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ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:
Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicada por: WORELÚltima publicação: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicada por: Groupe de travail Développement de recommandations de première ligneÚltima publicação: 2017A creatinina é um produto da metabolização dos aminoácidos da creatina e da fosfocreatina. Ela é gerada quase exclusivamente nos músculos esqueléticos (90%) a uma taxa bastante constante, e é filtrada livremente através do glomérulo. Além disso, 5% a 10% da creatinina é secretada pelos túbulos proximais.
Exame laboratorial da creatinina
A creatinina sérica comumente é medida pelos métodos do picrato alcalino (reação de Jaffe), enzimático e da cromatografia líquida de alta eficiência (HPLC). Após as recomendações para melhorar a medição da creatinina, esses métodos são padronizados para o método de espectrometria de massas de diluição isotópica (IDMS).[1]
Testes laboratoriais remotos (TLR) estão comumente disponíveis em serviços de saúde.
Espectrometria de massas de diluição isotópica (IDMS)
IDMS é o teste padrão ouro para o diagnóstico.
A IDMS é altamente específica e oferece os resultados mais precisos para a creatinina sérica, mas só está disponível em laboratórios selecionados.
O método Jaffe
Normalmente usado, mas está sujeito à interferência de uma variedade de substâncias. A glicose e as cetonas podem interferir no ensaio, levando a uma superestimação da creatinina sérica nos pacientes com cetoacidose diabética.[2]
O recebimento tardio da amostra e a centrifugação podem causar aumentos significativos na creatinina medida usando o método de Jaffe.[3]
As diretrizes recomendam mudar para a metodologia enzimática devido à baixa especificidade dos métodos para creatinina de Jaffe. As diferenças entre os resultados de Jaffe e da creatinina sérica enzimática podem exceder a meta recomendada de 5%, especialmente em concentrações de 100 micromoles/L (<1.13 mg/dL).[4]
Métodos de HPLC
Têm melhor especificidade que os métodos de Jaffe e enzimático, e são menos propensos a interferências. No entanto, podem ocorrer erros de aferição devido à variabilidade na calibração e a erros de medição aleatórios.[1]
Combinar a HPLC com IDMS produz resultados altamente precisos, mas não está disponível na maioria dos centros.
Medição da creatinina sérica com base em teste enzimático remoto
Parece ser suficientemente precisa para uso clínico em pacientes gravemente enfermos.[5]
Os TLR da creatinina podem ser usados para rastrear os pacientes com risco de lesão renal aguda (LRA) induzida por contraste antes de um exame de imagem contrastado.[6][7]
Amostra seca de sangue impregnado em papel filtro
Um método inovador de medição de creatinina, especialmente para rastreamento de doença renal crônica (DRC).
Este método tem sensibilidade de 96% e especificidade de 55%.[8]
Estimativa da taxa de filtração glomerular (TFGe) e do clearance de creatinina usando a creatinina sérica
O método mais preciso para se calcular a TFG é pela medição do clearance dos marcadores exógenos de filtração, como o iotalamato, o iohexol e a inulina. No entanto, esses métodos são caros e requerem exposição a radiação e observância de diretrizes regulatórias rigorosas. Na prática, portanto, o clearance da creatinina é utilizado para se estimar a TFG. A creatinina é livremente filtrada, tem absorção e secreção tubular mínimas, é simples e barata para medir a partir de amostras de sangue aleatórias e tem precisão relativamente boa. Um aumento da creatinina sérica é usado como um marcador para TFG reduzida. Ela varia inversamente à TFG, mas a relação não é linear.
O uso da creatinina sérica como marcador indireto da filtração é limitado pelos seguintes fatores:
Variabilidade biológica
Viés e inespecificidade que afetam a medição da creatinina
Efeitos do medicamento
Nutrição
Alterações na creatinina sérica circulante, produzidas por estados patológicos não renais
Diferenças no intervalo da TFG e na produção da creatinina em pessoas saudáveis, em comparação com pessoas com DRC.
Como resultado desses fatores de confundimento, há um risco de superestimar a TFG, e a magnitude dessa superestimativa não é previsível.[9]
Equações para estimar a TFG
As equações para estimar a TFG a partir dos níveis de creatinina sérica são usadas principalmente no estadiamento da DRC e não devem ser usadas para interpretar aumentos agudos na creatinina sérica. Os fatores de correção para pessoas negras geralmente têm sido derivados de estudos em pessoas afro-americanas. As diretrizes do Reino Unido não recomendam o uso de fatores de correção para etnia.[10]
As equações disponíveis incluem:
Fórmula de Cockcroft-Gault[11] [ Estimativa do Clearance de Creatinina pela Equação de Cockcroft-Gault Opens in new window ]
Fórmula da MDRD (Modificação da Dieta na Doença Renal, do inglês Modification of Diet in Renal Disease) com quatro variáveis[2] [ Estimativa da taxa de filtração glomerular pela equação da MDRD abreviada (unidades SI) Opens in new window ]
Equação do MDRD com 4 variáveis detectáveis por espectrometria de massas de diluição isotópica (IDMS) (MDRD-IDMS)[12] [ Taxa de filtração glomerular estimada pela equação de estudo em MDRD rastreável por IDMS Opens in new window ]
Equação da Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI)[13] [ Taxa de filtração glomerular estimada pela equação CKD-EPI Opens in new window ]
Equação da Mayo Clinic[14]
Lund-Malmo revisada (LMR)[15]
Full Age Spectrum (FAS; "todo o espectro etário"; pode ser usada em crianças e adultos de todas as idades)[16]
1 e 2 (BIS1, BIS2)Berlin Initiative Study[17]
Equações do European Kidney Function Consortium[18]
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Equação da Mayo ClinicDe: Rule AD, Larson TS, Bergstralh EJ, et al. Using serum creatinine to estimate glomerular filtration rate: accuracy in good health and in chronic kidney disease. Ann Intern Med. 2004 Dec 21;141(12):929-37. Bjork J, Back SE, Sterner G, et al. Prediction of relative glomerular filtration rate in adults: new improved equations based on Swedish caucasians and standardized plasma-creatinine assays. Scand J Clin Lab Invest. 2007;67(7):678-95. Usado com permissão. [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Equação de Lund-1 sem medição do peso corporalDe: Bjork J, Back SE, Sterner G, et al. Prediction of relative glomerular filtration rate in adults: new improved equations based on Swedish caucasians and standardized plasma-creatinine assays. Scand J Clin Lab Invest. 2007;67(7):678-95. Usado com permissão. [Citation ends].
Uma comparação das equações para estimativa da TFG revela que a fórmula MDRD funciona bem nas populações com baixo intervalo de TFG e, muitas vezes, supera a equação de Cockcroft-Gault. Ambas as equações têm menor precisão nas populações com TFG alta, e a equação MDRD subestimou a TFG em alguns estudos. As equações de Cockcroft-Gault, MDRD simplificada e CKD-EPI apresentam desempenho insatisfatório em pacientes graves e não são recomendadas em ambiente de unidade de terapia intensiva.[19][20]
Uma avaliação de quatro diferentes equações para a TFGe (CKD-EPI, LMR, FAS, BIS1) constatou que nenhuma foi superior, em termos diagnósticos, em adultos com mais de 65 anos de idade com diferentes graus de comprometimento renal.[21]
Armadilhas no uso de valores de creatinina sérica e da TFGe
A taxa de aumento da creatinina sérica (cinética da creatinina) depende da TFG basal. Em modelos de simulação computacional da cinética da creatinina, o tempo para atingir um aumento de 50% na creatinina sérica foi de 10 horas quando a TFG basal era normal versus >60 horas quando a TFG era <30 mL/min (DRC em estágio 4), contribuindo para um retardo no reconhecimento da lesão renal aguda pelos critérios de creatinina sérica.[22]
A cinética da creatinina é influenciada pela cinética do volume. A creatinina sérica diminui cerca de 20% após a infusão de cristaloides e 40% após a infusão de coloides, e pode levar de 4 a 12 horas para retornar aos valores basais. Se não for corrigida, isso pode retardar o diagnóstico de LRA.[23]
As alterações agudas na creatinina sérica devem ser consideradas no cenário em que ocorrem. Em pacientes com insuficiência cardíaca, foram observados vários padrões de alteração na creatinina sérica (elevação, aumento sustentado, depressão, diminuição sustentada, depressão seguida por elevação, elevação seguida por depressão ou nenhuma alteração). No entanto, em uma análise observacional, nenhum dos padrões predisse a resposta a diuréticos, a morte ou a reinternação por causa cardiovascular ou renal.[24]
Em certas condições, a creatinina sérica elevada não é a preocupação primária. Na insuficiência cardíaca (síndromes cardiorrenais), os pacientes com descongestão sustentada e piora da função renal tiveram melhores desfechos que aqueles com congestão e piora da função renal.[25]
A TFGe superestima a TFG nos estados de baixa TFG (devido à maior secreção tubular de creatinina).
A TFGe é imprecisa nos estados de alta TFG (devido à falta de valores de TFGe acima de 60 mL/minuto/1.73 m²).
Estudos sugerem que as fórmulas de Cockroft-Gault e MDRD atribuíram corretamente apenas 64% e 62% dos pacientes, respectivamente, ao seu grupo real de classificação da DRC de acordo com a TFG. Com base no US National Health and Nutrition Examination Survey (pesquisa nacional de avaliação da saúde e nutrição) (NHANES 1988-1994; 1999-2004) e nos dados de censo da população dos Estados Unidos (2000), isso sugere que aproximadamente 10 milhões de pessoas (38%) podem ter sido erroneamente classificadas nos Estados Unidos.[26][27][28]
A creatinina sérica e a TFGe podem não ser equivalentes em todas as situações clínicas. Na lesão renal aguda induzida por meio de contraste, um aumento na creatinina sérica, mas não na TFGe, foi preditivo da mortalidade em longo prazo, com limiar de 44.2 micromoles/L (0.5 mg/dL) ou mais indicando prognóstico mais desfavorável.[29]
A predição da função renal geralmente é imprecisa nos indivíduos com obesidade de classe 2/3 (IMC ≥35 kg/m²). A TFG da massa celular corporal (TFG MCC) prediz o clearance de creatinina com mais precisão que as fórmulas tradicionais nesta população de pacientes.[30]
A inclusão de raça em algoritmos de TFGe resulta em TFGe relatada mais alta em pacientes negros. A equação MDRD e a equação CKD-EPI (que incluiu um maior número de pacientes negros na população do estudo) relatam maior TFGe (por um fator de 1.210 e 1.159, respectivamente) se o paciente for identificado como negro.[31] Há preocupações de que a TFGe mais alta relatada pelo uso de algoritmos que incluem raça possa piorar as iniquidades de saúde nas populações afetadas, atrasando o encaminhamento para um especialista ou a avaliação para transplante renal.[31]
Em contraste com as diretrizes norte-americanas, as diretrizes do Reino Unido recomendam o uso da equação CKD-EPI para estimar a TFG a partir da creatinina sérica em adultos; e desde 2021 já não recomendam a utilização de fatores de correção para adultos de origem familiar afro-caribenha ou africana.[10]
A European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) recomenda as equações de Lund-Malmo ou do European Kidney Function Consortium (EKFC), uma vez que foram desenvolvidas e validadas em coortes europeias.[32] A equação para TFGe do EKFC depende de ajustes no valor da creatinina sérica de um indivíduo que deriva de valores medianos em populações saudáveis em todo o espectro etário (de bebês a idosos), sexo e raça.[33][34]
A controvérsia em relação ao método ideal para estimar a TFG para detecção e monitoramento da doença não foi resolvida. Comparações das estimativas da TFG, usando a equação CKD-EPI e outras equações baseadas na creatinina em diferentes populações, constataram que estas equações não são aplicáveis a todas as populações e precisam ser validadas individualmente antes de sua utilização rotineira.[35][36][37][38]
A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency do Reino Unido informa que a TFGe é uma medida apropriada da função renal para a maioria dos pacientes, mas recomenda o uso da fórmula de Cockroft-Gault para estimar o clearance da creatinina ao determinar ajustes na dosagem para:[39]
anticoagulantes orais de ação direta
medicamentos nefrotóxicos (por exemplo, vancomicina, anfotericina B)
medicamentos que são amplamente excretados por via renal e têm um índice terapêutico estreito (por exemplo, solatol, digoxina)
pacientes com idade ≥75 anos; a TFGe superestima consideravelmente a função renal para prescrição em pacientes >65 anos[40]
pacientes com índice de massa corporal ≤18kg/m² ou ≥40 kg/m²
A função renal e os ajustes de dose devem ser revisados com frequência em situações em que a TFGe ou o clearance da creatinina mudam rapidamente, por exemplo, em pacientes com LRA.
Cistatina C e creatinina sérica
A cistatina C é um marcador alternativo da função renal e é usada como teste confirmatório para a TFGe quando estimativas mais precisas são necessárias para a tomada de decisão clínica. A creatinina é gerada principalmente nos músculos esqueléticos, enquanto a cistatina C é produzida por todas as células nucleadas. A cistatina C é totalmente catabolizada no túbulo renal proximal após a filtração glomerular, mas não retorna ao sangue. Ao contrário da creatinina sérica, a cistatina C sérica é menos afetada pelo sexo, idade, raça, ingestão de proteínas e massa muscular, mas é influenciada pelo tabagismo, inflamação, adiposidade, doenças tireoidianas, neoplasias malignas e glicocorticoides.
Quando as TFGe baseadas na creatinina sérica e na cistatina C são semelhantes, qualquer um dos biomarcadores fornece uma TFGe precisa. No entanto, onde existem grandes diferenças, a TFGe baseada na creatinina sérica e na cistatina C é mais precisa do que qualquer um dos biomarcadores isoladamente.[41]
Embora os dados sejam limitados, um estudo retrospectivo relata que a TFGe baseada na cistatina C pode ter um efeito substancial no estadiamento da DRC. Em comparação com a TFGe pela creatinina, a TFGe pela cistatina C levou à reclassificação para um estágio mais avançado de DRC em 27% dos pacientes, um estágio menos avançado em 7% e nenhuma alteração em 66% dos pacientes.[42]
A equação da TFGe baseada na cistatina C do EKFC tem a mesma fórmula matemática que a equação da TFGe baseada na creatinina do EKFC, mas tem um fator de escalonamento para a cistatina C que não precisa ser ajustado para raça ou sexo. Em uma análise transversal de dados de pacientes de vários centros na Europa, EUA e África, verificou-se que esta é mais precisa na avaliação da TFG do que qualquer uma das três equações CKD-EPI ou que a equação de Lund-Malmo revisada.[18]
TFG cinética estimada
A TFGe se baseia no pressuposto de uma concentração de creatinina em estado de equilíbrio. No entanto, a LRA é um estado mutável, e a TFGe, nesta situação, não é confiável.
A TFGe cinética (TFGke) é uma estimativa da depuração imediata do biomarcador baseada em duas medições da creatinina sérica em diferentes momentos. Ela reflete as alterações dinâmicas da função renal, e pode ser determinada a partir de exames rotineiros realizados em pacientes com enfermidades agudas.[43] KeGFR calculator Opens in new window A TFGce pode ser um importante preditor de mortalidade. No entanto, em uma análise retrospectiva, não houve uma boa correlação entre a gravidade da LRA e a pior TFGce alcançada (<30 mL/min).[44]
A TFGce também demonstrou melhorar as predições de diálise e de recuperação após o transplante renal.[45]
Lesão renal aguda
Há debates consideráveis a respeito da magnitude do aumento de creatinina sérica que constitui uma lesão renal aguda (LRA).
O consenso define a LRA como qualquer um dos seguintes:[46][47][48]
Redução abrupta da função renal, definida como um aumento absoluto da creatinina sérica de ≥26.5 micromol/L (≥0.3 mg/dL) dentro de 48 horas
Um aumento da creatinina sérica para 1.5 vezes em relação ao valor basal nos últimos 7 dias
Uma redução na produção de urina (oligúria documentada de < 0.5 mL/kg/hora por > 6 horas).
A LRA se divide nos seguintes estágios:
Estágio 1: aumento na creatinina sérica >26.5 micromoles/L (>0.3 mg/dL) ou 150% a 200% dos valores basais.
Estágio 2: aumento de 200% a 300% (2 a 3 vezes) em relação aos valores basais.
Estágio 3: aumento >300% (3 vezes) na creatinina sérica em relação ao valor basal.
O uso da creatinina sérica para detectar e avaliar a gravidade de LRA é limitado. Os níveis séricos são influenciados por muitos fatores. Portanto, o nível absoluto não reflete a gravidade do dano renal subjacente. A TFGe se baseia no pressuposto de uma concentração de creatinina em estado de equilíbrio, mas a LRA é um estado mutável.
Elevações na creatinina sérica após uma lesão marcada levam de 12 a 24 horas para ocorrer e não detectam dano no estágio inicial. Além disso, estudos de cinética da creatinina demonstraram que o tempo até alcançar um aumento de 50% na creatinina sérica está diretamente relacionado à função renal na linha basal e varia de 4 horas (função renal normal) a 27 horas (na insuficiência renal crônica de estágio 4).[22]
Foi proposta uma definição alternativa para a LRA que incorpora alterações absolutas na creatinina sérica ao longo de um período de 24 a 48 horas.[22]
A TFGke é uma estimativa do clearance da creatinina que é calculada com base em duas medições da creatinina sérica em diferentes pontos de tempo. Ela tem um papel cada vez maior na estratificação de risco dos pacientes com função renal que se altera rapidamente. Alterações na TFGke predizem a LRA e a necessidade de terapia renal substitutiva com maior precisão que a equação MDRD.[49] KeGFR calculator Opens in new window
Doença renal crônica
Tanto as diretrizes internacionais como as do Reino Unido definem a DRC como anormalidades estruturais ou funcionais do rim por >3 meses, com consequências para a saúde indicadas por pelo menos um dos seguintes fatores:[10][50]
TFG <60 mL/minuto/1.73 m² por ≥3 meses, com ou sem dano renal.
Albuminúria clinicamente importante (TEA ≥ 30 mg/24 horas; RAC ≥ 30 mg/g [≥ 30 mg/mmol])
Anormalidade no sedimento urinário
Eletrólitos e outras anormalidades decorrentes de distúrbios tubulares
Anormalidades detectadas por histologia
Anormalidades estruturais detectadas por exame de imagem
História de transplante de rim.
As diretrizes do KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) e do NICE (National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido) classificam os estágios da DRC de acordo com a causa, TFG e albuminúria.[10][50]
As categorias de TFGe (em que G indica a categoria da TFG) são:
G1: dano renal com TFG normal ou elevada, ≥90 mL/minuto/1.73m²
G2: dano renal com leve redução da TFG, 60 a 89 mL/minuto/1.73m²
G3a: dano renal com redução moderada da TFG, 45 a 59 mL/minuto/1.73m²
G3b: dano renal com redução moderada da TFG, 30 a 44 mL/minuto/1.73m²
G4: dano renal com redução grave da TFG, 15 a 29 mL/minuto/1.73m²
G5: insuficiência renal (doença renal em estágio terminal) com TFG <15 mL/minuto/1.73m².
As categorias de albuminúria (em que A indica a categoria da RAC) são:
A1 (normal a levemente aumentada): taxa de excreção de albumina (TEA) <30 mg/24 horas, razão albumina-creatinina (RAC) <3 mg/mmol (<30 mg/g)
A2 (moderadamente aumentada): TEA 30-300 mg/24 horas, RAC 3-30 mg/mmol (30-300 mg/g)
A3 (gravemente aumentada): TEA >300 mg/24 horas, RAC >30 mg/mmol (>300 mg/g).
Por exemplo, uma pessoa com TFGe de 55 mL/minuto/1.73 m² e RAC de 40/mg/mmol tem DRC G3aA3.
O diagnóstico deve ser feito após duas medições da TFGe, com um intervalo de pelo menos 90 dias.[10] O uso de um único teste de rastreamento superestimou a prevalência de DRC em 25% em um estudo de coorte de atenção primária de pessoas com mais de 60 anos.[51]
Não está claro se a estimativa da TFG adiciona informações úteis à medição da creatinina sérica ao se determinar a gravidade da DRC, ou para orientar o tratamento. Uma porção crescente de creatinina sérica é excretada por secreção tubular em vez de por filtração glomerular na DRC avançada, o que contribui para a superestimativa da TFG. A secreção extrarrenal da creatinina sérica também aumenta, de modo que a captação da creatina gerada pela decomposição bacteriana da creatinina no intestino, normalmente uma fonte insignificante da creatina, se torna significativa.
Valor prognóstico da creatinina elevada
Aumentos leves na creatinina sérica durante a hospitalização foram associados à mortalidade em curto prazo, à progressão para DRC e à progressão acelerada para doença renal em estágio terminal. Aumentos leves da creatinina sérica apresentam maior risco de mortalidade em longo prazo, especialmente naqueles com recuperação renal parcial.[52][53][54]
Embora achados de estudos observacionais sugiram que elevações mínimas e/ou transitórias na creatinina sérica sejam preditoras de prognóstico desfavorável, uma metanálise de ensaios clínicos controlados por placebo não encontrou efeito apreciável sobre a DRC, ou a mortalidade, meses após elevações leves a moderadas (frequentemente temporárias) na creatinina sérica.[55]
Pacientes com creatinina sérica cronicamente elevada (isto é, função renal basal diminuída) têm maior risco de LRA durante as hospitalizações e são mais frequentemente dependentes de diálise na alta hospitalar que aqueles que não apresentam essa condição.[52][53][54][56][57][58][59] A creatinina sérica cronicamente elevada tem sido vinculada à progressão da DRC, ao aumento da mortalidade e a complicações pós-operatórias após uma cirurgia cardíaca. A creatinina sérica elevada após reparo de aneurisma endovascular tem sido relatada como preditor forte e significativo de mortalidade e de complicações pós-operatórias.[60]
Fatores que influenciam a geração de creatinina
A creatinina sérica elevada é comumente associada à redução da TFG, mas os níveis também podem estar elevados em decorrência de vários outros fatores.
Massa muscular
A quantidade de creatinina que o corpo produz a cada dia depende da massa muscular da pessoa: homens jovens com biotipo musculoso produzem mais creatinina que mulheres mais velhas com biotipo pequeno. Não considerar as variações na produção de creatinina devidas a diferenças na massa muscular entre as pessoas pode levar à má interpretação dos níveis de creatinina sérica. Por exemplo, o valor da creatinina sérica no intervalo de referência em pessoas jovens e saudáveis reflete um valor de TFG diferente em comparação com um valor de creatinina sérica idêntico em uma pessoa mais idosa.
A creatinina sérica baixa em certas condições de perda muscular, desnutrição e amputação não descarta uma disfunção renal subjacente.
Na obesidade, a massa em excesso é gorda e não contribui para aumentar a geração de creatinina.
Como a massa muscular normalmente muda muito pouco, a creatinina geralmente é produzida mais ou menos à mesma taxa todos os dias em cada pessoa.
Idade e sexo
Mulheres e idosos geralmente têm menos massa muscular e, consequentemente, menor produção de creatinina e menor creatinina sérica que homens e pessoas mais jovens. Essas diferenças de idade e sexo são levadas em conta pela maioria das equações que estimam a TFG.
A probabilidade de DRC em idosos e em mulheres e o risco de desfechos adversos são exagerados pelas equações que usam a demografia dos pacientes para estimar a geração de creatinina. Em um estudo, o uso de equações que usaram a idade para estimar a geração de creatinina foi associado a uma maior probabilidade de DRC em pacientes mais velhos, e as equações que usaram o sexo foram associadas a uma maior probabilidade de DRC em mulheres.[61]
É importante notar que a elevação da creatinina sérica não é característica normal do envelhecimento, sendo um achado patológico que precisa de maior atenção.
Raça
O efeito da raça sobre os níveis de creatinina sérica não é claro. Embora as concentrações de creatinina sérica sejam significantemente maiores em pacientes negros que nos não negros, essas diferenças não são prontamente explicadas pelas diferenças no status nutricional ou na composição corporal.[62]
Nutrição
O conteúdo de creatina na carne crua é 4 a 5 g/kg. O cozimento da carne converte a creatina em creatinina, que é prontamente absorvida do trato gastrointestinal para a circulação. O aumento transitório na creatinina sérica pode ser a fonte de até 30% da creatinina excretada.[63]
A dieta vegetariana está associada a uma menor geração de creatinina.
A creatina é muitas vezes ingerida como suplemento para fortalecer a massa muscular e aumentar o desempenho atlético. Geralmente, 20 a 30 g/dia de creatina são dados por 5 a 7 dias na fase de carga, seguidos por 2 a 5 g/dia na fase de manutenção.
A suplementação com creatina aumenta os níveis de fosfocreatina nos músculos (até 20%), mas só afeta minimamente as concentrações de creatinina sérica e a função renal em adultos jovens saudáveis. A ingestão prolongada de suplementação de creatina de >10 g/dia pode aumentar as concentrações de creatinina sérica, mas não tende a afetar as estimativas de clearance da creatinina.[64][65] Com a descontinuação do suplemento de creatina, as concentrações de creatina muscular e as excreções de creatinina urinária retornam aos valores basais em 3 a 4 semanas.
Variabilidade intra e interpacientes
Os níveis de creatinina plasmática variam substancialmente (coeficiente de variabilidade: 8% a 27%), principalmente por causa dos efeitos da dieta e da variabilidade intra e interpacientes na produção, na secreção tubular e na excreção e degradação renais e extrarrenais da creatinina.
Uso concomitante de medicações que inibem a secreção tubular ou causam alterações hemodinâmicas à perfusão renal
A trimetoprima, a cimetidina e a ranitidina podem inibir a secreção tubular da creatinina.[66]
Os inibidores da calcineurina, tais como o tacrolimo, causam uma vasoconstrição dose-dependente das arteríolas aferentes.[67]
Os anti-inflamatórios não esteroidais inibem a produção de prostaglandinas renais, o que reduz a perfusão renal.[68]
Aumentos por artefatos
Podem ocorrer por causa da interferência de substâncias ou da escolha do ensaio de aferição.
Causas pré-renais de creatinina elevada
Uma redução na perfusão renal acarretará uma TFG diminuída, e um aumento resultante nos níveis de creatinina sérica. Os fatores contribuintes para uma redução na perfusão renal são mencionados a seguir.
Hipotensão
Qualquer causa de choque hipovolêmico, redistributivo, cardiogênico ou obstrutivo pode produzir diminuição na perfusão renal.
Depleção de volume
As causas incluem cetoacidose diabética, perda gastrointestinal, lesão por queimadura e perda insensível de fluidos excessiva.
Estenose da artéria renal
Geralmente em decorrência de aterosclerose da artéria renal, causando diminuição da perfusão renal. As consequências incluem nefropatia isquêmica e hipertensão renovascular.
Trombose da artéria renal
Estado hipercoagulável ou estenose preexistente da artéria renal causam trombose da artéria renal. Em pacientes com função renal normal, a trombose geralmente se manifesta com aumento modesto na creatinina sérica e na pressão arterial. Se houver comprometimento renal preexistente, a trombose da artéria renal pode precipitar insuficiência renal, insuficiência cardíaca e hipertensão marcante.
Trombose da veia renal
Estado hipercoagulável causa trombose da veia renal. A causa subjacente mais comum é a síndrome nefrótica. A trombose crônica geralmente é oculta, mas a trombose aguda se apresenta com dor no flanco e hematúria intensa.
Infarto renal traumático
O infarto renal traumático ocorre em 1% a 2% de todos os traumas abdominais não penetrantes. A probabilidade aumenta na presença de lesão vertebral lombar.[69]
Síndrome por múltiplos êmbolos de colesterol
Caracterizada por creatinina sérica elevada em alguns dias ou semanas após manipulação arterial, cirurgia vascular, colocação de stent ou cateterismo cardíaco. Produz elevação progressiva gradual aguda ou subaguda na creatinina sérica e inclui comprometimento de múltiplos órgãos (lesões cutâneas, "pododáctilos cianóticos, síndrome do dedo azul", pancreatite, acidente vascular cerebral [AVC], intestino isquêmico, angina).
Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
A ICC causa perfusão renal inadequada e uma ativação inapropriada dos sistemas simpático e da renina-angiotensina.
Síndrome hepatorrenal
A cirrose causa fluxo sanguíneo renal reduzido. O mecanismo é pouco compreendido, mas acredita-se que envolva a vasoconstrição da circulação renal como resultado do aumento da pressão do sistema venoso portal, supressão de vasodilatadores e ativação de vasoconstritores afetando a circulação renal.
Medicamentos
Os inibidores da ECA (IECAs) e os bloqueadores do receptor da angiotensina podem aumentar os níveis de creatinina sérica em 20% a 30%; o aumento é maximizado quando um inibidor da ECA e um bloqueador do receptor da angiotensina são usados concomitantemente.[70] O mecanismo está relacionado à capacidade embotada da circulação pré-glomerular para a vasodilatação após a normalização da pressão arterial, causando hipoperfusão.
Os inibidores da calcineurina, tais como o tacrolimo, causam uma vasoconstrição dose-dependente das arteríolas aferentes.[67]
Os anti-inflamatórios não esteroidais inibem a produção de prostaglandinas renais, o que reduz a perfusão renal.[68]
Cirurgia cardíaca
O pinçamento das artérias principais durante a cirurgia cardíaca causa perfusão renal diminuída, e o sangramento durante a cirurgia causa hipovolemia.
Causas renais de creatinina elevada
As causas renais de elevação da creatinina são decorrentes de dano renal, que, por sua vez, causa diminuição na TFG e na filtração da creatinina sérica. As doenças tubulointersticiais também interferem na secreção tubular da creatinina.
Doença glomerular primária
As doenças glomerulares primárias podem se manifestar com edema, hipertensão, proteinúria, hematúria, creatinina elevada e outros sinais e sintomas. Geralmente é necessária biópsia renal para diagnosticar essas entidades.
Doenças glomerulares primárias incluem:
doença de lesão mínima
glomeruloesclerose e segmentar focal
glomerulonefrite membranoproliferativa (mesangiocapilar)
glomerulonefrite membranosa
nefropatia por imunoglobulina A (IgA)
glomerulonefrite antimembrana basal glomerular (síndrome de Goodpasture)
glomerulonefrite crescente idiopática
glomerulonefrite rapidamente progressiva
Doença glomerular secundária
Associadas a comorbidades clínicas, como diabetes mellitus, hipertensão, lúpus eritematoso sistêmico e outros quadros clínicos. Os sintomas manifestos podem ser os mesmos das doenças glomerulares primárias.
Nefropatia diabética: a hiperglicemia desencadeia inflamação, disfunção endotelial e estresse oxidativo, causando dano renal.
Hipertensão: a hipertensão sistêmica produz alta pressão intraglomerular, causando dano glomerular e diminuição da TFG.
Pré-eclâmpsia: produz hipertensão e proteinúria. O fluxo sanguíneo renal e a TFG estão diminuídos, e a elevação da creatinina pode ser observada em estágios posteriores. A creatinina sérica elevada durante a gestação também pode implicar lesão renal aguda relacionada à gravidez ou progressão para DRC não detectada ou conhecida.
Nefrite lúpica: o comprometimento renal está presente em cerca de 50% a 70% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.[71] A nefrite lúpica é mais comum em pacientes hispânicos e negros, e naqueles com a forma mais grave da doença em outros sistemas de orgânicos. Os pacientes com anticorpos anti-DNA de fita dupla têm maior probabilidade de desenvolverem glomerulonefrite. A maioria dos pacientes é assintomática. As outras apresentações incluem hipertensão, síndrome nefrótica ou insuficiência renal.
Outras vasculites: uma variedade de vasculites pode produzir dano glomerular, causando diminuição da TFG. Vasculite por IgA (anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein) é uma vasculite de pequenos vasos que afeta a pele, os membros inferiores e o intestino e está associada a deposições de IgA mesangial nos rins. A granulomatose com poliangiite é uma doença vasculítica que afeta o trato respiratório superior, os pulmões e os rins, muitas vezes causando insuficiência renal fulminante. A poliangiíte microscópica é uma vasculite dos pequenos vasos pauci-imune, necrosante, sem inflamação granulomatosa necrosante.
A glomerulonefrite pós-infecciosa pode ser causada por Streptococus beta-hemolítico do grupo A, infecções gastrointestinais e respiratórias, hepatites B e C, endocardite, vírus da imunodeficiência humana (HIV), toxemia, sífilis, esquistossomose, malária e hanseníase.
Crioglobulinemia: as crioglobulinas (imunoglobulinas que se precipitam em temperaturas frias) estão associadas a doenças infecciosas (hepatite C), distúrbios linfoproliferativos (mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström, leucemia linfocítica crônica e linfomas não Hodgkin de células B) e uma variedade de doenças autoimunes. O dano renal é produzido pela deposição de imunocomplexos.
Microangiopatias trombóticas: síndromes de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e sinais variáveis de comprometimento orgânico devido à agregação plaquetária na microcirculação. O dano renal causa uma redução na TFG.
Paraproteinemias: grupo de doenças multissistêmicas caracterizadas por proliferação neoplásica de um único clone de plasmócitos produtores de imunoglobulina (mieloma múltiplo, gamopatia monoclonal de significado indeterminado, amiloidose, macroglobulinemia de Waldenström). A deposição de proteínas no rim causa dano renal, produzindo uma diminuição na TFG.
Medicamentos: a penicilamina, o aurotiomalato de sódio, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), o captopril, a mitomicina C e a ciclosporina podem causar glomerulonefrite. A glomerulonefrite também pode ser causada pelo uso de heroína.
Distúrbios hereditários: a doença de Fabry, a síndrome de Alport, a doença da membrana basal fina e a síndrome unha-patela podem causar glomerulonefrite.
Doença tubulointersticial
Nefrite intersticial aguda: reação de hipersensibilidade geralmente provocada por um medicamento desencadeante, que remite quando o uso do medicamento desencadeante é interrompido. Os medicamentos comumente implicados incluem os antibióticos (betalactâmicos, penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, rifampicina, quinolonas), diuréticos, AINEs, inibidores da bomba de prótons, cimetidina, ranitidina, alopurinol, fenindiona, fenitoína, sulfadiazina, mesalazina e varfarina. As causas incomuns incluem sarcoidose, síndrome de Sjögren ou lúpus eritematoso sistêmico. Em alguns pacientes, não há causa perceptível.
Necrose tubular aguda: doença caracterizada por um declínio abrupto da função renal. A patogênese é pouco compreendida. As causas incluem isquemia local ou sistêmica decorrente de qualquer causa, nefrotoxinas exógenas (aminoglicosídeos, anfotericina-B, venenos [por exemplo, etilenoglicol], agentes quimioterápicos [por exemplo, cisplatina], AINEs, meios de radiocontraste ou toxinas bacterianas) e nefrotoxinas endógenas (heme, ácido úrico ou aumento nas proteínas de cadeias leves).
Inibição competitiva da secreção da creatinina: os cátions orgânicos tendem a competir pelos mecanismos secretores comuns. Em consequência disso, inúmeros medicamentos são inibidores competitivos da secreção da creatinina e aumentam a creatinina sérica sem afetar a TFG. Eles incluem a cimetidina, a gentamicina, os fibratos que não a genfibrozila e a trimetoprima.
Transplante de rim: o aumento na creatinina sérica após transplante de rim pode indicar rejeição ao transplante, toxicidade por causa dos medicamentos imunossupressores ou complicações urológicas e requer avaliação urgente.
Adaptação fisiológica
Doação de rim ou nefrectomia unilateral ou parcial: após uma elevação inicial, a creatinina sérica diminui por causa da hiperfiltração pelos néfrons remanescentes e alcança um novo estado de equilíbrio. No longo prazo, a creatinina sérica permanece em 141 a 159 micromoles/L (1.6 a 1.8 mg/dL) nos pacientes que têm o rim contralateral normal. Qualquer elevação sustentada na creatinina sérica acima do intervalo normal requer investigações adicionais.
Causas pós-renais de creatinina elevada
A uropatia obstrutiva se desenvolve quando o bloqueio ou estreitamento de alguma parte do trato urinário obstrui o fluxo urinário e resulta em contrapressão no rim. Isso leva à diminuição do fluxo sanguíneo renal, diminuição da TFG e up-regulation do sistema renina-angiotensina. Por sua vez, isso causa atrofia e apoptose dos túbulos renais, bem como fibrose intersticial. As causas mais comuns são:
tumor de bexiga
hiperplasia prostática benigna
nefrolitíase
bloqueios anatômicos (por exemplo, estenose, compressão extrínseca de um ureter por uma massa em uma estrutura próxima)
dano iatrogênico no ureter durante a cirurgia e
fibrose retroperitoneal.
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