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ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:
Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicada por: WORELÚltima publicação: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicada por: Groupe de travail Développement de recommandations de première ligneÚltima publicação: 2017A calendarização das investigações depende do quadro clínico do paciente e da taxa e magnitude da alteração na creatinina sérica.
Em pacientes assintomáticos ou levemente sintomáticos, as elevações na creatinina sérica podem ser sistematicamente avaliadas. Contudo, em pacientes em estado grave com comprometimento de múltiplos órgãos, a biópsia renal precoce deve ser considerada para agilizar o diagnóstico e o tratamento.
Se houver evidência de sobrecarga hídrica ou sinais e sintomas urêmicos, o tratamento deve ser realizado em paralelo com as investigações urgentes.
Avaliação inicial
Os valores correntes da creatinina sérica devem ser comparados com os prévios, se disponíveis, para distinguir as alterações agudas das crônicas. Se os valores prévios não estiverem disponíveis, todos os valores fora do intervalo de referência devem ser tratados como alterações agudas.
Se a elevação da creatinina sérica for aguda, a magnitude e a taxa de elevação da creatinina sérica devem ser determinadas, pois isso fornece pistas quanto à causa subjacente e orienta o manejo apropriado:
A elevação típica da creatinina sérica na lesão renal aguda (LRA) é de 88 a 177 micromoles/L/dia (1 a 2 mg/dL/dia).
Elevações da creatinina sérica >88 a 177 micromoles/L/dia (>1 a 2 mg/dL/dia) devem suscitar suspeita de glomerulonefrite rapidamente progressiva ou rabdomiólise. Elevações de até 442 micromoles/L/dia (5 mg/dL/dia) podem ser observadas na rabdomiólise.
O aumento agudo da creatinina sérica com história de doença renal crônica (DRC) pode indicar progressão da doença subjacente. Contudo, outras causas de creatinina sérica elevada devem ser descartadas primeiro. Problemas de equilíbrio hídrico, medicamentos, exposição a contraste e agravamento de condições comórbidas são as causas mais comuns e podem ser reversíveis.
Lesão renal aguda
Há debates consideráveis a respeito da magnitude do aumento de creatinina sérica que constitui LRA.[38]
O consenso define a LRA como qualquer um dos seguintes:[39][40][41]
Redução abrupta da função renal, definida como um aumento absoluto da creatinina sérica de ≥26.5 micromoles/L (≥0.3 mg/dL) dentro de 48 horas.
Um aumento da creatinina sérica para 1.5 vezes em relação ao valor basal nos últimos 7 dias.
Uma redução na produção de urina (oligúria documentada de < 0.5 mL/kg/hora por > 6 horas).
A LRA se divide nos seguintes estágios:
Estágio 1: aumento na creatinina sérica >26.5 micromoles/L (>0.3 mg/dL) ou 150% a 200% dos valores basais.
Estágio 2: aumento de 200% a 300% (duas a três vezes) em relação aos valores basais.
Estágio 3: aumento >300% (três vezes) na creatinina sérica em relação ao valor basal.
O uso da creatinina sérica para detectar e avaliar a gravidade de LRA é limitado. Os níveis séricos são influenciados por muitos fatores. Portanto, o nível absoluto não reflete a gravidade do dano renal subjacente. A taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) é baseada na suposição de uma concentração de creatinina em estado de equilíbrio, mas a LRA é um estado de não equilíbrio.
Elevações na creatinina sérica após uma lesão marcada levam de 12 a 24 horas para ocorrer e não detectam dano no estágio inicial. Além disso, estudos da cinética da creatinina demonstraram que o tempo até que se alcance um aumento de 50% na creatinina sérica está diretamente relacionado à função renal na linha basal e varia de 4 horas (função renal normal) a 27 horas (na DRC em estágio 4).[42]
Foi proposta uma definição alternativa para a LRA que incorpora alterações absolutas na creatinina sérica ao longo de um período de 24 a 48 horas.[42]
A TFGe cinética (TFGce) é uma estimativa do clearance da creatinina que é calculada com base em duas medições da creatinina sérica em diferentes pontos de tempo. Ela tem um papel cada vez maior na estratificação de risco dos pacientes com função renal que se altera rapidamente. Alterações na TFGce dizem LRA e a necessidade de terapia renal substitutiva com mais precisão do que a equação Modificação da Dieta na Doença Renal (MDRD).[43] KeGFR calculator Opens in new window
Doença renal crônica
Tanto as diretrizes internacionais como as do Reino Unido definem a DRC como anormalidades estruturais ou funcionais do rim por >3 meses, com consequências para a saúde indicadas por pelo menos um dos seguintes fatores:[44][45]
TFG <60 mL/minuto/1.73 m² por ≥3 meses, com ou sem dano renal
Albuminúria clinicamente importante (taxa de excreção de albumina [TEA] ≥30 mg/24 horas; relação albumina/creatinina [RAC] ≥3 mg/mmol [≥30 mg/g])
Anormalidade no sedimento urinário
Hematúria persistente
Eletrólitos e outras anormalidades decorrentes de distúrbios tubulares
Anormalidades detectadas por histologia
Anormalidades estruturais detectadas por exame de imagem
História de transplante de rim
As diretrizes do Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) e do NICE (National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido) classificam os estágios da DRC de acordo com a causa, TFG e albuminúria (CGA).[44][45]
As categorias de TFGe (em que G indica a categoria da TFG) são:
G1: dano renal com TFG normal ou elevada, ≥90 mL/minuto/1.73m²
G2: dano renal com leve redução da TFG, 60 a 89 mL/minuto/1.73m²
G3a: dano renal com diminuição leve a moderada da TFG, 45 a 59 mL/minuto/1.73 m²
G3b: dano renal com diminuição moderada a grave da TFG, 30 a 44 mL/minuto/1.73 m²
G4: dano renal com redução grave da TFG, 15 a 29 mL/minuto/1.73m²
G5: insuficiência renal, com TFG <15 mL/minuto/1.73 m²
As categorias de albuminúria (em que A indica a categoria da RAC) são:
A1 (normal a levemente elevada): TEA <30 mg/24 horas, RAC <3 mg/mmol (<30 mg/g)
A2 (moderadamente aumentada): TEA 30-300 mg/24 horas, RAC 3-30 mg/mmol (30-300 mg/g)
A3 (gravemente aumentada): TEA >300 mg/24 horas, RAC >30 mg/mmol (>300 mg/g)
Por exemplo, uma pessoa com TFGe de 55 mL/minuto/1.73 m² e uma RAC de 40 mg/mmol (350 mg/g) tem DRC G3aA3.
O diagnóstico deve ser feito após duas medições da TFGe, com um intervalo de pelo menos 90 dias.[44] O uso de um único teste de rastreamento superestimou a prevalência de DRC em 25% em um estudo de coorte de atenção primária de pessoas com mais de 60 anos.[46]
Não está claro se a estimativa da TFG adiciona informações úteis à medição da creatinina sérica ao se determinar a gravidade da DRC, ou para orientar o tratamento. Uma porção crescente de creatinina sérica é excretada por secreção tubular em vez de por filtração glomerular na DRC avançada, o que contribui para a superestimativa da TFG. A secreção extrarrenal da creatinina sérica também aumenta, de modo que a captação da creatina gerada pela decomposição bacteriana da creatinina no intestino, normalmente uma fonte insignificante da creatina, se torna significativa.
História
A maioria das causas subjacentes produz poucos ou nenhum sintoma específico. A avaliação dos sintomas atuais deve incluir indagação sobre os sintomas de uremia.
Sintomas atuais
Os sintomas de uremia são muitas vezes vagos. Eles incluem náuseas, vômitos, fadiga, diminuição do apetite, cãibras musculares, prurido e estado mental alterado. A uremia geralmente ocorre na LRA avançada ou na DRC avançada.
História de trauma, vômitos intensos ou diarreia deve levantar suspeita de depleção de volume.
Dor nas articulações, erupção cutânea, dispneia progressiva, hemoptise, sinusite ou otite persistente, esclerite ou parestesia devem levar à suspeita de vasculite.[47]
Febre e faringite devem levantar suspeita de infecção por estreptococos (causando glomerulonefrite).
Icterícia deve levantar suspeita de infecção por hepatite B ou C ou síndrome hepatorrenal.
Dispneia com edema periférico pode indicar insuficiência cardíaca.
Perda de peso deve levantar suspeita de malignidade subjacente.
Sintomas obstrutivos (miccionais) e irritativos (depósito) devem levantar suspeita de uropatia obstrutiva.
Dor lombar intensa com hematúria franca deve levantar suspeita de infarto renal agudo ou nefrolitíase.
História de poliúria, polidipsia, polifagia, fraqueza e/ou perda de peso deve levantar a suspeita de cetoacidose diabética.
A gravidez deve suscitar suspeita de pré-eclâmpsia ou exacerbação de uma doença renal subjacente.
História médica pregressa
DRC
LRA prévia
Outras condições subjacentes que podem causar creatinina sérica elevada incluem hipertensão (nefropatia hipertensiva), diabetes (nefropatia diabética), doenças autoimunes (vasculite), cirrose (síndrome hepatorrenal), distúrbios linfoproliferativos (crioglobulinemia), paraproteinemias e infecções (glomerulonefrite pós-infecciosa, crioglobulinemia).
História de cirurgias
Uma cirurgia recente pode indicar hipovolemia, isquemia do rim (decorrente de pinçamento das artérias durante cirurgia cardíaca) ou rejeição a transplante renal.
A síndrome por múltiplos êmbolos de colesterol pode ocorrer após uma manipulação arterial, cirurgia vascular, colocação de stent ou cateterismo cardíaco.
É esperada uma pequena elevação na creatinina sérica após uma doação de rim ou uma nefrectomia unilateral ou parcial, e deve haver remissão.
História de medicamentos
É importante que a história de medicamentos seja detalhada, pois a variedade de medicamentos conhecidos por causar creatinina sérica elevada é extremamente ampla.
Cimetidina, gentamicina, derivados de fibratos diferentes da genfibrozila e trimetoprima inibem a secreção de creatinina.
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os bloqueadores do receptor de angiotensina aumentam os níveis de creatinina sérica em 20% a 30% por causa de efeitos pré-renais.[11]
A penicilamina, o aurotiomalato de sódio, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), o captopril, a mitomicina C e a ciclosporina podem causar glomerulonefrite, assim como a heroína.
Muitos medicamentos são conhecidos por causar nefrite intersticial aguda.
Aminoglicosídeos, anfotericina-B, agentes quimioterápicos (por exemplo, cisplatina), AINEs e meios de radiocontraste podem causar necrose tubular aguda.
Alguns pacientes apresentam um aumento na creatinina sérica dentro de alguns meses após iniciar o fenofibrato, uma entidade conhecida como aumento da creatinina associado a fenofibratos.[48]
História nutricional
A creatina é muitas vezes ingerida como suplemento para fortalecer a massa muscular e aumentar o desempenho atlético. A ingestão prolongada de suplementação de creatina de >10 g/dia pode aumentar as concentrações de creatinina sérica, mas não tende a afetar as estimativas do clearance de creatinina.[4][5] Os níveis de creatinina sérica devem retornar aos valores basais mediante a descontinuação do suplemento de creatina.
A dieta vegetariana está associada à diminuição da produção de creatinina, e a ingestão de carne cozida causa aumento transitório da creatinina sérica.
Exame
O exame físico pode não ter nada digno de nota em muitos pacientes, mas é muito útil para diferenciar os pacientes sistemicamente enfermos (que requerem tratamento imediato e biópsia renal precoce) de outros pacientes que possam ser investigados de maneira sistemática.
Pacientes em choque se apresentam em mal estado geral, com hipotensão, aumento na frequência cardíaca e aumento da frequência respiratória com possível diminuição nas saturações de oxigênio ou redução do nível de consciência.
Sinais urêmicos como asterixis (flapping) ou estado mental alterado e/ou sinais de sobrecarga hídrica (por exemplo, edema pulmonar ou periférico) indicam insuficiência renal grave com necessidade de tratamento imediato. Deve-se considerar uma biópsia renal precoce para se estabelecer a causa nesses pacientes.
A presença de rash deve levantar a suspeita de vasculite ou microangiopatias. Ascite deve levantar suspeita de cirrose. Icterícia deve levantar suspeita de cirrose ou infecção por hepatite B ou C. Edema periférico deve levantar suspeita de insuficiência cardíaca.
O surgimento de lesões cutâneas, "pododáctilos cianóticos, síndrome do dedo azul", pancreatite, acidente vascular cerebral, intestino isquêmico ou angina deve suscitar a suspeita de síndrome por múltiplos êmbolos de colesterol.
Investigações
As investigações iniciais incluem exame de sangue e urinálise, com investigações adicionais específicas orientadas por características clínicas.
Exames de sangue
A relação ureia/creatinina sérica pode ajudar a distinguir as causas pré-renais das renais. Uma razão >100 (para unidades do sistema internacional; >20 para unidades convencionais) sugere causas pré-renais, enquanto uma razão <40 (para unidades do sistema internacional; <10 para unidades convencionais) sugere causas renais.
Urinálise
Fornece pistas úteis para o diagnóstico:
A proteinúria isolada sugere síndrome nefrótica, nefropatia diabética ou pré-eclâmpsia. A tira reagente não deve ser usada para identificar proteinúria em crianças e jovens.[44] Uma proteinúria incidental inexplicada em adultos ou crianças deve levar a investigações adicionais para DRC com uma estimativa da TFG baseada na creatinina e na relação albumina/creatinina (RAC).[44] A RAC é preferível em vez da relação proteína/creatinina (RPC) nos pacientes com DRC porque tem maior sensibilidade para níveis baixos de proteinúria.[44] Uma RAC de ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) é considerada proteinúria clinicamente importante, mas deve ser confirmada com uma amostra matinal se estiver <70 mg/mmol (<600 mg/g). Uma RAC de ≥70 mg/mmol (≥600 mg/g) não precisa ser confirmada.[44]
Uma proteinúria isolada sugere síndrome nefrótica, nefropatia diabética ou pré-eclâmpsia. A RAC na amostra de urina quantifica a proteinúria de forma razoavelmente precisa e bem mais facilmente que a coleta de urina de 24 horas, devendo ser sempre solicitada como acompanhamento de urinálise que apresente proteinúria.
A hematúria isolada sugere nefrolitíase.
Proteinúria e hematúria sem outras anormalidades sugerem nefrite intersticial aguda.
Os testes adicionais da urina incluem a microscopia, a gravidade específica, a osmolalidade, o sódio urinário aleatório e a excreção fracionária de sódio.
Cilindros normais ou hialinos, densidade >1.020, osmolalidade >500 mOsm/kg H₂O, sódio urinário (UNa) aleatório <20 mEq/L e excreção fracionada de sódio <1% sugerem patologia pré-renal. A excreção fracionada de sódio pode ser calculada pelo uso da fórmula a seguir: (sódio urinário x creatinina plasmática)/(sódio plasmático x creatinina urinária) x 100. [ Excreção fracionada de sódio (unidades SI) Opens in new window ]
Hematúria, proteinúria, cilindros eritrocitários, cilindros de células epiteliais, cilindros céreos, cilindros granulares, UNa >20 mEq/L e excreção fracionada de sódio <1% sugerem glomerulonefrite.
Cilindros granulares de coloração acastanhada, cilindros de células epiteliais, gravidade específica de aproximadamente 1.010, UNa >20 mEq/L e excreção fracionada de sódio >1% sugerem necrose tubular aguda.
Cilindros de mioglobina sugerem rabdomiólise.
Eosinofilúria sugere doença ateroembólica (êmbolos de colesterol).
Cristais sugerem nefropatia induzida por cristais. Os exemplos incluem cristalúria na síndrome da lise tumoral, oxalato de cálcio (intoxicação por etilenoglicol), medicamentos (aciclovir, indinavir, sulfadiazina).
Outras investigações são solicitadas, a depender das características clínicas, e incluem as seguintes:
Creatina quinase sérica: elevada na rabdomiólise e na síndrome por múltiplos êmbolos de colesterol. É observada elevação leve nos pacientes que tomam suplementos de creatina.
Culturas de sangue, urina e escarro se houver suspeita de sepse.
Hemograma completo: pode mostrar anemia em casos de glomerulonefrite associada a doença sistêmica em pacientes com insuficiência cardíaca ou hemorragia aguda; leucocitose na infecção ou quadros inflamatórios.
Proteína C-reativa ou velocidade de hemossedimentação: pode estar elevada na inflamação sistêmica, como vasculite.
Sorologia para infecções subjacentes, incluindo vírus da imunodeficiência humana (HIV), hepatites B e C.
Marcadores de vasculite: anticorpos antimembrana basal glomerular (positivos na síndrome de Goodpasture), anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (positivos nas vasculites de pequenos vasos, por exemplo, granulomatose com poliangiite [anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener], poliarterite nodosa) e fatores antinucleares ou anticorpos anti-DNA de fita dupla (positivos no lúpus eritematoso sistêmico).
Anticorpos antiestreptolisina O ou antiDNAse devem ser solicitados se houver suspeita de glomerulonefrite pós-estreptocócica.
Os anticorpos do receptor antifosfolipase A2 são altamente sensíveis e específicos para glomerulonefrite membranosa idiopática.[49]
Os títulos do complemento são baixos na glomerulonefrite posinfecciosa, no lúpus eritematoso sistêmico, na endocardite bacteriana subaguda, na embolia por colesterol, na crioglobulinemia mista essencial e na glomerulonefrite membranoproliferativa.
Deve ser solicitada eletroforese de proteínas urinárias e séricas se houver suspeita de paraproteinemia (a eletroforese mostra um pico de proteína correspondente à proteína monoclonal).
O ácido úrico está elevado na síndrome da lise tumoral.
A HbA1c é útil para avaliar o controle glicêmico em pessoas com diabetes.
Estudos de coagulação: podem ocorrer anormalidades no choque séptico e após o trauma.
Os testes da função hepática podem ser anormais e os níveis do fator de crescimento placentário baixos em mulheres com pré-eclâmpsia.
A relação plasmática de aldosterona/renina é <20 na estenose da artéria renal.
O ECG pode mostrar uma causa cardiogênica de choque ou evidência de hipertrofia ventricular esquerda ou doença arterial coronariana subjacente em pacientes com hipertensão ou insuficiência cardíaca crônica.
A radiografia torácica e a ecocardiografia são úteis em casos de insuficiência cardíaca crônica.
Exames de imagem
O American College of Radiology fornece diretrizes excelentes para a seleção das modalidades de imagem apropriadas.[27][50][51]
A ultrassonografia com Doppler renal deve ser realizada se houver suspeita de estenose da artéria renal ou trombose da veia renal.
A trombose da veia renal também pode ser detectada por meio de venografia por ressonância magnética.
A TC abdominal e da pelve com contraste e arteriografia deve ser realizada para traumatismo contuso importante com suspeita de infarto renal.
Deve-se realizar uma ultrassonografia renal e do trato urinário se houver suspeita de uropatia obstrutiva. Se a causa suspeita de uropatia obstrutiva for nefrolitíase, a TC sem contraste é o exame preferencial.
Biópsia renal
A biópsia renal deve ser considerada como exame inicial em pacientes com sintomas urêmicos ou comprometimento de múltiplos órgãos; fornece um diagnóstico definitivo das causas renais subjacentes.
Em todos os outros pacientes, a biópsia renal é reservada aos casos em que a confirmação diagnóstica seja necessária após a conclusão de uma investigação sistemática.
Exame laboratorial da creatinina
A creatinina sérica comumente é medida pelos métodos do picrato alcalino (reação de Jaffe), enzimático e da cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC). Esses métodos são padronizados para a espectrometria de massas de diluição isotópica (IDMS).[52]
Testes laboratoriais remotos (TLR) estão comumente disponíveis em serviços de saúde.
Espectrometria de massas de diluição isotópica
IDMS é o teste padrão ouro para o diagnóstico.
A IDMS é altamente específica e oferece os resultados mais precisos para a creatinina sérica, mas só está disponível em laboratórios selecionados.
O método Jaffe
Normalmente usado, mas está sujeito à interferência de uma variedade de substâncias. A glicose e as cetonas podem interferir no ensaio, levando a uma superestimação da creatinina sérica nos pacientes com cetoacidose diabética.[53]
O recebimento tardio da amostra e a centrifugação podem causar aumentos significativos na creatinina medida usando o método de Jaffe.[54]
As diretrizes recomendam mudar para a metodologia enzimática devido à baixa especificidade dos métodos para creatinina de Jaffe. As diferenças entre os resultados de Jaffe e da creatinina sérica enzimática podem exceder a meta recomendada de 5%, especialmente em concentrações de <100 micromoles/L (<1.13 mg/dL).[55]
Métodos de cromatografia líquida de alta eficiência
Têm melhor especificidade que os métodos de Jaffe e enzimático, e são menos propensos a interferências. No entanto, podem ocorrer erros de aferição devido à variabilidade na calibração e a erros de medição aleatórios.[52]
Combinar a HPLC com IDMS produz resultados altamente precisos, mas não está disponível na maioria dos centros.
Medição de creatinina sérica com base em teste enzimático no local de atendimento
Parece ser suficientemente precisa para uso clínico em pacientes em estado crítico.[56]
Os TLR da creatinina podem ser usados para rastrear os pacientes com risco de lesão renal aguda induzida por contraste (LRA-IC) antes de um exame de imagem contrastado.[57][58]
Amostras secas de sangue impregnado em papel filtro
Um método inovador de medição de creatinina, especialmente útil para rastreamento de pacientes com DRC.
Este método tem sensibilidade de 96% e especificidade de 55%.[59]
Taxa de filtração glomerular estimada e clearance da creatinina
Usando a creatinina sérica
O método mais preciso para se calcular a TFG é pela medição do clearance dos marcadores exógenos de filtração, como o iotalamato, o iohexol e a inulina. No entanto, esses métodos são caros e requerem exposição a radiação e observância de diretrizes regulatórias rigorosas. Na prática, o clearance da creatinina é usado para estimar a TFG. A creatinina é livremente filtrada, tem absorção e secreção tubular mínimas, é simples e barata para medir a partir de amostras de sangue aleatórias e tem precisão relativamente boa. Um aumento da creatinina sérica é usado como um marcador para TFG reduzida. Ela varia inversamente à TFG, mas a relação não é linear.
O uso da creatinina sérica como marcador indireto da filtração é limitado pelos seguintes fatores:
Variabilidade biológica
Viés e inespecificidade que afetam a medição da creatinina
Efeitos de medicamentos
Nutrição
Alterações na creatinina sérica circulante, produzidas por estados patológicos não renais
Diferenças no intervalo da TFG e na produção da creatinina em pessoas saudáveis, em comparação com pessoas com DRC.
Como resultado desses fatores de confundimento, há um risco de superestimar a TFG, e a magnitude dessa superestimativa não é previsível.[60]
Cistatina C e creatinina sérica
A cistatina C é um marcador alternativo da função renal e é usada como teste confirmatório para a TFGe quando estimativas mais precisas são necessárias para a tomada de decisão clínica. A creatinina é gerada principalmente nos músculos esqueléticos, enquanto a cistatina C é produzida por todas as células nucleadas. A cistatina C é totalmente catabolizada no túbulo renal proximal após a filtração glomerular e não retorna ao sangue. Ao contrário da creatinina sérica, a cistatina C sérica é menos afetada pelo sexo, idade, raça, ingestão de proteínas e massa muscular, mas é influenciada pelo tabagismo, inflamação, adiposidade, doenças tireoidianas, neoplasias malignas e glicocorticoides.
Estimar a TFGe usando creatinina é apropriado para a maioria dos pacientes, mas se uma TFGe mais precisa for necessária para a tomada de decisão clínica, a cistatina C deve ser usada. No entanto, pode haver diferenças substanciais entre as TFGe baseadas em creatinina e as baseadas em cistatina C.[61] Nessas situações, calcular a TFGe usando creatinina sérica e cistatina C é mais preciso do que usar apenas um dos biomarcadores, embora não haja dados suficientes sobre a precisão das TFGes calculadas usando creatinina, cistatina C ou ambos os biomarcadores em muitas doenças e estágios da DRC.
Embora os dados sejam limitados, um estudo retrospectivo relata que a TFGe baseada na cistatina C pode ter um efeito substancial no estadiamento da DRC. Em comparação com a TFGe pela creatinina, a TFGe pela cistatina C levou à reclassificação para um estágio mais avançado de DRC em 27% dos pacientes, um estágio menos avançado em 7% e nenhuma alteração em 66% dos pacientes.[62] Outro estudo retrospectivo relatou que a TFGe baseada na cistatina C foi menor que a TFGe baseada na creatinina em 65% dos casos.[63]
A equação da TFGe baseada na cistatina C do EKFC tem a mesma fórmula matemática que a equação da TFGe baseada na creatinina do EKFC, mas tem um fator de escalonamento para a cistatina C que não precisa ser ajustado para raça ou sexo. Em uma análise transversal de dados de pacientes de vários centros na Europa, EUA e África, verificou-se que esta é mais precisa na avaliação da TFG do que qualquer uma das três equações CKD-EPI ou que a equação de Lund-Malmo revisada.[64]
O KDIGO recomenda que, em adultos com risco de DRC, a categoria de TFG seja estimada a partir da combinação de creatinina e cistatina C (taxa de filtração glomerular estimada com base na creatinina e cistatina C [TFGecr-cis]).[13]
Taxa de filtração glomerular cinética estimada
A TFGe se baseia no pressuposto de uma concentração de creatinina em estado de equilíbrio. No entanto, a LRA é um estado mutável, e a TFGe, nesta situação, não é confiável.
A TFGce é uma estimativa da depuração do biomarcador baseada em duas medições da creatinina sérica a diferentes momentos. Ela reflete as alterações dinâmicas da função renal, e pode ser determinada a partir de exames de rotina realizados em pacientes agudamente enfermos.[65] KeGFR calculator Opens in new window A TFGce pode ser um importante preditor de mortalidade. No entanto, em uma análise retrospectiva, não houve uma boa correlação entre a gravidade da LRA e a pior TFGce alcançada (<30 mL/min).[66]
A TFGce também demonstrou melhorar as predições de diálise e de recuperação após o transplante renal.[67]
Equações para estimar a taxa de filtração glomerular
As equações para estimar a TFG a partir dos níveis de creatinina sérica são usadas principalmente no estadiamento da DRC e não devem ser usadas para interpretar aumentos agudos na creatinina sérica. Os fatores de correção para pessoas negras geralmente têm sido derivados de estudos em pessoas afro-americanas. As diretrizes do Reino Unido e algumas orientações dos EUA não recomendam o uso de fatores de correção para etnia.[44][68][69]
As equações disponíveis incluem:[53][64][69][70][71][72][73][74][75][76] [ Estimativa do Clearance de Creatinina pela Equação de Cockcroft-Gault Opens in new window ] [ Estimativa da taxa de filtração glomerular pela equação da MDRD abreviada (unidades SI) Opens in new window ] [ Taxa de filtração glomerular estimada pela equação de estudo em MDRD rastreável por IDMS Opens in new window ] [ Taxa de filtração glomerular estimada pela equação CKD-EPI Opens in new window ] [ Estimativa da taxa de filtração glomerular (TFGe) pela equação CKD-EPI com creatinina e cistatina C, sem raça (2021) Opens in new window ] [ Estimativa da taxa de filtração glomerular (TFGe) pela equação CKD-EPI com cistatina C, sem raça (2012) Opens in new window ] [ Estimativa da taxa de filtração glomerular (TFGe) pela equação da Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) com creatinina, sem raça (2021) Opens in new window ]
Fórmula de Cockcroft-Gault
A fórmula da MDRD com quatro variáveis
Equação MDRD com 4 variáveis detectável por espectrometria de massas de diluição isotópica (MDRD-IDMS)
Equação da Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) sem raça
Equação da Mayo Clinic
Lund-Malmo revisada (LMR)
Full Age Spectrum (FAS; "todo o espectro etário"; pode ser usada em crianças e adultos de todas as idades)
1 e 2 (BIS1, BIS2)Berlin Initiative Study
Equações do European Kidney Function Consortium
Equação da Mayo Clinic
Equação de Lund-1 sem medição do peso corporal
Em um estudo de cinco equações (Cockcroft Gault, MDRD, CKD-EPI, LMR, European Kidney Function Consortium), a equação de Cockcroft Gault geralmente apresentou maior viés, imprecisão e menor precisão do que as outras equações, exceto em pessoas com idade ≥65 anos.[77] As equações de Cockcroft-Gault, MDRD simplificada e CKD-EPI apresentam desempenho insatisfatório em pacientes em estado crítico e não são recomendadas em ambiente de unidade de terapia intensiva.[78][79]
Uma avaliação de quatro diferentes equações para a TFGe (CKD-EPI, LMR, FAS, BIS1) constatou que nenhuma foi superior, em termos diagnósticos, em adultos com mais de 65 anos de idade com diferentes graus de comprometimento renal.[80]
Armadilhas no uso de creatinina sérica e valores estimados de taxa de filtração glomerular estimada
A taxa de aumento da creatinina sérica (cinética da creatinina) depende da TFG basal. Em modelos de simulação computacional da cinética da creatinina, o tempo para atingir um aumento de 50% na creatinina sérica foi de 10 horas quando a TFG basal era normal versus >60 horas quando a TFG era <30 mL/min (DRC em estágio 4), contribuindo para um retardo no reconhecimento da lesão renal aguda pelos critérios de creatinina sérica.[42]
A cinética da creatinina é influenciada pela cinética do volume. A creatinina sérica diminui cerca de 20% após a infusão de cristaloides e 40% após a infusão de coloides, e pode levar de 4 a 12 horas para retornar aos valores basais. Se não for corrigida, isso pode retardar o diagnóstico de LRA.[81]
As alterações agudas na creatinina sérica devem ser consideradas no cenário em que ocorrem. Em pacientes com insuficiência cardíaca, foram observados vários padrões de alteração na creatinina sérica (elevação, aumento sustentado, depressão, diminuição sustentada, depressão seguida por elevação, elevação seguida por depressão ou nenhuma alteração). No entanto, em uma análise observacional, nenhum dos padrões predisse a resposta a diuréticos, a morte ou a reinternação por causa cardiovascular ou renal.[82]
Em certas condições, a creatinina sérica elevada não é a preocupação primária. Na insuficiência cardíaca (síndromes cardiorrenais), os pacientes com descongestão sustentada e agravamento da função renal tiveram melhores desfechos que aqueles com congestão e piora da função renal.[83]
A TFGe superestima a TFG nos estados de baixa TFG (devido à maior secreção tubular de creatinina).
A TFGe é imprecisa nos estados de alta TFG (devido à falta de valores de TFGe acima de 60 mL/minuto/1.73 m²).
Estudos sugerem que as fórmulas de Cockroft-Gault e MDRD atribuíram corretamente apenas 64% e 62% dos pacientes, respectivamente, ao seu grupo real de classificação da DRC de acordo com a TFG. Com base na National Health and Nutrition Examination Survey (pesquisa nacional de avaliação da saúde e nutrição) (NHANES 1988-1994; 1999-2004) e nos dados de censo da população (2000), isso sugere que aproximadamente 10 milhões de pessoas (38%) podem ter sido erroneamente classificadas nos Estados Unidos.[84][85][86]
A creatinina sérica e a TFGe podem não ser equivalentes em todas as situações clínicas. Na LRA-IC, um aumento na creatinina sérica, mas não na TFGe, foi preditivo da mortalidade em longo prazo, com limiar de 44.2 micromoles/L (0.5 mg/dL) ou mais indicando pior prognóstico.[87]
A predição da função renal geralmente é imprecisa nos indivíduos com obesidade de classe 2/3 (IMC ≥35 kg/m²). A TFG da massa celular corporal (TFG MCC) prediz o clearance da creatinina com mais precisão que as fórmulas tradicionais nesta população de pacientes.[88]
A inclusão da raça nos algoritmos de TFGe resulta em TFGe mais alta relatada em pacientes negros (por um fator de aproximadamente 1.2 nas equações MDRD e CKD-EPI).[72][89][90] Algoritmos de TFGe que incorporam raça podem exacerbar a desigualdade na saúde ao protelar o encaminhamento para especialistas e a avaliação de transplante renal em populações afetadas.[89]
As diretrizes do Reino Unido recomendam o uso da equação CKD-EPI para estimar a TFG a partir da creatinina sérica em adultos; e desde 2021 já não recomendam a utilização de fatores de correção para adultos de origem familiar afro-caribenha ou africana.[44] Uma força-tarefa da National Kidney Foundation e da American Society of Nephrology também recomenda que fatores de correção para raça não sejam incluídos no cálculo das equações CKD-EPI.[68]
A European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) recomenda as equações de Lund-Malmo ou do European Kidney Function Consortium (EKFC), uma vez que foram desenvolvidas e validadas em coortes europeias.[91] A equação para TFGe da EKFC envolve o ajuste ao valor de creatinina sérica de um indivíduo com base em valores medianos em populações saudáveis em todas as faixas etárias (de bebês a idosos), sexo e raça.[92][93]
Há uma controvérsia em curso sobre o método ideal para estimar a TFG para detecção e monitoramento de doenças. Comparações das estimativas da TFG, usando a equação CKD-EPI e outras equações baseadas na creatinina em diferentes populações, mostraram que estas equações não são aplicáveis a todas as populações e precisam ser validadas individualmente antes de sua utilização rotineira.[94][95][96][97]
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