidência de anafilaxia, em comparação com ferrodextrana (1.2 casos por 10,000 primeiras administrações versus 9.8 casos, respectivamente).[138] Parece ser segura durante a gravidez e mostrou ser mais eficaz que o ferro por via oral.[146][147][148][149] Em mulheres com anemia pós-parto, a sacarose de ferro pode proporcionar uma resposta mais rápida que o ferro por via oral.[150]

O complexo de gluconato férrico de sódio tem um perfil de segurança superior comparado à ferrodextrana.[143] Dados retrospectivos sugerem que a administração inicial de gluconato férrico pode estar associada com a redução da incidência de anafilaxia, em comparação com ferrodextrana (1.5 casos por 10,000 primeiras administrações versus 9.8 casos, respectivamente).[138]

O ferromoxitol tem um cronograma de doses mais conveniente que a ferrodextrana e a sacarose de ferro. A eficácia e segurança são similares às da sacarose de ferro e carboximaltose férrica.[132][133][151] Dados retrospectivos sugerem que a administração inicial de ferromoxitol pode estar associada com o aumento da incidência de anafilaxia (4 casos por 10,000 primeiras administrações).em comparação com sacarose de ferro (1.2 casos) ou carboximaltose férrica (0.8 casos), respectivamente.[138] O ferromoxitol é seguro para uso em pacientes com doença renal crônica, mas, caso haja necessidade de hemodiálise, deve ser administrado >1 hora depois da hemodiálise, quando a pressão arterial estiver estabilizada.[152]

A carboximaltose férrica tem segurança e eficácia superiores, comparadas ao ferro por via oral.[134][153] Dados retrospectivos sugerem baixo risco de anafilaxia (0.8 casos por 10,000 primeiras administrações).[138] Uma formulação de dose única está disponível em alguns países. Pode ser administrada como infusão única, dependendo do peso; portanto a dosagem é mais prática que outras preparações. É mais bem tolerada e mais eficaz que outras preparações de ferro intravenoso para tratar a ADF em pacientes com doença inflamatória intestinal.[154] Seu uso em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica com deficiência de ferro pode reduzir as hospitalizações cardiovasculares recorrentes.[155] Em um estudo randomizado controlado por placebo realizado com pacientes com deficiência de ferro e fração de ejeção do ventrículo esquerdo persistentemente reduzida, o tratamento com carboximaltose férrica resultou em melhora da função cardíaca.[156]

Em mulheres com anemia pós-parto, o uso de carboximaltose férrica pode restaurar os níveis de hemoglobina e ferritina com mais rapidez que outras preparações de ferro intravenoso.[157]

A derisomaltose férrica também pode ser administrada como infusão única; portanto a dosagem é mais prática que outras preparações. Ele tem eficácia superior e ação mais rápida que a sacarose de ferro, mas com um perfil de segurança similar.[158][159] Em um estudo, a probabilidade de reações de hipersensibilidade foi 3.4 vezes maior com derisomaltose férrica, comparado à carboximaltose férrica.[160]

O uso de ferro intravenoso está associado à anafilaxia, que pode representar risco de vida.[143][161] Um estudo de coorte retrospectivo relatou as seguintes taxas de incidência de anafilaxia por 10,000 primeiras administrações: 9.8 casos para ferrodextrana; 4.0 casos para ferromoxitol; 1.5 casos para gluconato férrico; 1.2 casos para sacarose de ferro; e 0.8 caso para carboximaltose férrica.[138]

Uma dose de teste pode ser administrada, embora isso não seja recomendado em alguns países, pois mesmo assim podem ocorrer reações alérgicas em pacientes que não reagiram à dose de teste.[162] O ferro intravenoso pode ser administrado em cenários com equipe adequadamente treinada e instalações de ressuscitação disponíveis para tratar reações alérgicas.[161] Os pacientes devem ser rigorosamente monitorados para sinais de alergia durante e após cada administração.[161]

Eventos adversos infecciosos e cardiovasculares também foram relatados com o ferro intravenoso.[163][164]

A carboximaltose férrica e a derisomaltose férrica estão associadas à hipofosfatemia transitória; no entanto, a hipofosfatemia é significativamente mais comum em pacientes tratados com carboximaltose férrica, em comparação com pacientes tratados com derisomaltose férrica.[165][166] Foram relatadas fadiga muscular e osteomalácia em pacientes tratados com carboximaltose férrica.[167][168]

A falta de resposta ao ferro intravenoso deve levar a uma investigação do sangramento contínuo e a um questionamento do diagnóstico. O diagnóstico de anemia ferropriva (ADF) ou de ADF recorrente deve ser acompanhado por uma avaliação para determinar a causa subjacente.[130]

Opções primárias

ferrodextrana: crianças ≥4 meses de idade e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose, pois a dose depende do peso do paciente e dos valores de hemoglobina

ou

complexo de gluconato férrico de sódio: crianças ≥6 anos de idade: 1.5 mg/kg por via intravenosa com cada sessão de hemodiálise em até 8 doses, máximo de 125 mg/dose e 1000 mg/ciclo total; adultos: 125 mg por via intravenosa com cada sessão de hemodiálise em até 8 doses, máximo de 1000 mg/ciclo total

ou

sacarose de ferro: crianças ≥2 anos de idade e adultos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose, pois a dose depende do tipo de diálise

ou

ferromoxitol: adultos: 510 mg por via intravenosa em dose única, seguidos por 510 mg em dose única 3-8 dias depois

ou

carboximaltose férrica: crianças ≥1 ano de idade e adultos com peso corporal <50 kg: 15 mg/kg (máximo de 750 mg/dose) por via intravenosa em dose única inicialmente, repetir após pelo menos 7 dias; adultos com peso corporal ≥50 kg: 750 mg por via intravenosa em dose única inicialmente, repetir após pelo menos 7 dias (máximo de 1500 mg/ciclo de tratamento), ou 15 mg/kg por via intravenosa em dose única (máximo de 1000 mg/dose)

ou

derisomaltose férrica: adultos com peso corporal <50 kg: 20 mg/kg por via intravenosa em dose única; adultos com peso corporal ≥50 kg: 1000 mg por via intravenosa em dose única

associado a – transfusão de eritrócitos

Back
AGUDA
|
todos os pacientes
|
com comprometimento cardíaco sintomático
associado a – 

transfusão de eritrócitos

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com sintomas de comprometimento cardiovascular (por exemplo, dispneia em repouso, dor torácica ou tontura) podem receber transfusão de eritrócitos, mas é necessário ter cautela para evitar repor os eritrócitos muito rápido para prevenir a sobrecarga de volume.[96]

O uso de transfusão sanguínea não evita a necessidade de outras formas de reposição de ferro, pois uma unidade de concentrado de eritrócitos fornece apenas cerca de 250 mg de ferro elementar, o que seria suficiente apenas para elevar a hemoglobina em 1 grama.

A transfusão não é indicada em pacientes com comprometimento cardíaco que são assintomático em repouso e em esforço físico. Recomenda-se repouso e tratamento da anemia.

back arrow

Escolha um grupo de pacientes para ver nossas recomendações

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes. Ver aviso legal

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal