Abordagem

Geralmente, o abscesso epidural espinhal (AEE) é difícil de diagnosticar nos estágios iniciais, e o diagnóstico tardio é comum.[2][28]​ A tríade clínica clássica é dorsalgia focal, febre e desenvolvimento de deficit neurológico, mas este ocorre tardiamente, e apenas 10% dos pacientes apresentam os três sintomas.[2][9][28]

Uma evolução sequencial de quatro fases foi descrita, com os seguintes sintomas:

  • Dor localizada na coluna

  • Dor radicular e parestesias

  • Fraqueza motora, perda sensitiva e disfunção esfincteriana

  • Paralisia.

O diagnóstico precoce é o principal fator prognóstico para desfechos favoráveis do AEE.[29]

O tratamento é multidisciplinar e deve incluir especialista em medicina interna ou médico de família, infectologista e neurocirurgiões ou cirurgiões ortopédicos. Exames laboratoriais iniciais (por exemplo, velocidade de hemossedimentação [VHS], proteína C-reativa e hemograma completo) podem auxiliar no diagnóstico diferencial.

História e exame físico

A história médica deve incluir o reconhecimento de fatores de risco para AEE. Eles incluem uso de substâncias por via intravenosa, diabetes mellitus, infecção por HIV, bacteremia recente (particularmente devido a Staphylococcus aureus) ou procedimentos invasivos (por exemplo, cirurgia espinhal ou trauma prévio, anestesia neuraxial prévia associada à colocação de cateter de demora [intratecal/epidural]), doença renal crônica e insuficiência renal, neoplasia maligna, abuso de álcool e obesidade. Doenças existentes (por exemplo, endocardite infecciosa, doença hepática crônica ou infecção do trato urinário) podem ser uma fonte de infecção por disseminação hematogênica. Qualquer foco de infecção local preexistente também deve ser averiguado, pois a fonte pode ser extensão direta de osteomielite vertebral, abscesso do psoas ou abscesso retrofaríngeo.[9][17][18][19]​ Embora a presença de um ou mais fatores predisponentes deva levantar a suspeita de AEE, sua ausência em ambientes adequados, como uma nova dorsalgia intensa, não deve ser usada para descartar esse diagnóstico, pois até 20% a 50% dos pacientes com AEE não apresentam fatores predisponentes.

A dor nas costas ou cervical é o sintoma mais comum de AEE, ocorrendo em 70% a 100% dos pacientes.[2][12][30] A maioria dos pacientes com AEE relata dorsalgia localizada intensa.[2][30] O AEE cervical pode resultar em dor cervical em vez de dorsalgia. A dor aumenta com levantamento de peso e não é aliviada por repouso. Alguns pacientes apresentam dor torácica ou abdominal, que pode simular uma patologia cardíaca ou intra-abdominal.[31]

Ao exame, o paciente pode ter febre, muitas vezes acompanhada por sudorese ou calafrios. No entanto, até 50% dos pacientes podem estar afebris.[2][12][30]

Devem-se investigar sinais e sintomas de deficit neurológico. Quando presentes, justificam investigações adicionais urgentes e exames de imagem para confirmar AEE, pois o deficit neurológico pode progredir com rapidez. No AEE inicial, a fraqueza de membros é comum e pode indicar fraqueza motora iminente. O prazo médio até a paralisia, uma vez que haja fraqueza, é de 24 horas. Até 34% dos pacientes têm fraqueza motora evidente.[12] Também pode-se observar distúrbio sensitivo, reflexos anormais (variando de hiper-reflexia a respostas reduzidas ou ausentes) e disfunção esfincteriana isolada.

Investigações laboratoriais e exames de imagem

Todos os pacientes com suspeita de AEE devem ser submetidos a exame laboratorial de VHS, proteína C-reativa e hemograma completo com diferencial para medir a contagem de leucócitos. VHS e proteína C-reativa estão elevadas na maioria dos pacientes com AEE, e muitos apresentarão leucocitose no hemograma completo.[2]​ A procalcitonina parece ter menor sensibilidade que a proteína C-reativa em pacientes com infecção espinhal.[28][32]

Em todos os pacientes com suspeita de AEE, deve-se realizar ressonância nuclear magnética (RNM) de coluna total com e sem realce com gadolínio para confirmar ou descartar abscesso ou outra lesão com efeito de massa.[9][33] A RNM ponderada por difusão com realce de gadolínio é o método de exame de imagem mais sensível, específico e preciso para AEE.[2] A comparação com a RNM pré-contraste é usada para confirmar as áreas de suspeita de anormalidade.[33][34] O grau de compressão do saco tecal é prognóstico: uma compressão acima de 50% aumenta a incidência de lesão neurológica progressiva e recorrências posteriores.[35] Alguns pacientes apresentarão abscessos epidurais espinhais (AEEs) não contíguos que alcançam diferentes níveis anatômicos.[3] A tomografia computadorizada com e sem contraste pode ser usada se houver contraindicação à RNM, mas apresenta menor sensibilidade.[2][9][33]

Todos os pacientes devem ser submetidos a hemoculturas antes da antibioticoterapia. O patógeno mais comum em pacientes com AEE é o S aureus, com o MRSA cada vez mais relatado. Os outros organismos causadores incluem espécies de Pseudomonas; outras bactérias gram-negativas; Mycobacterium tuberculosis; e espécies de Streptococcus. Os patógenos fúngicos e parasitas causam AEEs menos comumente. No entanto, nenhum organismo causador é identificado em até 25% dos casos.[9][20][21]

O ideal é que as amostras sejam obtidas por aspiração local de material purulento para cultura, antes do início da antibioticoterapia.[36]​ O material purulento deve ser submetido à coloração de Gram e culturas de aeróbios e anaeróbios.[36]​ Testes de amplificação de ácido nucleico para organismos suspeitos, especialmente M tuberculosis, podem ser considerados. A antibioticoterapia pode ser iniciada após obtenção de hemoculturas; o efeito do tratamento com antibiótico na obtenção do organismo em culturas em relação a procedimentos invasivos subsequentes pode não ser significativo.[37]

A punção lombar não deve ser realizada nos pacientes com suspeita de AEE, pois ela traz o risco de disseminar bactérias para o espaço subaracnoide, levando a consequente meningite.[2][38] Se a RNM com contraste da coluna lombar e torácica for negativa, pode-se considerar a punção lombar para identificar diagnósticos alternativos.[11][18]

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