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Chronisch nierlijden (multidisciplinaire aanpak)Publicada por: WORELÚltima publicação: 2017GPC pluridisciplinaire sur la néphropathie chronique (IRC)Publicada por: Groupe de travail Développement de recommandations de première ligneÚltima publicação: 2017A creatinina é um produto da metabolização dos aminoácidos da creatina e da fosfocreatina. Ela é gerada quase exclusivamente nos músculos esqueléticos (90%) a uma taxa bastante constante, e é filtrada livremente através do glomérulo. Além disso, 5% a 10% da creatinina é secretada pelos túbulos proximais.
Fatores que influenciam a geração de creatinina
A creatinina sérica elevada é comumente associada à redução da taxa de filtração glomerular (TFG), mas os níveis também podem estar elevados em decorrência de vários outros fatores.
Massa muscular
A quantidade de creatinina que o corpo produz a cada dia depende da massa muscular da pessoa: homens jovens com biotipo musculoso produzem mais creatinina que mulheres mais velhas com biotipo pequeno. Não considerar as variações na produção de creatinina devidas a diferenças na massa muscular entre as pessoas pode levar à má interpretação dos níveis de creatinina sérica. Por exemplo, o valor da creatinina sérica no intervalo de referência em pessoas jovens e saudáveis reflete um valor de TFG diferente em comparação com um valor de creatinina sérica idêntico em uma pessoa mais idosa.
A creatinina sérica baixa em certas condições de perda muscular, desnutrição e amputação não descarta uma disfunção renal subjacente.
Na obesidade, a massa em excesso é gorda e não contribui para aumentar a geração de creatinina.
Como a massa muscular normalmente muda muito pouco, a creatinina geralmente é produzida mais ou menos à mesma taxa todos os dias em cada pessoa.
Idade e sexo
Mulheres e idosos geralmente têm menos massa muscular e, consequentemente, menor produção de creatinina e menor creatinina sérica que homens e pessoas mais jovens. Essas diferenças de idade e sexo são levadas em conta pela maioria das equações que estimam a TFG.
A probabilidade de doença renal crônica (DRC) em idosos e em mulheres e o risco de desfechos adversos é exagerada pelas equações que usam a demografia dos pacientes para estimar a geração de creatinina. Em um estudo, o uso de equações que usaram a idade para estimar a geração de creatinina foi associado a uma maior probabilidade de DRC em pacientes mais velhos, e as equações que usaram o sexo foram associadas a uma maior probabilidade de DRC em mulheres.[1]
É importante notar que a elevação da creatinina sérica não é característica normal do envelhecimento, sendo um achado patológico que precisa de maior atenção.
Raça
O efeito da raça sobre os níveis de creatinina sérica não é claro. Embora as concentrações de creatinina sérica sejam significantemente maiores em pacientes negros que nos não negros, essas diferenças não são prontamente explicadas pelas diferenças no status nutricional ou na composição corporal.[2]
Nutrição
O conteúdo de creatina na carne crua é 4 a 5 g/kg. O cozimento da carne converte a creatina em creatinina, que é prontamente absorvida do trato gastrointestinal para a circulação. O aumento transitório na creatinina sérica pode ser a fonte de até 30% da creatinina excretada.[3]
A dieta vegetariana está associada a uma menor geração de creatinina.
A creatina é muitas vezes ingerida como suplemento para fortalecer a massa muscular e aumentar o desempenho atlético. Geralmente, 20 a 30 g/dia de creatina são dados por 5 a 7 dias na fase de carga, seguidos por 2 a 5 g/dia na fase de manutenção.
A suplementação com creatina aumenta os níveis de fosfocreatina nos músculos (até 20%), mas só afeta minimamente as concentrações de creatinina sérica e a função renal em adultos jovens saudáveis. A ingestão prolongada de suplementação de creatina de >10 g/dia pode aumentar as concentrações de creatinina sérica, mas não tende a afetar as estimativas de clearance da creatinina.[4][5] Com a descontinuação do suplemento de creatina, as concentrações de creatina muscular e as excreções de creatinina urinária retornam aos valores basais em 3 a 4 semanas.
Variabilidade intra e interpacientes
Os níveis de creatinina plasmática variam substancialmente (coeficiente de variabilidade: 8% a 27%), principalmente por causa dos efeitos da dieta e da variabilidade intra e interpacientes na produção, na secreção tubular e na excreção e degradação renais e extrarrenais da creatinina.
Uso concomitante de medicações que inibem a secreção tubular ou causam alterações hemodinâmicas à perfusão renal
A trimetoprima, a cimetidina e a ranitidina podem inibir a secreção tubular da creatinina.[6]
Os inibidores da calcineurina, tais como o tacrolimo, causam uma vasoconstrição dose-dependente das arteríolas aferentes.[7]
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) inibem a produção de prostaglandinas renais, o que reduz a perfusão renal.[8]
Aumentos por artefatos
Podem ocorrer por causa da interferência de substâncias ou da escolha do ensaio de aferição.
Causas pré-renais de creatinina elevada
Uma redução na perfusão renal acarretará uma TFG diminuída, e um aumento resultante nos níveis de creatinina sérica. Os fatores contribuintes para uma redução na perfusão renal são mencionados a seguir.
Hipotensão
Qualquer causa de choque hipovolêmico, redistributivo, cardiogênico ou obstrutivo pode produzir diminuição na perfusão renal.
Depleção de volume
As causas incluem cetoacidose diabética, perda gastrointestinal, lesão por queimadura e perda insensível de fluidos excessiva.
Estenose da artéria renal
Geralmente em decorrência de aterosclerose da artéria renal, causando diminuição da perfusão renal. As consequências incluem nefropatia isquêmica e hipertensão renovascular.
Trombose da artéria renal
Estado hipercoagulável ou estenose preexistente da artéria renal causam trombose da artéria renal. Em pacientes com função renal normal, a trombose geralmente se manifesta com aumento modesto na creatinina sérica e na pressão arterial. Se houver comprometimento renal preexistente, a trombose da artéria renal pode precipitar a lesão renal aguda (LRA), insuficiência cardíaca e hipertensão marcada.
Trombose da veia renal
Estado hipercoagulável causa trombose da veia renal. A causa subjacente mais comum é a síndrome nefrótica. A trombose crônica geralmente é oculta, mas a trombose aguda se apresenta com dor no flanco e hematúria intensa.
Infarto renal traumático
O infarto renal traumático ocorre em 1% a 2% de todos os traumas abdominais não penetrantes. A probabilidade aumenta na presença de lesão vertebral lombar.[9]
Síndrome por múltiplos êmbolos de colesterol
Caracterizada por creatinina sérica elevada em alguns dias ou semanas após manipulação arterial, cirurgia vascular, colocação de stent ou cateterismo cardíaco. Produz elevação progressiva gradual aguda ou subaguda na creatinina sérica e inclui comprometimento de múltiplos órgãos (lesões cutâneas, "pododáctilos cianóticos, síndrome do dedo azul", pancreatite, acidente vascular cerebral [AVC], intestino isquêmico, angina).
Insuficiência cardíaca crônica (ICC)
A ICC causa perfusão renal inadequada e uma ativação inapropriada dos sistemas simpático e da renina-angiotensina.
Síndrome hepatorrenal
A cirrose causa fluxo sanguíneo renal reduzido. O mecanismo é pouco compreendido, mas acredita-se que envolva a vasoconstrição da circulação renal como resultado do aumento da pressão do sistema venoso portal, supressão de vasodilatadores e ativação de vasoconstritores afetando a circulação renal.[10]
Medicamentos
Os inibidores da ECA (IECAs) e os bloqueadores do receptor da angiotensina podem aumentar os níveis de creatinina sérica em 20% a 30%; o aumento é maximizado quando um inibidor da ECA e um bloqueador do receptor da angiotensina são usados concomitantemente.[11] O mecanismo está relacionado à capacidade embotada da circulação pré-glomerular para a vasodilatação após a normalização da pressão arterial, causando hipoperfusão.
Os inibidores da calcineurina, tais como o tacrolimo, causam uma vasoconstrição dose-dependente das arteríolas aferentes.[7]
Os AINEs inibem a produção de prostaglandina renal, o que reduz a perfusão renal.[8]
Cirurgia cardíaca
O pinçamento das artérias principais durante a cirurgia cardíaca causa perfusão renal diminuída, e o sangramento durante a cirurgia causa hipovolemia.
Causas renais de creatinina elevada
As causas renais de elevação da creatinina são decorrentes de dano renal, que, por sua vez, causa diminuição na TFG e na filtração da creatinina sérica. As doenças tubulointersticiais também interferem na secreção tubular da creatinina.
Doença glomerular primária
As doenças glomerulares primárias podem se manifestar com edema, hipertensão, proteinúria, hematúria, creatinina elevada e outros sinais e sintomas. Geralmente é necessária biópsia renal para diagnosticar essas entidades.
Doenças glomerulares primárias incluem:
doença de lesão mínima
glomeruloesclerose e segmentar focal
glomerulonefrite membranoproliferativa (mesangiocapilar)
glomerulonefrite membranosa
nefropatia por imunoglobulina A (IgA)
glomerulonefrite antimembrana basal glomerular (síndrome de Goodpasture)
glomerulonefrite crescente idiopática
glomerulonefrite rapidamente progressiva
Doença glomerular secundária
Associadas a comorbidades clínicas, como diabetes mellitus, hipertensão, lúpus eritematoso sistêmico e outros quadros clínicos. Os sintomas manifestos podem ser os mesmos das doenças glomerulares primárias.
Nefropatia diabética: a hiperglicemia desencadeia inflamação, disfunção endotelial e estresse oxidativo, causando dano renal.
Hipertensão: a hipertensão sistêmica produz alta pressão intraglomerular, causando dano glomerular e diminuição da TFG.
Pré-eclâmpsia: produz hipertensão e proteinúria. O fluxo sanguíneo renal e a TFG estão diminuídos, e a elevação da creatinina pode ser observada em estágios posteriores. A creatinina sérica elevada durante a gestação também pode implicar LRA relacionada à gravidez ou progressão para DRC não detectada ou conhecida.
Nefrite lúpica: o comprometimento renal está presente em cerca de 50% a 70% dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico.[12] A nefrite lúpica é mais comum em pacientes hispânicos e negros, e naqueles com a forma mais grave da doença em outros sistemas de órgãos. Os pacientes com anticorpos anti-DNA de fita dupla têm maior probabilidade de desenvolverem glomerulonefrite. A maioria dos pacientes é assintomática. As outras apresentações incluem hipertensão, síndrome nefrótica ou insuficiência renal.
Outras vasculites: uma variedade de vasculites pode produzir dano glomerular, causando diminuição da TFG. Vasculite por IgA (anteriormente conhecida como púrpura de Henoch-Schönlein) é uma vasculite de pequenos vasos que afeta a pele, os membros inferiores e o intestino e está associada a deposições de IgA mesangial nos rins. A granulomatose com poliangiite é uma doença vasculítica que afeta o trato respiratório superior, os pulmões e os rins, muitas vezes causando insuficiência renal fulminante. A poliangiite microscópica é uma vasculite dos pequenos vasos pauci-imune, necrosante, sem inflamação granulomatosa necrosante.
A glomerulonefrite pós-infecciosa pode ser causada por Streptococus beta-hemolítico do grupo A, infecções gastrointestinais e respiratórias, hepatites B e C, endocardite, vírus da imunodeficiência humana (HIV), toxemia, sífilis, esquistossomose, malária e hanseníase.
Crioglobulinemia: as crioglobulinas (imunoglobulinas que se precipitam em temperaturas frias) estão associadas a doenças infecciosas (hepatite C), distúrbios linfoproliferativos (mieloma múltiplo, macroglobulinemia de Waldenström, leucemia linfocítica crônica e linfomas não Hodgkin de células B) e uma variedade de doenças autoimunes. O dano renal é produzido pela deposição de imunocomplexos.
Microangiopatias trombóticas: síndromes de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e sinais variáveis de comprometimento orgânico devido à agregação plaquetária na microcirculação. O dano renal causa uma redução na TFG.
Paraproteinemias: grupo de doenças multissistêmicas caracterizadas por proliferação neoplásica de um único clone de plasmócitos produtores de imunoglobulina (mieloma múltiplo, gamopatia monoclonal de significado indeterminado, amiloidose, macroglobulinemia de Waldenström). A deposição de proteínas no rim causa dano renal, produzindo uma diminuição na TFG.
Medicamentos: a penicilamina, o aurotiomalato de sódio, os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), o captopril, a mitomicina C e a ciclosporina podem causar glomerulonefrite. A glomerulonefrite também pode ser causada pelo uso de heroína.
Distúrbios hereditários: a doença de Fabry, a síndrome de Alport, a doença da membrana basal fina e a síndrome unha-patela podem causar glomerulonefrite.
Doença tubulointersticial
Nefrite intersticial aguda: reação de hipersensibilidade geralmente provocada por um medicamento desencadeante, que remite quando o uso do medicamento desencadeante é interrompido. Os medicamentos comumente implicados incluem os antibióticos (betalactâmicos, penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas, rifampicina, quinolonas), diuréticos, AINEs, inibidores da bomba de prótons, cimetidina, ranitidina, alopurinol, fenindiona, fenitoína, sulfadiazina, mesalazina e varfarina. As causas incomuns incluem sarcoidose, síndrome de Sjögren ou lúpus eritematoso sistêmico. Em alguns pacientes, não há causa perceptível.
Necrose tubular aguda: doença caracterizada por um declínio abrupto da função renal. A patogênese é pouco compreendida. As causas incluem isquemia local ou sistêmica decorrente de qualquer causa, nefrotoxinas exógenas (aminoglicosídeos, anfotericina-B, venenos [por exemplo, etilenoglicol], agentes quimioterápicos [por exemplo, cisplatina], AINEs, meios de radiocontraste ou toxinas bacterianas) e nefrotoxinas endógenas (heme, ácido úrico ou aumento nas proteínas de cadeias leves).
Inibição competitiva da secreção da creatinina: os cátions orgânicos tendem a competir pelos mecanismos secretores comuns. Em consequência disso, inúmeros medicamentos são inibidores competitivos da secreção da creatinina e aumentam a creatinina sérica sem afetar a TFG. Eles incluem a cimetidina, a gentamicina, os fibratos que não a genfibrozila e a trimetoprima.
Transplante de rim: o aumento na creatinina sérica após transplante de rim pode indicar rejeição ao transplante, toxicidade por causa dos medicamentos imunossupressores ou complicações urológicas e requer avaliação urgente.
Adaptação fisiológica
Doação de rim ou nefrectomia unilateral ou parcial: após uma elevação inicial, a creatinina sérica diminui por causa da hiperfiltração pelos néfrons remanescentes e alcança um novo estado de equilíbrio. No longo prazo, a creatinina sérica permanece em 141 a 159 micromoles/L (1.6 a 1.8 mg/dL) nos pacientes que têm o rim contralateral normal. Qualquer elevação sustentada na creatinina sérica acima do intervalo normal requer investigações adicionais.
Causas pós-renais de creatinina elevada
A uropatia obstrutiva se desenvolve quando o bloqueio ou estreitamento de alguma parte do trato urinário obstrui o fluxo urinário e resulta em contrapressão no rim. Isso leva à diminuição do fluxo sanguíneo renal, diminuição da TFG e up-regulation do sistema renina-angiotensina. Por sua vez, isso causa atrofia e apoptose dos túbulos renais, bem como fibrose intersticial. As causas mais comuns são:
tumores de bexiga
hiperplasia prostática benigna
nefrolitíase
bloqueios anatômicos (por exemplo, estenose, compressão extrínseca de um ureter por uma massa em uma estrutura próxima)
dano iatrogênico no ureter durante a cirurgia e
fibrose retroperitoneal.
Valor prognóstico da creatinina elevada
Aumentos leves na creatinina sérica durante a hospitalização foram associados à mortalidade em curto prazo, à progressão para DRC e à progressão acelerada para insuficiência renal. Aumentos leves da creatinina sérica apresentam maior risco de mortalidade em longo prazo, especialmente naqueles com recuperação renal parcial.[13][14][15]
Embora achados de estudos observacionais sugiram que elevações mínimas e/ou transitórias na creatinina sérica sejam preditoras de prognóstico desfavorável, uma metanálise de ensaios clínicos controlados por placebo não encontrou efeito apreciável sobre a DRC, ou a mortalidade, meses após elevações leves a moderadas (frequentemente temporárias) na creatinina sérica.[16]
Pacientes com creatinina sérica cronicamente elevada (isto é, função renal basal diminuída) têm maior risco de LRA durante as hospitalizações e são mais frequentemente dependentes de diálise na alta hospitalar que aqueles que não apresentam essa condição.[13][14][15][17][18][19][20] A creatinina sérica cronicamente elevada tem sido vinculada à progressão da DRC, ao aumento da mortalidade e a complicações pós-operatórias após uma cirurgia cardíaca. A creatinina sérica elevada após reparo de aneurisma endovascular tem sido relatada como preditor forte e significativo de mortalidade e de complicações pós-operatórias.[21]
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