Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

todos os neonatos com genitália atípica

1ª linha – abordagem multidisciplinar

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Inicial
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todos os neonatos com genitália atípica
1ª linha – 

abordagem multidisciplinar

O manejo inicial é uma emergência clínica e social.

A criança deve ser chamada de "bebê", não de menino ou menina.

Os membros da equipe local desempenham um papel fundamental na coordenação da avaliação e das investigações iniciais, no manejo da emergência clínica e na prestação de suporte aos parentes.

A equipe multidisciplinar deve incluir um endocrinologista, um neonatologista, um cirurgião urológico, um radiologista, um psicólogo clínico e um profissional de enfermagem especializado.[8]

A equipe multidisciplinar principal deve estar vinculada a uma equipe mais ampla, que inclua especialistas em genética, bioquímica, especialidades médicas adultas relevantes, como ginecologia e endocrinologia, serviços sociais e, se possível, um fórum de ética clínica.[8]

A comunicação contínua e o suporte à família são essenciais, bem como a comunicação com o médico de atenção primária.[8][19][28]

AGUDA

46,XX: hiperplasia adrenal congênita secundária à deficiência de 21-hidroxilase (na apresentação)

1ª linha – consulta multidisciplinar + provável atribuição do sexo feminino

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AGUDA
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46,XX: hiperplasia adrenal congênita secundária à deficiência de 21-hidroxilase (na apresentação)
1ª linha – 

consulta multidisciplinar + provável atribuição do sexo feminino

A atribuição do sexo deve ser feita por uma equipe multidisciplinar especializada em diferenças do desenvolvimento sexual.

Normalmente, atribui-se aos pacientes o sexo feminino, pois a fertilidade é preservada.

associado a – reposição de glicocorticoides

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AGUDA
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46,XX: hiperplasia adrenal congênita secundária à deficiência de 21-hidroxilase (na apresentação)
associado a – 

reposição de glicocorticoides

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Glicocorticoides são necessários para repor o cortisol. O tratamento será iniciado assim que o diagnóstico for confirmado e continuará pelo resto da vida. Dá-se preferência à hidrocortisona, pois os demais glicocorticoides apresentam maior potencial de efeitos adversos. Consulte Hiperplasia adrenal congênita.

Opções primárias

hidrocortisona: 10-15 mg/metro quadrado de área de superfície corporal/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas

Considerar – correção cirúrgica

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AGUDA
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46,XX: hiperplasia adrenal congênita secundária à deficiência de 21-hidroxilase (na apresentação)
Considerar – 

correção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alguns centros consideram adiar ou evitar a intervenção cirúrgica e individualizar a decisão relativa à intervenção. A opção de não fazer a cirurgia e o apoio psicológico devem ser considerados.

Considerar – reposição de mineralocorticoides

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AGUDA
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46,XX: hiperplasia adrenal congênita secundária à deficiência de 21-hidroxilase (na apresentação)
Considerar – 

reposição de mineralocorticoides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver perda de sal, a fludrocortisona será necessária para repor a aldosterona. Geralmente, leva pelo menos 4 dias após o nascimento para que os eletrólitos séricos fiquem anormais e, caso isso não seja tratado, pode ocorrer uma crise adrenal na segunda semana de vida. Os eletrólitos devem ser monitorados rigorosamente durante esse período. O tratamento será iniciado assim que o diagnóstico for confirmado e continuará pelo resto da vida. O tratamento em excesso deve ser evitado.

Geralmente, é necessária uma suplementação de sal nos primeiros 1-2 anos de vida. Consulte Hiperplasia adrenal congênita.

Opções primárias

fludrocortisona: 0.1 a 0.3 mg por via oral uma vez ao dia

46,XY

1ª linha – atribuição do sexo após consulta multidisciplinar

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AGUDA
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46,XY
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com defeitos na biossíntese de testosterona
1ª linha – 

atribuição do sexo após consulta multidisciplinar

Princípios orientadores para a atribuição do sexo:[1][2][20][29][30]​​

A atribuição do sexo deve ser feita por uma equipe multidisciplinar especializada em diferenças do desenvolvimento sexual.

Estimule a família a adiar a escolha do nome do bebê até que a avaliação seja concluída e o sexo seja atribuído.

A atribuição do sexo baseia-se no diagnóstico subjacente, quando conhecido, na aparência da genitália externa, nas opções de reconstrução cirúrgica, na necessidade de reposição hormonal, na potencial fertilidade futura, na cultura/preferências da família, na exposição a altos níveis de testosterona durante o desenvolvimento cerebral, no potencial de função sexual futura e na identidade de gênero.

Deve-se entender e respeitar as necessidades, origens, cultura e expectativas dos pais. Deve-se oferecer apoio psicológico para a família, particularmente quando houver atraso na atribuição do sexo.

Considerar – reposição de glicocorticoide em caso de insuficiência adrenal

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AGUDA
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46,XY
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com defeitos na biossíntese de testosterona
Considerar – 

reposição de glicocorticoide em caso de insuficiência adrenal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com defeitos comuns à glândula adrenal e aos testículos (por exemplo, defeitos iniciais na via biossintética de esteroides) também podem apresentar deficiências de glicocorticoides. O tratamento será iniciado assim que o diagnóstico for confirmado e continuará pelo resto da vida. Dá-se preferência à hidrocortisona, pois os demais glicocorticoides apresentam maior potencial de efeitos adversos.

Opções primárias

hidrocortisona: 10-15 mg/metro quadrado de área de superfície corporal/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas

Considerar – reposição de mineralcorticoide em caso de insuficiência adrenal

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AGUDA
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46,XY
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com defeitos na biossíntese de testosterona
Considerar – 

reposição de mineralcorticoide em caso de insuficiência adrenal

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver perda de sal além da deficiência de glicocorticoides, a fludrocortisona será necessária para repor a aldosterona. Pode levar até 4 dias após o nascimento para se tornar aparente, e os eletrólitos devem ser monitorados rigorosamente. O tratamento será iniciado assim que o diagnóstico for confirmado e continuará pelo resto da vida.

Opções primárias

fludrocortisona: 0.1 a 0.3 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – correção cirúrgica

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AGUDA
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46,XY
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com defeitos na biossíntese de testosterona
Considerar – 

correção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Hipospadias ou pênis tortos congênitos podem requerer correção cirúrgica.

1ª linha – atribuição do sexo após consulta multidisciplinar

Back
AGUDA
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46,XY
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com deficiência de 5-alfa-redutase
1ª linha – 

atribuição do sexo após consulta multidisciplinar

Princípios orientadores para a atribuição do sexo:[1][2][20][29][30]

A atribuição do sexo deve ser feita por uma equipe multidisciplinar especializada em diferenças do desenvolvimento sexual.

Estimule a família a adiar a escolha do nome do bebê até que a avaliação seja concluída e o sexo seja atribuído.

A atribuição do sexo baseia-se no diagnóstico subjacente, quando conhecido, na aparência da genitália externa, nas opções de reconstrução cirúrgica, na necessidade de reposição hormonal, na potencial fertilidade futura, na cultura/preferências da família, na exposição a altos níveis de testosterona durante o desenvolvimento cerebral, no potencial de função sexual futura e na identidade de gênero.

Deve-se entender e respeitar as necessidades, origens, cultura e expectativas dos pais. Deve-se oferecer apoio psicológico para a família, particularmente quando houver atraso na atribuição do sexo.

Considerar – di-hidrotestosterona (DHT) tópica

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AGUDA
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46,XY
|
com deficiência de 5-alfa-redutase
Considerar – 

di-hidrotestosterona (DHT) tópica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em caso de atribuição do sexo masculino à criança, pode-se aplicar um creme tópico de DHT na genitália externa para aumentar a virilização. Esse produto pode precisar ser formulado por um farmacêutico.

Considerar – correção cirúrgica

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AGUDA
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46,XY
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com deficiência de 5-alfa-redutase
Considerar – 

correção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Hipospadias ou pênis tortos congênitos podem requerer correção cirúrgica.

1ª linha – atribuição do sexo no nascimento após consulta multidisciplinar

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AGUDA
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46,XY
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com insensibilidade parcial a andrógenos
1ª linha – 

atribuição do sexo no nascimento após consulta multidisciplinar

A maioria é criada como sendo do sexo masculino. Pode-se considerar a atribuição do sexo feminino nos pacientes com sub-masculinização grave, pois nesses casos não ocorrerá a virilização na puberdade. Nesses casos as gônadas podem ser removidas para evitar qualquer possibilidade de virilização futura. A remoção das gônadas significa que o indivíduo será infértil; portanto, a decisão pela atribuição do sexo feminino deve ser tomada com muito cuidado.

Princípios orientadores para a atribuição do sexo:[1][2][20][29][30]​

A atribuição do sexo deve ser feita por uma equipe multidisciplinar especializada em diferenças do desenvolvimento sexual.

Estimule a família a adiar a escolha do nome do bebê até que a avaliação seja concluída e o sexo seja atribuído.

A atribuição do sexo baseia-se no diagnóstico subjacente, quando conhecido, na aparência da genitália externa, nas opções de reconstrução cirúrgica, na necessidade de reposição hormonal, na potencial fertilidade futura, na cultura/preferências da família, na exposição a altos níveis de testosterona durante o desenvolvimento cerebral, no potencial de função sexual futura e na identidade de gênero.

Deve-se entender e respeitar as necessidades, origens, cultura e expectativas dos pais. Deve-se oferecer apoio psicológico para a família, particularmente quando houver atraso na atribuição do sexo.

Considerar – correção cirúrgica

Back
AGUDA
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46,XY
|
com insensibilidade parcial a andrógenos
Considerar – 

correção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os indivíduos considerados do sexo masculino, caso a hipospadia ou pênis torto congênito ("chordee") esteja presente, pode ser necessário fazer uma correção cirúrgica.

Quando é atribuído o sexo feminino, pode ser necessária a separação cirúrgica das aberturas uretral e vaginal.

1ª linha – atribuição do sexo no nascimento após consulta multidisciplinar

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AGUDA
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46,XY
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com disgenesia gonadal
1ª linha – 

atribuição do sexo no nascimento após consulta multidisciplinar

Em casos de disgenesia gonadal parcial, a atribuição do sexo é baseada na probabilidade de fertilidade.

Os pacientes com disgenesia gonadal serão inférteis.

No entanto, caso a paciente tenha útero, pode ser possível uma gravidez com o uso de doação de óvulos.

Princípios orientadores para a atribuição do sexo:[1][2][20][29][30]​

A atribuição do sexo deve ser feita por uma equipe multidisciplinar especializada em diferenças do desenvolvimento sexual.

Estimule a família a adiar a escolha do nome do bebê até que a avaliação seja concluída e o sexo seja atribuído.

A atribuição do sexo baseia-se no diagnóstico subjacente, quando conhecido, na aparência da genitália externa, nas opções de reconstrução cirúrgica, na necessidade de reposição hormonal, na potencial fertilidade futura, na cultura/preferências da família, na exposição a altos níveis de testosterona durante o desenvolvimento cerebral, no potencial de função sexual futura e na identidade de gênero.

Deve-se entender e respeitar as necessidades, origens, cultura e expectativas dos pais. Deve-se oferecer apoio psicológico para a família, particularmente quando houver atraso na atribuição do sexo.

Considerar – correção cirúrgica

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AGUDA
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46,XY
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com disgenesia gonadal
Considerar – 

correção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os indivíduos considerados do sexo masculino, caso a hipospadia ou pênis torto congênito ("chordee") esteja presente, pode ser necessário fazer uma correção cirúrgica.

Em indivíduas designadas como do sexo feminino, a cirurgia pode ser necessária, embora o momento dessa intervenção deva ser individualizado e possa ser protelado até que a indivídua possa participar da decisão. Alguns centros adiam ou evitam a cirurgia genital.

disgenesia gonadal mista 45,X/46,XY

1ª linha – atribuição do sexo no nascimento após consulta multidisciplinar

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AGUDA
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disgenesia gonadal mista 45,X/46,XY
1ª linha – 

atribuição do sexo no nascimento após consulta multidisciplinar

A atribuição do sexo pode ser desafiadora.

Deve ser dada atenção especial ao risco futuro de neoplasia gonadal.

Princípios orientadores para a atribuição do sexo:[1][2][20][29][30]​​

A atribuição do sexo deve ser feita por uma equipe multidisciplinar especializada em diferenças do desenvolvimento sexual.

Estimule a família a adiar a escolha do nome do bebê até que a avaliação seja concluída e o sexo seja atribuído.

A atribuição do sexo baseia-se no diagnóstico subjacente, quando conhecido, na aparência da genitália externa, nas opções de reconstrução cirúrgica, na necessidade de reposição hormonal, na potencial fertilidade futura, na cultura/preferências da família, na exposição a altos níveis de testosterona durante o desenvolvimento cerebral, no potencial de função sexual futura e na identidade de gênero.

Deve-se entender e respeitar as necessidades, origens, cultura e expectativas dos pais. Deve-se oferecer apoio psicológico para a família, particularmente quando houver atraso na atribuição do sexo.

Considerar – correção cirúrgica

Back
AGUDA
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disgenesia gonadal mista 45,X/46,XY
Considerar – 

correção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os indivíduos considerados do sexo masculino, caso a hipospadia ou pênis torto congênito ("chordee") esteja presente, pode ser necessário fazer uma correção cirúrgica.

Em indivíduas designadas como do sexo feminino, a cirurgia pode ser necessária, embora o momento dessa intervenção deva ser individualizado e possa ser protelado até que a indivídua possa participar da decisão. Alguns centros adiam ou evitam a cirurgia genital.

CONTÍNUA

46,XX: hiperplasia adrenal congênita secundária à deficiência de 21-hidroxilase (após a atribuição do sexo)

1ª linha – reposição vitalícia de glicocorticoides

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CONTÍNUA
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46,XX: hiperplasia adrenal congênita secundária à deficiência de 21-hidroxilase (após a atribuição do sexo)
1ª linha – 

reposição vitalícia de glicocorticoides

Os glicocorticoides são necessários para repor o cortisol. O tratamento será iniciado assim que o diagnóstico for confirmado e continuará pelo resto da vida. Dá-se preferência à hidrocortisona, pois os demais glicocorticoides apresentam maior potencial de efeitos adversos.

Opções primárias

hidrocortisona: crianças: 10-15 mg/metro quadrado de área de superfície corporal/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas; adultos: 25-30 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

Considerar – correção cirúrgica na puberdade

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CONTÍNUA
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46,XX: hiperplasia adrenal congênita secundária à deficiência de 21-hidroxilase (após a atribuição do sexo)
Considerar – 

correção cirúrgica na puberdade

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser necessária a genitoplastia adicional na adolescência.

Considerar – reposição vitalícia de mineralocorticoides

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CONTÍNUA
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46,XX: hiperplasia adrenal congênita secundária à deficiência de 21-hidroxilase (após a atribuição do sexo)
Considerar – 

reposição vitalícia de mineralocorticoides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver perda de sal, a fludrocortisona será necessária para repor a aldosterona. O tratamento será iniciado assim que o diagnóstico for confirmado e continuará pelo resto da vida.

Opções primárias

fludrocortisona: crianças: 0.1 a 0.3 mg por via oral uma vez ao dia; adultos: 0.1 a 0.2 mg por via oral uma vez ao dia

46,XY

1ª linha – monitoramento quanto à puberdade espontânea + suplementação de testosterona

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CONTÍNUA
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46,XY
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criados como sendo do sexo masculino
1ª linha – 

monitoramento quanto à puberdade espontânea + suplementação de testosterona

Meninos com defeitos na biossíntese de testosterona, insensibilidade parcial ao androgênio e disgenesia gonadal poderão requerer suplementação de testosterona na puberdade, sobretudo se houver baixa virilização e/ou evidência de insuficiência gonadal.

Pacientes com deficiência de 5-alfa redutase geralmente não requerem reposição hormonal durante a puberdade. Os níveis de testosterona podem ser suficientes para permitir o desenvolvimento de características sexuais secundárias apesar da ausência da di-hidrotestosterona, mais potente. Os indivíduos tendem a desenvolver menos pelo facial e corporal que os homens não afetados.

Caso seja necessário aumentar a testosterona, consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

Considerar – reposição vitalícia de glicocorticoides

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CONTÍNUA
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46,XY
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criados como sendo do sexo masculino
Considerar – 

reposição vitalícia de glicocorticoides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com defeitos na biossíntese de testosterona comuns à glândula adrenal e aos testículos podem apresentar deficiência de glicocorticoides. O tratamento com glicocorticoides será iniciado assim que o diagnóstico for confirmado e continuará por toda a vida.

Opções primárias

hidrocortisona: crianças: 10-15 mg/metro quadrado de área de superfície corporal/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas; adultos: 25-30 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas

Considerar – reposição vitalícia de mineralocorticoides

Back
CONTÍNUA
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46,XY
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criados como sendo do sexo masculino
Considerar – 

reposição vitalícia de mineralocorticoides

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se houver perda de sal além da deficiência de glicocorticoides, a fludrocortisona será necessária para repor a aldosterona. O tratamento será iniciado assim que o diagnóstico for confirmado e continuará pelo resto da vida.

Opções primárias

fludrocortisona: crianças: 0.1 a 0.3 mg por via oral uma vez ao dia; adultos: 0.1 a 0.2 mg por via oral uma vez ao dia

1ª linha – gonadectomia bilateral

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CONTÍNUA
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46,XY
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criados como sendo do sexo feminino
1ª linha – 

gonadectomia bilateral

Em pacientes com atribuição de sexo feminino e disgenesia gonadal ou insensibilidade parcial a andrógenos, a gonadectomia pode ser necessária para eliminar o risco de neoplasia e evitar a virilização na puberdade.

Em pacientes com atribuição de sexo feminino e insensibilidade completa a andrógenos, a gonadectomia pode ser adiada para depois da puberdade, para permitir a aromatização de testosterona endógena para estrogênio, que promoverá o desenvolvimento da mama.

Há baixo risco de alterações malignas nas gônadas em caso de insensibilidade completa a andrógenos.

associado a – suplementação de estrogênio na puberdade

Back
CONTÍNUA
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46,XY
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criados como sendo do sexo feminino
associado a – 

suplementação de estrogênio na puberdade

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Também é necessário estrogênio na puberdade para permitir o desenvolvimento puberal, incluindo as características sexuais secundárias. Uma exceção a isso é a insensibilidade completa a andrógenos. Caso a gonadectomia tenha sido adiada para depois da puberdade, a aromatização da testosterona endógena para estrogênio promoverá o desenvolvimento da mama.

Pode ser administrado estradiol transdérmico ou por via oral, iniciando-se com uma dose baixa e aumentando a cada seis meses até uma dose normal para adultos do sexo feminino, ao mesmo tempo em que se monitora seu efeito sobre o desenvolvimento puberal. Consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

Considerar – correção cirúrgica na puberdade

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CONTÍNUA
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46,XY
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criados como sendo do sexo feminino
Considerar – 

correção cirúrgica na puberdade

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser necessária a genitoplastia adicional na adolescência.

disgenesia gonadal mista 45,X/46,XY

1ª linha – monitoramento quanto à puberdade espontânea + suplementação de testosterona

Back
CONTÍNUA
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disgenesia gonadal mista 45,X/46,XY
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criados como sendo do sexo masculino
1ª linha – 

monitoramento quanto à puberdade espontânea + suplementação de testosterona

Poderá ser necessária a reposição de testosterona na puberdade, sobretudo se houver evidência de insuficiência gonadal.

A dose de testosterona pode ser aumentada ao longo de dois anos enquanto se monitora os níveis de testosterona e seu efeito sobre o desenvolvimento puberal. Quando a puberdade estiver concluída, pode-se oferecer um adesivo ou gel de testosterona em vez de injeções intramusculares. Consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

associado a – monitoramento testicular ± biópsia

Back
CONTÍNUA
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disgenesia gonadal mista 45,X/46,XY
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criados como sendo do sexo masculino
associado a – 

monitoramento testicular ± biópsia

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O risco de neoplasia gonadal é mais alto na disgenesia gonadal mista e naqueles com um testículo intra-abdominal (não descido). O risco de neoplasia em um testículo escrotal não está claro, mas também pode ser elevado. O testículo deve ser monitorado cuidadosamente e, caso haja preocupação clínica, pode ser indicado fazer uma biópsia durante a puberdade.

Considerar – gonadectomia bilateral

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CONTÍNUA
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disgenesia gonadal mista 45,X/46,XY
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criados como sendo do sexo masculino
Considerar – 

gonadectomia bilateral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

As gônadas poderão precisar ser removidas se houver algum risco de neoplasia na suspeita clínica ou nos espécimes de biópsia.

1ª linha – gonadectomia bilateral

Back
CONTÍNUA
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disgenesia gonadal mista 45,X/46,XY
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criados como sendo do sexo feminino
1ª linha – 

gonadectomia bilateral

O risco de neoplasia gonadal é mais alto na disgenesia gonadal mista, onde houver material do cromossomo Y e naqueles com gônadas intra-abdominais (não descidas). A gonadectomia bilateral pode ser indicada nesses casos.

associado a – suplementação de estrogênio na puberdade

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CONTÍNUA
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disgenesia gonadal mista 45,X/46,XY
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criados como sendo do sexo feminino
associado a – 

suplementação de estrogênio na puberdade

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O estrogênio é necessário para o desenvolvimento de características sexuais secundárias na puberdade e a manutenção da massa óssea.

Pode ser administrado estradiol transdérmico ou por via oral, iniciando-se com uma dose baixa e aumentando-se a intervalos de seis meses até uma dose normal para adultos do sexo feminino. Consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

Considerar – correção cirúrgica

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CONTÍNUA
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disgenesia gonadal mista 45,X/46,XY
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criados como sendo do sexo feminino
Considerar – 

correção cirúrgica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser necessária a genitoplastia adicional na adolescência.

Como o risco de neoplasia gonadal é alto, deve-se considerar a neoplasia gonadal bilateral precoce.

Considerar – progesterona cíclica

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CONTÍNUA
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disgenesia gonadal mista 45,X/46,XY
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criados como sendo do sexo feminino
Considerar – 

progesterona cíclica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pacientes com útero precisarão de tratamento com progesterona cíclica quando ocorrer um sangramento intermenstrual. Consulte um especialista para obter orientação quanto à dose.

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