Abordagem
A cefaleia pode ser primária (decorrente de uma cefaleia subjacente) ou secundária (sintomática de uma doença sistêmica ou neurológica subjacente).[17]
O diagnóstico de um distúrbio de cefaleia primária requer a exclusão de etiologias secundárias de cefaleia.[18] Crianças com cefaleia de início abrupto, outros problemas neurológicos ou clínicos ou sintomas ou sinais focais revelam maior risco para apresentar uma etiologia de cefaleia secundária.
Todas as crianças que apresentam cefaleia necessitam de uma anamnese e exame físico completos, com uso criterioso de neuroimagem.[1][2][5][7][9] Exames de sangue e punção lombar podem ser indicados dependendo da avaliação clínica.
Diário de cefaleia como auxílio diagnóstico
Considere pedir ao paciente (ou ao seu cuidador) que mantenha um diário detalhado das cefaleias para avaliar a frequência e a descrição reais da cefaleia primária.[3][10][19] O diário também pode ser útil para o manejo da cefaleia e para determinar se o tratamento produz uma mudança quantitativa na ocorrência das cefaleias.[20] Um calendário de cefaleia auxilia no acompanhamento.[19] Observe que as comorbidades psicológicas podem coexistir e são importantes de se considerar.
História
Curso temporal
Cefaleia de início recente ou cefaleia de agravamento progressivo: sinal sugestivo de etiologia sintomática aguda (por exemplo, lesão intracraniana, hematoma subdural).
Cefaleia de início abrupto (cefaleia em trovoada): indicativa de um evento agudo (por exemplo, hemorragia subaracnoide, hemorragia parenquimatosa, trombose sinovenosa, dissecção arterial, apoplexia hipofisária, hipotensão intracraniana, hidrocefalia intermitente).
Contexto
Início com atividade: preocupante para hemorragia intracraniana.
Traumatismo craniano ou cervical: considerar hemorragia intracraniana ou dissecção arterial.
Trauma dorsal recente: considerar hipotensão intracraniana.
Localização[10]
Local da dor: por exemplo, as cefaleias tensionais geralmente resultam em dor leve e bilateral.
Cefaleias anteriores
História pregressa de cefaleia similar: sugere cefaleia primária, a menos que haja evidências de hipertensão intracraniana intermitente ou progressiva, sugerida pelo agravamento da cefaleia quando o paciente permanece em certas posições.
A natureza da cefaleia mudou: pacientes com cefaleias primárias podem desenvolver outras etiologias agudas para a cefaleia, que devem ser consideradas se essa cefaleia for diferente das cefaleias recorrentes típicas do paciente.
Cefaleias frequentes ou cefaleias com frequência crescente: agravamento da etiologia intracraniana.
Provocação
Alteração da cefaleia com uma mudança de posição sugere hipotensão ou hipertensão intracraniana.
Se agrava com a posição de decúbito: sugestiva de hipertensão intracraniana.
Se agrava com a posição ortostática: sugestiva de hipotensão intracraniana.
Se agrava após a evacuação: sugestiva de hipertensão intracraniana agravada com Valsalva.
Doenças associadas ou história médica[21]
Outros sintomas ou sinais neurológicos: sugestivos de uma etiologia secundária de cefaleia.
Sintomas visio-vestibulares após história de lesão cerebral traumática: distúrbios de equilíbrio, tontura ou alterações visuais sugerem cefaleia pós-traumática.
Alterações visuais: sugestivas de edema do nervo óptico relacionado à hipertensão intracraniana; diplopia decorrente de lesões focais ou de hipertensão intracraniana; ou alteração visual por AVC/ataque isquêmico transitório.
Avaliação inicial
Sinais vitais
Pressão arterial elevada: sugere possível hipertensão intracraniana ou encefalopatia hipertensiva.
Temperatura elevada: possível etiologia infecciosa que pode ser intracraniana ou extracraniana.
Tríade de Cushing (hipertensão, bradicardia e padrão respiratório irregular): sugere hipertensão intracraniana.
Estado mental
Anormalidades sugerem processo de encefalopatia.
Pele
Lesões neurocutâneas: lesões cutâneas hiper ou hipopigmentadas; telangiectasias oro-bucais; sardas axilares ou inguinais podem sugerir lesões intracranianas.
Exame físico da cabeça e pescoço
Ausculta do crânio e pescoço
Sopros sugerem malformação ou dissecção vascular.
Seios nasais
Sensibilidade à palpação, mucosa inflamada e secreção nasal purulenta podem sugerir sinusite.
Disfunção da articulação temporomandibular (ATM)[22]
Sensibilidade à palpação da ATM ou das têmporas.
Cliques na ATM ao abrir e/ou ao fechar a mandíbula.
Movimento mandibular reduzido: a abertura mandibular máxima pode estar reduzida para <35 mm.
Exame oral/dentário
Pode revelar cáries dentárias, doença gengival ou abscesso oral, que podem causar cefaleia.
Sinais meníngeos
Meningismo, fotofobia: inflamação das meninges causada por doenças inflamatórias, infecciosas ou neoplásicas.
Perímetro cefálico (em todas as crianças)
Uma taxa anormal do crescimento do perímetro cefálico sugere lesão intracraniana.
Exame neurológico
Um exame neurológico completo é necessário em todos os pacientes. A identificação de sinais anormais sugere uma lesão cerebral subjacente e uma etiologia de cefaleia secundária. Os achados focais podem sugerir uma localização específica da lesão, com base nos sinais do exame físico. Achados não focais, como edema do nervo óptico ou paralisias do nervo abducente bilateral (VI nervo craniano), podem ser sinais inespecíficos de hipertensão intracraniana. Anormalidades no exame neurológico geralmente sugerem que é necessária uma avaliação adicional urgente, frequentemente começando com uma TC de crânio sem contraste.
II nervo craniano (NC): nervo óptico
Edema do nervo óptico: sugere hipertensão intracraniana.
Redução do campo visual: considerar hipertensão intracraniana.
Função ou assimetria das pupilas
Uma pupila anormalmente dilatada em um cômodo claro: sugere síndrome de hérnia.
Uma pupila anormalmente contraída em um cômodo escuro: sugere síndrome de Horner com dissecção da artéria carótida.
Pupilas dilatadas com paralisia oculomotora (globo ocular voltado para fora e para baixo): sugere paralisia do III NC e lesões compressivas, incluindo hérnia aguda.
Movimentos extraoculares
Nistagmo lateral, globo ocular desconjugado ou limitações no olhar horizontal ou vertical: sugerem lesão do tronco encefálico.
Globo ocular voltado para fora e para baixo combinado com pupila dilatada: sugere paralisia do III NC e possível lesão compressiva, incluindo hérnia aguda.
Paralisia do nervo troclear (IV NC)
Apresenta-se com inclinação da cabeça e dobra do queixo.
Pode ocorrer com trauma cranioencefálico ou com lesões do tronco encefálico.
Paralisia do nervo abducente (VI NC)
Apresenta-se com rotação da cabeça ou diplopia horizontal.
Sugere hipertensão intracraniana ou lesões do tronco encefálico.
VIII NC, nervo vestibulococlear[21]
Deficits como instabilidade do olhar, marcha tandem ou perda auditiva podem ocorrer em casos de concussão.
Assimetrias e anormalidades sensoriais, relativas à força, ao tônus e aos reflexos
Sugere lesões focais.
Sinal de Babinski
Reflexo plantar anormal com extensão dos pododáctilos: sugere lesão do neurônio motor superior no cérebro ou na medula espinhal.
Sinais cerebelares
Sugere uma lesão da fossa posterior (isto é, tumor, cerebelite).
Marcha pior do que a basal em qualquer criança, base alargada (se a criança for maior que um bebê), atáxica ou anormal devido a disfunção unilateral: sinal de alerta para patologia intracraniana.
Neuroimagem urgente
A maioria das crianças com cefaleia não necessita de neuroimagem urgente. A taxa de detecção de doenças por imagem em pacientes pediátricos com cefaleia primária é tipicamente baixa.[9]
As indicações para neuroimagem de urgência incluem:[9][24]
Uma cefaleia muito grave com início agudo (pior cefaleia da vida do indivíduo; por exemplo, cefaleia em trovoada, cefaleia da tosse primária)
Novos sinais neurológicos focais
Meningismo
Edema do nervo óptico
História sugestiva de hipertensão intracraniana (cefaleia com rápida progressão, vômitos, diplopia, edema do nervo óptico, se não agudamente elevada)
Possível infecção ou mau funcionamento da derivação ventriculoperitoneal
Cefaleia com câncer metastático conhecido ou possível
Cefaleia em um paciente imunocomprometido
Uma revisão sistemática identificou diversas características clínicas associadas à presença de anormalidades intracranianas significativas que justificam a realização de neuroimagem:[25]
Cefaleia do tipo em salvas
Achados anormais no exame neurológico
Cefaleia indefinida
Cefaleia com aura ou vômitos
Cefaleia agravada por esforço físico ou manobras de Valsalva
Modalidades de neuroimagem preferencial
Em casos de suspeita de hipertensão ou hipotensão intracraniana, a ressonância nuclear magnética (RNM) é preferível à tomografia computadorizada (TC), a menos que a RNM não esteja disponível ou cause atraso no atendimento. A RNM também é indicada para detectar pequenos tumores, malformações vasculares, alterações inflamatórias ou anormalidades na fossa posterior e na medula cervical.
Em casos de cefaleia em trovoada ou quando há suspeita de hemorragia, a TC de crânio sem contraste pode ser utilizada devido à sua rapidez e sensibilidade na detecção do sangramento.[9] Um exame neurológico normal e uma TC cerebral normal, realizada dentro de 6 horas após o início da cefaleia, são extremamente sensíveis para descartar hemorragia subaracnoide aneurismática em um paciente que apresenta cefaleia em trovoada.[13]
Neuroimagem sem urgência
A maioria das crianças com cefaleia não necessita de neuroimagem urgente. A taxa de detecção de doenças por imagem em pacientes pediátricos com cefaleia primária é tipicamente baixa.[9]
As indicações para neuroimagem não urgente incluem:
Novos episódios de cefaleias
Padrão crônico-progressivo
Local invariável da cefaleia
Cefaleia que desperta a criança do sono ou está presente ao despertar
Criança que não pode fornecer uma anamnese precisa
Se uma criança que apresenta cefaleias recorrentes estiver bem de saúde em outros aspectos, uma TC pode ser adiada para evitar a exposição à radiação, e uma RNM pode ser realizada em esquema ambulatorial. Um parâmetro da prática clínica da American Academy of Neurology aborda a avaliação da cefaleia recorrente na criança e no adolescente.[26]
Punção lombar
Em caso de suspeita de infecção ou hipertensão intracraniana, o tratamento não deve ser protelado para a obtenção de uma punção lombar.
A punção lombar deve ser considerada para:
Início agudo de cefaleia intensa
Cefaleia associada à febre e/ou a meningismo, estado mental alterado ou convulsão
Pacientes imunocomprometidos
História sugestiva de hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral)
Estudos concomitantes
Em caso de suspeita de hipertensão intracraniana, a neuroimagem deve ser realizada antes da punção lombar para evitar a rara, mas real, possibilidade de hérnia.
Em caso de suspeita de pressão alta ou baixa, a pressão de abertura deve ser medida com o paciente relaxado em posição de decúbito lateral.
Se ocorrer suspeita de sangramento subaracnoide, o exame do sobrenadante do líquido cefalorraquidiano centrifugado para averiguação de xantocromia (coloração amarela) é o método mais sensível e é mais bem identificado e quantificado no laboratório que visualmente. A xantocromia pode persistir por várias semanas após a hemorragia subaracnoide. Se esse método não estiver disponível, o envio dos tubos 1 e 4 para celularidade também pode permitir a diferenciação entre sangue subaracnoide verdadeiro e sangue de uma punção traumática.
Exames auxiliares
Testes adicionais que podem ajudar a definir o diagnóstico diferencial em casos específicos incluem o seguinte:
Trombose sinovenosa: hemograma completo, tempo de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) para elucidar um problema de coagulação.
Disfunção da derivação ventriculoperitoneal: radiografias seriadas da derivação (exames de imagem da derivação no pescoço, tórax e abdome podem revelar desconexão como etiologia da disfunção); todos os pacientes com suspeita de disfunção da derivação ventriculoperitoneal devem ser encaminhados para avaliação neurocirúrgica e possível punção da derivação.
Tumor cerebral: biópsia para confirmação da patologia.
Cefaleia com resposta clínica à indometacina: podem incluir cefalalgias autonômicas do trigêmeo, cefaleias induzidas por Valsalva e cefaleias primárias em facada (cefaleia do furador de gelo ou síndrome da dor em agulhadas ou movimentos bruscos). Hemicranias paroxísticas e contínuas respondem invariavelmente de maneira absoluta à indometacina; cefaleias por Valsalva e do furador de gelo podem responder de forma igualmente dramática, mas menos consistente. Cefaleia hípnica também pode responder à indometacina.[27]
Cefaleias em salvas: ensaio terapêutico com suplementação de oxigênio; a resolução da cefaleia é diagnóstica. Cefaleia em salvas é rara em crianças, mas pode ser sintomática de uma lesão cerebral; portanto, indica-se RNM.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal