Etiologia
Estudos em crianças que se apresentam ao pronto-socorro com cefaleia têm demonstrado que as etiologias mais comuns incluem cefaleia primária (principalmente enxaqueca e, raramente, tensional) e cefaleia relacionada à sinusite.[1][2][5] Os distúrbios primários de cefaleia exigem a exclusão de etiologias de cefaleias secundárias.
As patologias intracranianas significativas (incluindo meningite, disfunção de derivação ventriculoperitoneal, neoplasia, hemorragia intracraniana e hipertensão intracraniana idiopática) são raras em crianças com cefaleia.[6][7][8]
Todas as crianças que apresentam cefaleia necessitam de uma anamnese e exame físico completos, com uso criterioso de neuroimagem.[1][2][5][7][9]
Traumático
O trauma cranioencefálico pode causar contusão cerebral, cefaleia pós-traumática e hemorragia (por exemplo, parenquimal, subdural, epidural e subaracnoide).
A avaliação urgente de causas secundárias de cefaleia é geralmente indicada quando existe uma história de trauma cranioencefálico precedendo a cefaleia. Um exame neurológico detalhado é essencial. Se houver suspeita de uma dessas etiologias secundárias, a neuroimagem urgente é indicada.
Vascular
A cefaleia pode ser sintomática de doenças vasculares subjacentes.
Enxaqueca: unilateral ou bilateral; intensidade moderada a grave; frequentemente associada a náuseas, vômitos e distúrbios visuais.[3][10]
Dissecção (artérias carótidas, vertebrais ou intracranianas): pode haver história de lesão cranioencefálica ou cervical; o início dos sintomas pode ser tardio.
Hemorragia intracraniana: subaracnoide (pode ocorrer devido à ruptura de aneurisma ou no contexto de lesão cerebral traumática); parenquimatosa (pode estar relacionada a malformações vasculares ou pode haver história de trauma).
AVC isquêmico: início agudo de cefaleia com convulsões focais e sintomas de hipertensão intracraniana (cefaleia, vômitos, consciência deprimida).
Trombose sinovenosa: início gradual da cefaleia agravado pela inclinação ou agachamento, ou com o esforço ao evacuar (Valsalva).
Caso haja suspeita de etiologia vascular secundária, uma neuroimagem de urgência com tomografia computadorizada (TC) de crânio sem contraste é indicada (o sangue aparece hiperdenso).[9]
Infecciosa
As infecções intracranianas incluem as seguintes:
Encefalite: pode ser secundária a infecções comuns, porém evitáveis, da infância como sarampo, caxumba e rubéola.
Meningite: Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis são as causas mais comuns de meningite bacteriana em crianças; a meningite viral geralmente é mais leve. A meningite pode ser difícil de identificar em crianças, que podem apresentar sintomas e sinais inespecíficos.[11] Os pacientes com cefaleia e febre ou rigidez de nuca geralmente devem ser submetidos a uma punção lombar, a menos que o procedimento seja contraindicado.[11] Caso haja suspeita de aumento da pressão intracraniana, realize primeiro um exame de neuroimagem para descartar quaisquer lesões intracranianas. Caso a punção lombar não possa ser realizada rapidamente, antibióticos e antivirais podem ser iniciados antes do líquido cefalorraquidiano (LCR) ser avaliado.
Cáries dentárias, abscessos e doenças gengivais: dor de dente requer encaminhamento ao dentista.
Sinusite: sensibilidade à palpação, mucosa inflamada e secreção nasal purulenta podem sugerir sinusite. Pode ser acompanhada por dor de dente ou de ouvido.
Neoplásica
Tumores cerebrais comuns em crianças são: astrocitoma, meduloblastoma e ependimoma.
Tumores cerebrais podem causar pressão intracraniana que evolui gradualmente com o crescimento do tumor ou abruptamente, se ocorrer uma hemorragia intratumoral (com hidrocefalia concomitante). Frequentemente, esses pacientes se apresentam com agravamento crônico da cefaleia, que pode ser mais intensa quando em posição supina e pela manhã.
Das crianças com tumores cerebrais, 62% apresentam cefaleia antes do diagnóstico e 98% têm pelo menos um sintoma neurológico ou uma anormalidade no exame físico.[4]
A TC de crânio pode identificar tumores grandes, mas a ressonância nuclear magnética (RNM), com e sem contraste, é o exame de imagem ideal.[9]
Associada a medicamentos
Cefaleia por uso excessivo de medicamentos: o uso excessivo de muitos medicamentos para cefaleia, com ou sem receita médica (por exemplo, ergotamina, triptanos, analgésicos, opioides ou uma combinação desses medicamentos), pode causar cefaleia crônica.
Com a transformação em cefaleia crônica, as características iniciais da cefaleia subjacente podem estar reduzidas ou ausentes, de modo que a história deve incluir uma descrição da cefaleia inicial que causou o uso do medicamento.
A identificação e a supressão do medicamento responsável é um componente importante do tratamento da cefaleia.
Cefaleia com resposta clínica à indometacina: algumas formas de cefaleia primária autonômica trigeminal respondem à indometacina.
Caracteriza-se por cefaleia e sintomas autonômicos.
Hemicrania paroxística (cefaleia unilateral, intensa e desconfortável que dura 20 minutos e ocorre 10 a 40 vezes por dia com sintomas autonômicos, como congestão nasal, lacrimejamento e hiperemia conjuntival).
Hemicrania contínua (cefaleia unilateral durando horas ou dias associada a sintomas autonômicos mais leves ou enxaquecosos).
Musculoesquelético
A tensão muscular e anormalidades articulares (por exemplo, disfunção temporomandibular): podem resultar em cefaleia.
O exame físico da cefaleia deve identificar o local exato da dor. Sensibilidade e exacerbações posicionais são pistas importantes para os encarceramentos.
O exame da orofaringe e dos dentes e a palpação de músculos do pescoço são um importante componente do exame físico.
Outra
A International Headache Society reconhece diversas outras etiologias primárias importantes a serem consideradas.[3]
Cefaleia em salvas: os pacientes se apresentam com uma cefaleia excruciante em facadas, frequentemente na órbita, que dura 15 a 180 minutos e ocorre 1 a 10 vezes por dia. Características autonômicas estão presentes, incluindo lacrimejamento, hiperemia conjuntival, congestão nasal, ptose e edema palpebral. A RNM é indicada porque, embora rara, pode ser sintomática de uma lesão cerebral em crianças.
Cefaleia persistente diária de início súbito: caracterizada por uma cefaleia que dura mais de 3 meses, é ininterrupta e ocorre diariamente a partir de 3 dias após o seu início. Pode ser secundária a uma patologia subjacente, portanto, a RNM com contraste, às vezes também com venografia por RM e a avaliação do LCR, incluindo a pressão de abertura, é importante.
Outras etiologias secundárias importantes incluem:
Encefalopatia hipertensiva: os pacientes podem apresentar elevação da pressão arterial.
Apoplexia hipofisária: pode apresentar-se com anormalidades nos movimentos oculares e/ou estado mental alterado.
Disfunção da derivação ventriculoperitoneal: crianças com derivação ventriculoperitoneal podem apresentar disfunção da derivação (etiologias proximais ou distais). Requer intervenção urgente, especialmente se houver suspeita de hipertensão intracraniana (edema do nervo óptico, paralisia do nervo craniano VI com diplopia horizontal, cefaleia que piora em decúbito dorsal).
Hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumor cerebral): edema do nervo óptico ou uso de medicamentos que possam provocá-lo devem levar em consideração a possibilidade de hipertensão intracraniana idiopática. A punção lombar deve incluir uma pressão de abertura.
Hidrocefalia intermitente: pode ocorrer quando uma lesão de massa obstrui de forma intermitente o fluxo do LCR, principalmente próximo à estrutura estreita do sistema ventricular. Caso a pressão permaneça elevada apenas brevemente, o edema do nervo óptico pode não se desenvolver. O diagnóstico é importante porque obstruções futuras (especialmente durante o sono) podem não remitir espontaneamente e podem rapidamente causar hipertensão intracraniana em virtude de hidrocefalia obstrutiva.
Uma história detalhada é importante na identificação dessas raras, mas importantes, causas secundárias de cefaleia.
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