Abordagem
O diagnóstico de bradicardia geralmente é feito em um monitor de telemetria ou eletrocardiograma (ECG) quando a frequência cardíaca diminui para menos de 50 bpm, mesmo que apenas temporariamente. Alguns consideram que bradicardia é frequência cardíaca <60 bpm, mas isso é questionável, e a maioria considera frequências <50 bpm como representativas de bradicardia. A bradicardia também pode ser detectada durante o monitoramento residencial da pressão arterial usando monitores eletrônicos de pressão arterial, aplicativos de monitoramento de ritmo cardíaco em smartphones e dispositivos portáteis que incorporam a tecnologia de detecção de ritmo cardíaco. O desafio é determinar a etiologia da bradicardia e determinar o local em que há redução na geração ou propagação de impulsos. O uso primário do teste é correlacionar os sintomas com bradicardia e/ou para estabelecer uma condição possivelmente perigosa como causa da bradicardia, mesmo que o paciente seja assintomático.
História
O fator de diagnóstico mais importante é a idade. Os pacientes idosos costumam ter bradicardia devido à doença no nó sinusal, no nó atrioventricular (AV) ou no sistema His-Purkinje. No sistema de condução AV, fibrose e esclerose relacionadas à idade (síndrome de Lev-Lenegre) são responsáveis pelo bloqueio AV em quase metade dos casos. Os pacientes idosos, especificamente, também podem ter bradicardia associada a medicamentos que possuem propriedades bloqueadoras do nó AV, como betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e digoxina. Portanto, uma história medicamentosa detalhada deve ser colhida para cada paciente com bradicardia. Além disso, os diuréticos podem levar a distúrbios eletrolíticos, que podem causar bradicardia se forem graves.
A história deve se concentrar no momento, gravidade, frequência, duração e cronicidade dos sintomas. Além disso, os médicos devem perguntar sobre fatores agravantes ou atenuantes, relação com o exercício ou esforço físico, sintomas noturnos, relação temporal com medicamentos, alterações posturais, sofrimento emocional ou manobras que aumentam o tônus vagal, como tossir, defecar, vomitar ou uso de colares apertados. Os médicos devem perguntar sobre sonolência diurna, dificuldades de memória ou ronco noturno ao pensar nos distúrbios respiratórios do sono (DRS) como uma causa possível.[11]
Deve-se obter um histórico de viagens recentes completo para avaliar qualquer exposição a infecções capazes de causar bradicardia ou miocardite. Por exemplo, o Trypanosoma cruzi é um parasita endêmico na América do Sul e Latina, e a infecção pode causar doença de Chagas, que pode causar miopericardite. Além disso, a doença de Lyme é prevalente no nordeste dos EUA e pode causar atrasos na condução do nó AV.
Também é importante perguntar sobre uma história familiar ou pessoal de doenças infiltrantes, doenças autoimunes, doenças cardíacas congênitas ou doenças cardiovasculares.
Uma revisão completa dos sistemas deve se concentrar em erupções cutâneas (por exemplo, eritema migratório na doença de Lyme), picadas de carrapatos ou insetos, cefaleias (sugerindo aumento da pressão intracraniana), fadiga diurna ou ronco na avaliação de DRS, exposições a toxinas, história de cirurgias recentes ou cardíacas/transplante de coração, dor torácica ou angina crescente, o que pode ser preocupante para infarto do miocárdio.
A bradicardia sinusal geralmente é observada em pacientes com hipotireoidismo significativo, com ou sem outros sintomas da doença. A bradicardia sinusal assintomática ou sintomática pode ocorrer em conjunto com hipotermia.
Um dos sintomas mais comuns associados à bradicardia é tontura. Muitos pacientes também se queixam de agravamento da fadiga. A síncope é possível com longas pausas ou frequências cardíacas lentas, especialmente em pacientes com bloqueio atrioventricular total e ritmo de escape ventricular lento com disfunção ventricular esquerda ou em pacientes com bloqueio AV de segundo grau. Esses sintomas geralmente ocorrem em virtude da hipoperfusão cerebral induzida por bradicardia, principalmente no contexto de disfunção ventricular esquerda. Intolerância a exercícios e dispneia também são comuns e podem ocorrer devido à doença do nó sinusal, do nó AV ou do sistema His-Purkinje. A dor torácica é uma manifestação rara. A bradicardia pode ser assintomática e benigna, especialmente em pessoas mais jovens e em atletas treinados.
Exame físico
O exame físico geralmente é inespecífico. A palpação do pulso periférico ou ausculta cardíaca pode revelar um batimento cardíaco lento e regular de menos de 50 bpm ou um pulso irregular de intensidade variável. A bradicardia por pulso pode não ser necessariamente bradicardia por ausculta ou ECG, pois a bigeminia ventricular pode se manifestar com pulso lento, mas não representa realmente bradicardia. Ocasionalmente, este e outros distúrbios de ritmo podem causar um "deficit de pulso" em que um pulso lento mimetiza um batimento cardíaco lento (ou seja, bradicardia).
Os pacientes com bradicardia secundária a bloqueio atrioventricular total podem apresentar ondas A em canhão intermitentes no pulso venoso jugular (PVJ) em virtude da contração atrial contra uma valva tricúspide fechada. De modo similar, pode haver uma B1 variável durante o bloqueio AV total. Durante um ritmo juncional ou ventricular com condução V para A 1:1, pode haver ondas A em canhão.
Como a bradicardia pode contribuir para insuficiência cardíaca, os pacientes podem apresentar terceira bulha cardíaca, estertores, estase jugular e edema abdominal e de membros inferiores. Sinais de hipotireoidismo devem ser avaliados (por exemplo, pele ou cabelo ressecado ou seco, edema facial). O débito cardíaco insatisfatório devido à bradicardia pode se manifestar como hipotensão, alterações do estado mental e/ou palidez; as extremidades podem estar frias quando tocadas. As aferições dos sinais vitais ortostáticos podem ajudar a diagnosticar disfunção autonômica subjacente.
eletrocardiograma (ECG)
Um ECG de 12 derivações é o primeiro exame no diagnóstico de bradicardia, independentemente da causa suspeita. É um exame simples e fácil de realizar, além de fornecer informações diagnósticas. O ECG também oferece pistas importantes sobre condições subjacentes que podem ter causado a bradicardia. No entanto, ele fornece apenas um retrato momentâneo, que talvez não seja útil para o diagnóstico caso a bradicardia ou os sintomas sejam intermitentes. Nesse caso, o monitoramento ambulatorial é necessário para correlacionar os sintomas à bradicardia.
Disfunção do nó sinusal
Bradicardia sinusal: onda P regular seguida por QRS em uma frequência <50 bpm; o monitoramento ambulatorial do ECG é útil para correlacionar os sintomas com a frequência cardíaca.[41]
Pausas ou parada do nó sinusal: ciclo RR longo, que é maior que o intervalo RR do ritmo sinusal subjacente.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando pausa sinusalDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Bloqueio de saída do nó sinusal: uma onda P ausente e prolongamento do ciclo RR, geralmente o dobro do intervalo RR sinusal subjacente.
Síndrome taquicardia-bradicardia: períodos episódicos de taquicardia (geralmente flutter atrial, fibrilação atrial ou taquicardia atrial), seguidos pelo término da taquicardia que causa parada sinusal ou longas pausas sinusais, seguido de bradicardia sinusal.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando síndrome taqui-bradiDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando síndrome taqui-bradiDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando síndrome taqui-bradiDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando síndrome taqui-bradiDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Distúrbio da condução AV
Bloqueio AV de primeiro grau: prolongamento fixo do intervalo PR por mais de 0.2 segundo.[13][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de primeiro grauDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Bloqueio AV de segundo grau:
Mobitz I: batimentos agrupados com um intervalo PP constante, aumentando o intervalo PR e alterando (geralmente diminuindo) os intervalos RR com o ciclo que termina com uma onda P não seguida por um complexo QRS. Conforme o intervalo PR se prolonga gradualmente, o intervalo RR tende a permanecer igual ou diminuir.[14][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach)Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach)Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz I (Wenckebach) durante infarto agudo do miocárdio da parede inferiorDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Mobitz II: associado a ondas P únicas não conduzidas com um intervalo PP constante e intervalos PR constantes (sem alteração em PR de mais de 0.025 segundos).[15][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz IIDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular de segundo grau Mobitz IIDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Bloqueio AV 2:1: somente um intervalo PR a ser examinado antes da onda P bloqueada e 2 ondas P para cada complexo QRS. O bloqueio pode ser no nível do nó AV ou no sistema His-Purkinje. Se o QRS for estreito, o nível do bloqueio provavelmente será no nó AV (que é mais benigno). Se o QRS for amplo (em virtude de bloqueio de ramo ou de outro atraso de condução), o bloqueio no nó AV ainda será mais comum, mas o bloqueio no sistema His-Purkinje será mais frequente que quando o complexo QRS é estreito.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular 2:1Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular 2:1Do acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Alto grau: mais de uma onda P bloqueada em sequência. O bloqueio pode ser no nível do nó AV ou no sistema His-Purkinje, como no bloqueio AV 2:1.
Bloqueio AV de terceiro grau: ocorre quando não há impulsos conduzidos dos átrios para os ventrículos. Não há relação PR consistente. Pode ocorrer com ritmo de escape ventricular ou juncional.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular totalDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular totalDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total com escape ventricularDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total com escape ventricularDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando bloqueio atrioventricular total com escape juncionalDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Bloqueio AV paroxístico: condução do nó AV normal seguida por bloqueio súbito da condução AV associado a uma longa pausa e várias ondas P bloqueadas, com a retomada subsequente da condução AV. Isso pode começar com um impulso ectópico.
Bloqueio AV vagotônico: lentificação do nó sinusal com prolongamento do intervalo PR seguida pelo bloqueio AV devido a aumento abrupto temporário no tônus parassimpático.
Bloqueio atrioventricular total congênito: geralmente associado a um ritmo de escape com complexo QRS estreito que surge no nó AV.
Ritmos de escape também podem ocorrer no bloqueio AV, como ritmos atriais (onda P anormal e diminuição do intervalo PR), juncionais (acima do feixe de His, produz uma frequência de aproximadamente 40 a 60 bpm e complexos QRS estreitos) e ventriculares (abaixo do feixe de His, produz uma frequência mais lenta de 20 a 40 bpm e complexos QRS amplos).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando ritmo juncionalDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Dissociação atrioventricular
A ativação independente dos átrios e ventrículos resulta em nenhuma relação fixa entre as ondas P e os complexos QRS. Os intervalos PR são variáveis de forma aleatória. A frequência ventricular é igual ou mais rápida que a frequência atrial. Existem 2 tipos:
Isorrítmica: quando a frequência atrial é igual (ou praticamente igual) à frequência ventricular, mas a onda P não é conduzida
Interferência: quando as frequências de ondas P e complexos QRS são semelhantes, mas, ocasionalmente, os átrios conduzem para os ventrículos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando dissociação atrioventricular por interferênciaDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma mostrando dissociação atrioventricular por interferênciaDo acervo de Brian Olshansky, MD, FAHA, FACC, FHRS, FESC; usado com permissão [Citation ends].
Investigações laboratoriais
Não existem investigações laboratoriais específicas usadas para diagnosticar bradicardia. No entanto, a investigação inicial deve incluir testes de função tireoidiana e um perfil metabólico completo para descartar distúrbios eletrolíticos, principalmente hipercalemia, hipocalemia, hipercalcemia e hipocalcemia.[41] As enzimas cardíacas deverão ser avaliadas se a bradicardia estiver associada a alterações de ECG sugestivas de infarto do miocárdio ou isquemia. Em pacientes que apresentam bradicardia juncional e estão em uso de digoxina, o nível de digoxina sérica deve ser medido. Os pacientes com bradicardia crônica podem ter evidências de agravamento da função renal. Todos os exames laboratoriais adicionais devem ser orientados pelas informações obtidas por história e exame físico para auxiliar na identificação da causa subjacente.
Outras investigações iniciais
Holter ou monitor de eventos, teste ergométrico, massagem do seio carotídeo e ecocardiografia fazem parte da investigação inicial em associação com o ECG e são úteis especialmente para bradicardia intermitente ou pacientes com sintomas. Se tiverem bradicardia sinusal, os pacientes deverão passar por avaliações adicionais somente se forem sintomáticos ou mostrarem evidências de comprometimento hemodinâmico.
monitoramento com Holter
Permite fazer a correlação dos sintomas com episódios de bradicardia.[41] Pistas diagnósticas são obtidas em 50% a 70% dos pacientes com suspeita clínica de bradicardia.[42][43] No entanto, os eventos poderão passar despercebidos caso os sintomas não ocorram no período de monitoramento de 24 a 48 horas.
A bradicardia assintomática e as pausas (especialmente noturnas) não são incomuns no coração normal e provavelmente não são diagnósticas.
Mostra pausas sinusais, parada sinusal, bloqueio AV de segundo ou terceiro grau ou bradicardia sinusal grave com sintomas. O bloqueio AV de primeiro grau ou o bloqueio AV Mobitz tipo I pode ser observado enquanto os pacientes estão dormindo devido ao alto tônus vagal.
Pode ser usado quando houver suspeita de disfunção grave do nó sinusal (por exemplo, bloqueio de saída sinusal, pausas sinusais, parada sinusal ou síndrome taqui-bradi), mas não for possível documentá-la.
Pode ajudar a distinguir o local do bloqueio (isto é, nó AV versus sistema His-Purkinje) no bloqueio AV 2:1 e de alto grau. Um traçado monitorado longo deve ser obtido porque o bloqueio AV 2:1 provavelmente não é persistente. As outras formas de bloqueio AV (Mobitz I ou II) devem ficar aparentes. O monitoramento enquanto o paciente faz algum tipo de esforço físico (por exemplo, exercícios com o braço, ficar em pé e andar) também pode ajudar a demonstrar o nível de bloqueio. O bloqueio no nível do nó AV deve melhorar com a estimulação adrenérgica, mas o bloqueio abaixo do nó AV no sistema His-Purkinje pode piorar, pois a condução do nó AV melhora e aumenta a frequência de entradas no sistema His-Purkinje.
Monitoramento de evento/telemetria cardíaca móvel
Muito usado no diagnóstico de bradicardia sintomática e pode ser usado por até 30 dias.
Os primeiros modelos eram acionados pelo paciente e, portanto, dependiam do paciente ser capaz de reconhecer seus sintomas e ativar o monitor na hora certa. Esse problema foi corrigido pelos monitores mais novos com recursos de acionamento automático.
Os monitores de evento via smartphone convertem o sinal elétrico cardíaco em sinal de sonografia FM de ultrassonografia, que, então, é demodulado para um traçado do ECG digital. O ECG é gerado em tempo real e também pode ser armazenado e transmitido instantaneamente a um servidor seguro para análises adicionais.
Dispositivos inteligentes baseados em fotopletismografia (por exemplo, relógios) também podem ser usados.
Mostra pausas sinusais, parada sinusal, bloqueio AV de segundo ou terceiro grau ou bradicardia sinusal grave com sintomas. Pode ser usado quando houver suspeita de disfunção grave do nó sinusal (por exemplo, bloqueio de saída sinusal, pausas sinusais, parada sinusal ou síndrome taqui-bradi), mas não for possível documentá-la. Particularmente útil no diagnóstico de bloqueio AV Mobitz I.
Teste ergométrico
Um aumento subnormal na frequência cardíaca após exercício (incompetência cronotrópica) pode ser útil no diagnóstico de disfunção do nó sinusal.[42][44] No entanto, a sensibilidade e a especificidade não são claras e os resultados obtidos talvez não sejam reprodutíveis.[45] Mesmo assim, o bloqueio AV induzido por exercícios, ainda que assintomático, pode ser significativo e sugere doença do sistema His-Purkinje.
Pode ser difícil identificar os sintomas decorrentes de bradicardia sinusal; no entanto, o teste ergométrico pode ser útil para ajudar a determinar a disfunção do nó sinusal como causa dos sintomas.
Útil para determinar o nível do bloqueio em bloqueio atrioventricular (AV) de segundo grau.
Útil para sintomas induzidos por exercício onde há suspeita de bloqueio atrioventricular.
Massagem do seio carotídeo
Realizada durante o monitoramento por ECG contínuo (após avaliar a presença de sopro carotídeo por ausculta direta) na avaliação da hipersensibilidade do seio carotídeo, que causa bradicardia sintomática e está associada à disfunção do nó sinusal.[41]
O rendimento diagnóstico da massagem do seio carotídeo pode ser aumentado com sua realização durante a inclinação da cabeça para cima.[46]
Uma pausa de mais de 3 segundos com sintomas é indicativa de uma resposta cardioinibitória decorrente de hipersensibilidade do seio carotídeo.
Pode ajudar a diagnosticar bloqueio AV Mobitz I e II; acentuará Wenckebach no nó AV, mas terá um efeito oposto se o bloqueio for abaixo do feixe de His.
Pode ajudar a distinguir o local do bloqueio (isto é, nó AV versus sistema His-Purkinje) no bloqueio AV 2:1 e de alto grau. Pode melhorar o bloqueio no sistema His-Purkinje através da lentificação das entradas do nó sinusal e AV no sistema His-Purkinje, permitindo que o sistema His-Purkinje tenha mais tempo para se recuperar entre as entradas.
Deve-se tomar cuidado ao realizar essa manobra e a avaliação do sopro carotídeo deve ser realizada antes de ser tentada.
Ecocardiografia
Embora não tenha nenhum papel direto no diagnóstico de bradicardia, fornece informações valiosas sobre a cardiopatia subjacente que podem influenciar o manejo e a tomada de decisões do tratamento: Pacientes com função sistólica do ventrículo esquerdo significativamente reduzida podem apresentar doença arterial coronariana obstrutiva subjacente e devem ser considerados para testes não invasivos (como cintilografia de perfusão miocárdica) ou testes invasivos (angiografia coronária) com base no índice de suspeita clínica. Isso é particularmente importante na presença de bloqueio de ramo esquerdo ou do ramo direito e hemibloqueio anterior esquerdo em associação com bradicardia sintomática (por exemplo, síncope). Esses pacientes têm maior probabilidade de desenvolver bradicardia, principalmente devido ao bloqueio AV. Pacientes com descoberta de função sistólica ventricular esquerda significativamente reduzida devem ser encaminhados para um cardioversor-desfibrilador implantável (CDI), se for clinicamente apropriado.[41]
Investigações adicionais
Loop event recorder implantável
Um dispositivo de monitoramento subcutâneo usado para a detecção de arritmias cardíacas. Normalmente implantado sob anestesia local na região peitoral ou paraesternal esquerda. Pequenos dispositivos podem ser inseridos por um médico qualificado usando um acesso por injeção, e podem ser usados para monitoramento por até 3 anos.
Modalidade útil se o paciente tiver sintomas não frequentes que são difíceis de registrar com ferramentas não invasivas, como ECG, monitores de Holter e/ou monitores de eventos, devido a sua natureza pouco frequente, mas que devem ocorrer em virtude de uma bradiarritmia. É seguro e eficaz nessas condições.[47][48]
Também é útil para descartar a bradiarritmia como uma causa dos sintomas identificando o ritmo sinusal normal no momento de um evento sintomático de interesse.
Pode mostrar pausas sinusais, parada sinusal, bloqueio AV de segundo ou terceiro grau ou bradicardia sinusal grave com sintomas. Pode ser usado quando houver suspeita de disfunção grave do nó sinusal (por exemplo, bloqueio de saída sinusal, pausas sinusais, parada sinusal ou síndrome taqui-bradi), mas não for possível documentá-la. É particularmente útil no diagnóstico de bloqueio AV Mobitz I.
Teste da mesa inclinável
Usado para avaliar a adequação do sistema autônomo, especialmente quando existe suspeita de síncope neurocardiogênica com uma queda paroxística na frequência cardíaca devido à ativação do nervo vago.[41]
Um método geralmente usado é a inclinação da cabeça para cima, que causa acúmulo venoso dependente e, assim, provoca a resposta autonômica.
Teste eletrofisiológico
Recomendado quando os sintomas não podem ser correlacionados com clareza e quando há suspeitas de bradiarritmias significativas, com base na apresentação e em outras informações clínicas, mas não é possível diagnosticá-las por modalidades não invasivas.[41]
As medidas eletrofisiológicas da função do nó sinusal servem apenas como adjuvantes dos parâmetros clínicos e não invasivos porque esses testes se baseiam em suposições que limitam sua validade e utilidade clínica.
Há pouca utilidade para o teste eletrofisiológico em bloqueio AV de segundo e terceiro grau já documentado. O teste pode ser útil em pacientes com bloqueio AV e sem associação clara com os sintomas; em pacientes com sintomas de bradicardia em quem o bloqueio AV é suspeito, mas não documentado; e quando o local do bloqueio AV não pode ser determinado de modo confiável por traçados de superfície.
O intervalo His-ventrículo superior a 100 milissegundos em um paciente com bradicardia, mesmo na ausência dos sintomas, é um achado de alto risco.[49][50]
Em geral, a função do teste eletrofisiológico para bradicardia é limitada, devido à baixa sensibilidade e especificidade. Achados positivos podem não ser o motivo dos sintomas do paciente.[51][52]
Poderá ser usado quando houver suspeita de disfunção grave do nó sinusal (por exemplo, bloqueio de saída sinusal, pausas sinusais, parada sinusal, síndrome taqui-bradi), mas não for possível documentá-la.
A estimulação atrial em ciclos progressivamente mais curtos durante um estudo eletrofisiológico pode manifestar Mobitz tipo I em indivíduos com condução do nó AV normal ou anormal.
Útil para demonstrar o local do bloqueio (isto é, nó AV versus sistema His-Purkinje) no bloqueio AV 2:1 e de alto grau.
Oximetria de pulso noturna ou polissonografia noturna
Útil para pacientes com sintomas suspeitos de DRS, inclusive sonolência durante o dia, múltiplos despertares noturnos, cefaleia matinal, ronco alto, xerostomia ao acordar.
Antes da colocação do marca-passo, pacientes com fatores de risco para DRS devem ser avaliados por polissonografia. Em um pequeno estudo, oito pacientes com bradiarritmias assintomáticas foram encaminhados para avaliação do marca-passo; sete dos pacientes apresentaram bradiarritmias apenas à noite ou durante o dia enquanto dormiam.[53] Pacientes com sintomas sugestivos de apneia do sono foram encaminhados para estudos de polissonografia noturna, todos positivos para apneia obstrutiva do sono. O tratamento da apneia do sono levou à redução dos sintomas de apneia do sono e bradiarritmias noturnas assintomáticas contínuas sem terapia com marca-passo após um acompanhamento de 22 meses. Portanto, é fundamental rastrear os pacientes para apneia do sono quando apresentam bradicardia noturna antes da colocação do marca-passo. Isso é especialmente verdadeiro quando bradicardias noturnas assintomáticas são observadas no monitoramento cardíaco noturno no paciente hospitalizado, por smartphone em casa ou por aplicativos de monitoramento de sono.
As diretrizes recomendam que todos os pacientes com bradicardia ou distúrbio de condução durante o sono e DRS documentados sejam tratados para DRS.[11][25]
Particularmente em pacientes com bradiarritmias noturnas ou distúrbios de condução assintomáticos, o tratamento da apneia obstrutiva do sono pode impedir a progressão para atrasos sintomáticos da condução.
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
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