Abordagem

Os principais objetivos do tratamento são tratar a condição primária que causa a polidipsia e monitorar os eletrólitos.[3] Se a hiponatremia estiver presente, o início (agudo versus crônico), a sintomatologia (grau e duração) e os fatores de risco para complicações do sistema nervoso central (SNC) deverão ser levados em consideração.[3][57]

Hiponatremia grave ou sintomática: correção do sódio sérico

A hiponatremia sintomática aguda ocorre em menos de 48 horas quando a ingestão de líquidos é rápida e muito além dos níveis normais, resultando em edema cerebral.[1] A hiponatremia crônica pode ser assintomática em decorrência do ajuste do SNC aos baixos níveis de sódio. O ideal é equilibrar o risco de complicações associadas à hiponatremia e o risco de correção de sódio, e personalizar o tratamento para cada paciente. Um nefrologista deve ser consultado o quanto antes.

O tratamento deve ser iniciado de acordo com os sintomas.[58] Uma queda aguda do nível de sódio de 10 mmol/L (10 mEq/L) em algumas horas pode ser suficiente para produzir sintomas clínicos, incluindo inquietação, salivação, ataxia, estupor e coma.[32] Os sintomas gastrointestinais (incluindo náuseas e vômitos) podem ser observados em pacientes com níveis de sódio entre 125 e 130 mmol/L (125-130 mEq/L). Os sintomas neurológicos (incluindo inquietação, psicose, ataxia, estupor e coma) são predominantes nos níveis de sódio sérico <125 mmol/L (<125 mEq/L).[46]

As estratégias de correção incluem o uso de infusões de solução salina hipertônica (3%). O monitoramento rigoroso e frequente do sódio sérico e dos eletrólitos durante esse processo é fundamental.[57] Isso minimiza o risco de mielinólise pontina central e desmielinização osmótica que pode ocorrer com a correção muito rápida.[1] Com sintomas agudos e graves, os eletrólitos devem ser monitorados inicialmente a cada 2-3 horas, passando para cada 6-12 horas quando os níveis de sódio estiverem estabilizado.

Para pacientes com hiponatremia grave (<125 mmol/L [<125 mEq/L]) ou com sintomas neurológicos, a correção rápida com infusões de solução salina hipertônica (3%) é necessária. As taxas de infusão variam de 1 mL/kg/hora a 6 mL/kg/hora, caso sintomas neurológicos graves como convulsões estejam presentes.[33] A correção deve continuar até o paciente ficar assintomático e o nível de sódio sérico ficar >118-120 mmol/L (>118-120 mEq/L), para minimizar o risco de convulsões. Assim que o paciente estiver assintomático e os níveis de sódio estiverem >118 mmol/L (>118 mEq/L), a correção deverá ocorrer em, no máximo, 8 mmol/L (8 mEq/L) em 24 horas para atingir o nível de sódio esperado de 125 mmol/L (125 mEq/L).[59]

O objetivo é limitar a correção a <12 mmol/L (<12 mEq/L) (1.5 a 2 mEq/L/hora ou aproximadamente 0.5 mmol/L/hora) no primeiro dia e <6 mmol/L (<6 mEq/L) para cada dia subsequente até os sintomas desaparecerem ou o sódio sérico aumentar. Os sintomas geralmente desaparecem depois de um aumento modesto no sódio de 3-5 mmol/L (3-5 mEq/L).[29]

Para pacientes com sódio sérico entre 125 e 130 mmol/L (125-130 mEq/L) ou com sintomas gastrointestinais, o objetivo é limitar a correção a <12 mmol/L (<12 mEq/L) (1.5 a 2 mEq/L/hora ou aproximadamente 0.5 mmol/L/hora) no primeiro dia e <6 mmol/L (<6 mEq/L) para cada dia subsequente até os sintomas desaparecerem ou o sódio sérico aumentar. Os sintomas geralmente desaparecem depois de um aumento modesto no sódio de 3-5 mmol/L (3-5 mEq/L).

Restrição de líquido e diuréticos

Pacientes com sintomas crônicos e hiponatremia ausente ou leve devem ser tratados com restrição de líquido. Para aqueles com urina diluída (osmolalidade urinária <200 mOsm/kg H₂O), a restrição de líquido deve começar em 1 a 1.5 L/dia. No entanto, para pacientes com osmolalidade urinária acima de 200 mOsm/kg H₂O, recomenda-se restrição de líquido de 0.8 a 1.5 L/dia.[29] A restrição de líquidos requer monitoramento constante para evitar que os pacientes procurem fontes alternativas de água (por exemplo, torneiras do banheiro).

O peso normal dos pacientes costuma ser usado para determinar a ingestão de água diurna. Em um ambiente monitorado (por exemplo, em um hospital ou casa de repouso), os pacientes podem ser pesados todos os dias de manhã e à tarde, bem como a qualquer momento em que apresentarem sintomas de polidipsia.[10] Caso o peso corporal exceda o limiar predeterminado, uma breve restrição de líquidos por 1-3 horas pode ajudar a eliminar o excesso de água por meio da diurese.[10] As diferenças no ganho de peso diurno em pacientes com polidipsia psicogênica (PDP) podem ser muito maiores que as diferenças em controles (2.2% versus 0.6%).[30]

Além da restrição de líquidos, pode ser necessário administrar diuréticos de alça para aumentar a excreção de água (por exemplo, furosemida).[29] Isso foi descrito em indivíduos com deficiência intelectual e distúrbios comportamentais no ambiente de terapia intensiva.[60] A furosemida causa preferencialmente a excreção de água em vez da excreção de sódio.[1]

Terapia comportamental

Intervenção comportamental

  • A restrição de líquido terapêutica é uma forma econômica de tratamento, mas altas taxas de não adesão terapêutica em pacientes com transtorno psiquiátrico podem ser um desafio, e um efeito clínico pode aparecer somente depois de alguns dias.[33]

  • A psicoterapia em grupo pode melhorar a adesão à restrição de líquidos.[61]

  • Programações de reforço usando pontos de recompensa e removendo esses pontos por falta de adesão terapêutica têm sido usadas com algum sucesso.[62]

  • A maioria dos estudos de intervenção comportamental refere-se a pacientes hospitalizados, que geralmente precisam de monitoramento rigoroso e dedicação extensiva do tempo da equipe. Em casos extremos de falta de adesão terapêutica, os pacientes podem ser confinados a uma área onde não há fontes de água.

Modificação comportamental

  • Os terapeutas usam técnicas cognitivas para abordar pensamentos que provocam o comportamento de beber líquido implementando um programa comportamental para restringir a ingestão de água. O foco são métodos de controle de estímulo que incluem reforço positivo e habilidades de enfrentamento.

  • Os pacientes são acompanhados semanalmente durante 12 semanas. Delírios e medos relacionados à ingestão excessiva de líquido são abordados. O paciente mantém um registro do tempo, da quantidade de líquido e da melhora da situação para cada bebida consumida.

  • Por exemplo, um jarro de 500 mL de água é oferecido aos pacientes como uma forma de controle de estímulo. O paciente é instruído a enchê-la somente 6 vezes ao dia, para atingir a meta de menos de 3 litros para restrição de água. O paciente usa habilidades de enfrentamento (substituindo bebidas por cubos de gelo, tomando pequenos goles, participando de atividades para distração) e feedback positivo do terapeuta, junto com a melhora da polaciúria, para reforçar a restrição de líquido.[41]

Terapia psicofarmacológica

Antipsicóticos atípicos mostraram melhorar os sintomas de PDP:

  • A clozapina mostrou benefícios em relatos de caso e ensaios prospectivos.[1][10][63][64] Um estudo prospectivo de 6 semanas de clozapina em 8 pacientes com esquizofrenia que sofreram polidipsia e baixa osmolalidade plasmática mostrou que a clozapina normalizou a osmolalidade plasmática e foi bem tolerada.[65] A PDP não é uma indicação licenciada para a clozapina e, embora a clozapina tenha a maior evidência de uso antipsicótico na PDP, o uso de clozapina e a presença de hiponatremia estão associados a um limiar convulsivo diminuído. Portanto, esse potencial efeito iatrogênico deve ser considerado na tomada de decisão clínica, especialmente quando outras comorbidades que aumentam o risco de epilepsia estão presentes (por exemplo, lesão cerebral traumática, acidente vascular cerebral). 

  • A risperidona e a olanzapina melhoraram a polidipsia em relatos de caso, mas estudos duplo-cegos prospectivos não mostraram qualquer benefício com a olanzapina.[66][67][68]

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