Abordagem
Uma vez que o diagnóstico tiver sido estabelecido, uma causa maligna ou não maligna da síndrome da veia cava superior (VCS) deverá ser determinada, pois as opções de tratamento são diferentes. O tratamento envolve o alívio dos sintomas de obstrução e o tratamento da etiologia subjacente. Não houve grandes ensaios clínicos randomizados para comparar as diversas opções de tratamento, e a maioria dos dados é proveniente de séries de casos e de opiniões de especialistas. O tratamento da síndrome da VCS é interdisciplinar e pode envolver especialistas em oncologia, sistema respiratório, cirurgia, radiologia, sistema vascular, e técnicas endovasculares.[2]
Obstrução aguda das vias aéreas (sem diagnóstico tecidual)
A apresentação com obstrução das vias aéreas é grave, embora rara na prática clínica atual. O tratamento de primeira linha consiste em garantir as vias aéreas e aliviar os sintomas obstrutivos. Isso pode ser obtido com uma combinação de corticosteroides e radioterapia ou com a colocação percutânea de stent.[2] O tratamento de urgência com radioterapia e corticosteroides deve ser utilizado apenas para situações de risco de vida. Caso contrário, ele deverá ser adiado por causa da interferência com o diagnóstico histopatológico subsequente. A colocação de stent é cada vez mais utilizada, pois o stent pode ser colocado antes de o diagnóstico tecidual estar disponível. É um procedimento útil para pacientes com sintomas graves, como dificuldade respiratória, que necessitam de intervenção de urgência.[21][22] Metanálises demonstraram que a terapia endovascular com colocação de stent tem taxas altas de sucesso técnico e clínico.[23][24][25]
Na ausência da necessidade de intervenção de urgência, o manejo deve se concentrar inicialmente no estabelecimento do diagnóstico correto.
Obstruções malignas
As causas neoplásicas requerem tratamento adicional com quimioterapia, radiação e/ou cirurgia adequadas. A maioria dos tumores malignos que causam síndrome da VCS é sensível à radioterapia. A quimioterapia é uma opção eficaz para o tratamento do câncer de pulmão, linfomas e tumores de células germinativas.[26] Os timomas resistentes à quimioterapia e à radiação podem exigir ressecção cirúrgica e reconstrução da VCS.[27] A seleção da terapia dependerá do tipo de neoplasia maligna, do estadiamento e da histopatologia. Consulte Câncer pulmonar de células pequenas, Câncer pulmonar de células não pequenas, Linfoma não Hodgkin, Tumor tímico.
A colocação de stent endovascular é realizada para alcançar uma melhora mais rápida dos sintomas e tem menos efeitos colaterais que a radioterapia.[23][24][25]
O tratamento de segunda linha é terapia paliativa. Esta inclui radioterapia, quimioterapia ou corticosteroides paliativos (para linfomas e timomas), stents endovasculares ou, raramente, cirurgia de revascularização.[1][2] Em casos raros, pode ser realizada descompressão cirúrgica. A trombólise guiada por cateter de demora também tem sido descrita em pequenos estudos.[28] O tratamento de suporte consiste em diuréticos, dieta com pouco sal, evitar acessos venosos nos membros superiores, elevação da cabeça e oxigênio.
Obstruções benignas
As causas benignas podem ser tratadas com a colocação percutânea de stent, trombólise intravascular, revascularização por enxerto, anticoagulação ou tratamento da etiologia infecciosa subjacente.
Infecção subjacente (por exemplo, aspergilose, blastomicose, histoplasmose, nocardiose) deve ser tratada de acordo com as sensibilidades locais. Stents endovasculares e, mais raramente, cirurgia de revascularização podem ser necessários caso a obstrução da VCS persista após o tratamento da infecção.
Nos pacientes com trombose em decorrência de cateter(es) venoso(s) central(is), o(s) cateter(es) deve(m) ser removido(s) e trombólise local e/ou curto ciclo de anticoagulação devem ser considerados.[29]
A dilatação por balonamento percutâneo/colocação de stent é preferida em pacientes com oclusão venosa relacionada a eletrodos de marca-passos e cardioversores-desfibriladores implantáveis. A remoção de eletrodo pode trazer um alto risco de mortalidade.[30] A cirurgia de revascularização pode ser uma opção. A infecção de eletrodos sempre deve ser considerada como uma possibilidade e avaliada com hemoculturas e ecocardiograma transesofágico. A anticoagulação com varfarina deve ser considerada. Não há muitos dados sobre a anticoagulação pós-procedimento, e as práticas variam.[2]
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