Abordagem

Evidências de hemólise intravascular com deficiência de ferro concomitante e episódios recorrentes de urina escura podem sugerir hemoglobinúria paroxística noturna (HPN). O diagnóstico definitivo de HPN é realizado pela verificação de células com ausência da âncora de glicosilfosfatidilinositol (GPI), ou de proteínas ancoradas por ela à membrana celular. Ele é melhor alcançado pela citometria de fluxo, usando-se um reagente para detectar a âncora de GPI (aerolisina fluorescente [FLAER]) ou anticorpos para proteínas como CD55, CD59, CD14 (monócitos) e CD24. Técnicas antigas como a lise sérica acidificada ou a lise em sacarose não são mais utilizadas.[2]

Quadro clínico

Na apresentação inicial, cerca de 20% dos pacientes apresentam urina escura. No entanto, quase todos os pacientes apresentam hemoglobinúria em algum momento da evolução da doença, frequentemente com infecções ou paroxismos durando 2-6 dias.[1][18]

Os pacientes podem apresentar sintomas de anemia (cansaço, dispneia e palpitações). Os outros sintomas manifestos que devem ser investigados são dor abdominal (por exemplo, dor no quadrante superior direito na síndrome de Budd-Chiari), odinofagia, disfagia e disfunção erétil.[2][19]

Podem ocorrer petéquias, equimoses ou sangramento evidente (epistaxe, sangramento de mucosas, hemorragia digestiva, sangramento geniturinário) no quadro de hipoplasia da medula óssea concomitante ou síndrome mielodisplásica com plaquetopenia.

O médico deve perguntar se há alguma história de anemia aplásica, mielodisplasia ou infecção recorrente.

Durante o exame físico, o médico deve procurar:[20]

  • Sinais de anemia (palidez, taquicardia e sopro cardíaco sistólico)

  • Sinais de trombose (mais comumente a trombose venosa profunda, apesar de tromboses arteriais e cerebrais poderem estar presentes)

  • Sinais de síndrome de Budd-Chiari (sensibilidade no quadrante superior direito, aumento do fígado e ascite); consulte Síndrome de Budd-Chiari

  • Sinais de hipertensão intracraniana (cefaleia/vômitos, papiledema, coma em casos graves) e/ou déficits sensitivo-motores evidentes de acordo com o local afetado que podem estar presentes e estão relacionados aos eventos trombóticos cerebrovasculares

Os pacientes também podem não apresentar sintomas, sendo a deficiência de ferro sem explicação detectada incidentalmente na investigação do hemograma completo ou no perfil de ferro realizado para outra finalidade.

Indicações para exames

Os pacientes a serem testados incluem aqueles com:[2][21]

  • Hemoglobinúria ou hemossiderinúria

  • Anemia hemolítica com teste de Coombs negativo inexplicável

  • Anemia aplásica ou hipoplásica (atual ou passada)

  • Mielodisplasia com evidência de hemólise (hemoglobinúria ou lactato desidrogenase [LDH] sérica elevada)

  • Trombose, especialmente em sítios incomuns (por exemplo, intra-abdominal) com evidência de hemólise, ou em pacientes jovens quando as tromboses são inexplicadas

  • Deficiência de ferro inexplicável

  • Sintomas distônicos (espasmo esofágico, dor abdominal e disfunção erétil) com sinais de hemólise

  • Disfunção renal com sinais de hemólise

  • Trombocitopenia e/ou granulocitopenia com sinais de hemólise intravascular

Investigações

À apresentação, avalia-se o hemograma completo, contagem de reticulócitos, LDH, níveis de haptoglobina e bilirrubina para confirmar a hemólise intravascular. A hemoglobina é frequentemente baixa, assim como a haptoglobina. A LDH e os reticulócitos geralmente estão altos, com uma bilirrubina não conjugada elevada.

O diagnóstico é realizado com base na presença de hemossiderina na urina por meio de microscopia e hemoglobina na tira reagente. O teste de antiglobulina Coombs exclui as anemias hemolíticas autoimunes.

O teste padrão ouro para o diagnóstico e os testes diagnósticos definitivos apenas são aqueles que revelam a ausência da âncora de GPI ou das proteínas associadas a ela. A âncora pode ser detectada pelo produto de uma espécie de Aeromonas que se liga diretamente a ela. O produto ligado à âncora de GPI marcado com fluoresceína (teste FLAER) pode ser usado na citometria de fluxo para detectar até mesmo 0.01% dos granulócitos ou monócitos sem a âncora. O reagente não pode ser usado para examinar os eritrócitos, uma vez que adere inespecificamente à glicoforina da superfície. Uma evidência de mais de 1% a 3% de granulócitos sem a âncora é diagnóstica de HPN.[22] Anticorpos monoclonais para proteínas ancoradas por GPI marcados com fluoresceína também podem ser usados para detectar as células defeituosas características da HPN.[6] A imunotipagem também tem sido usada na detecção de proteínas ausentes nas células da HPN. O antígeno CD59 é mais frequentemente usado para detectar os eritrócitos e granulócitos anormais. O antígeno CD55 também pode ser usado para detectar eritrócitos e granulócitos anormais. Os antígenos CD16 ou CD24 podem ser usados para os granulócitos, e os CD14 para monócitos. Sugeriu-se que dois anticorpos em duas linhagens celulares devem ser anormais para que o diagnóstico seja preciso.[2] Os níveis de dímero D podem ser usados para avaliar o risco de trombose.

Esses exames de citometria de fluxo podem quantificar a porcentagem de células com a anormalidade da HPN. Isso deve ser relatado para os granulócitos como uma medida do tamanho do(s) clone(s) de células-tronco hematopoiéticas anormais. A porcentagem de eritrócitos anormais também deve ser relatada como uma indicação do número de células sob risco de hemólise. O grau de anormalidade das células em cada população também deve ser relatado. As células da HPN II possuem cerca de 10% da quantidade normal da âncora de GPI ou proteínas ancoradas, enquanto as células da HPN III não possuem âncoras ou proteínas ancoradas detectáveis.

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