Salmonelose

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A gastroenterite por Salmonella é geralmente autolimitada, e antibióticos não devem ser utilizados na maioria dos casos. Nos pacientes que atendam aos critérios específicos para o uso de antibióticos, o objetivo da terapia é resolver a infecção e reduzir a taxa de doença mais grave ou de complicações extraintestinais.

Tratamento paliativo

Reposição de fluidos

Todos os pacientes com gastroenterite devem ser avaliados quanto à depleção de volume e desequilíbrios eletrolíticos.[82]

A maioria dos indivíduos com diarreia aguda ou gastroenterite é capaz de manter o equilíbrio hídrico e sal através do consumo de água, sucos, bebidas esportivas, sopas e bolachas salgadas.[68]

Recomenda-se a solução de reidratação oral (SRO) de osmolaridade reduzida para desidratação leve a moderada:[66]

em bebês, crianças e adultos com diarreia aguda

associada com vômitos ou diarreia grave.

Bebês, crianças e adultos com desidratação leve a moderada devem receber SRO até que a desidratação clínica seja corrigida.[66]

Uma vez que o paciente é reidratado, devem ser administrados fluidos de manutenção. Substitua as perdas contínuas nas fezes de bebês, crianças e adultos por SRO, até que a diarreia e o vômito sejam resolvidos.[66]

A administração nasogástrica de SRO pode ser considerada em lactentes, crianças e adultos com desidratação moderada, que não toleram ingestão oral ou em crianças com estado mental normal que estão muito fracas ou que se recusam a beber adequadamente.[66]

Desidratação grave

A fluidoterapia intravenosa, como solução de Ringer com lactato e soro fisiológico, deve ser administrada em casos de desidratação grave, choque ou estado mental alterado e insucesso da terapia com SRO ou íleo paralítico.[66] O uso de soluções cristaloides balanceadas pode estar associado a um tempo de hospitalização ligeiramente menor em crianças, em comparação com soro fisiológico normal.[83] [ ] A reidratação intravenosa deve ser mantida até que o pulso, a perfusão e o estado mental se normalizem, e que o paciente desperte, não apresente fatores de risco para aspiração e não apresente evidência de íleo paralítico.

Tratamento antidiarreico/antiemético

O tratamento com um antidiarreico e/ou um antiemético não substitui a terapia com líquidos e eletrólitos.[66] Pode ser considerado quando o paciente estiver adequadamente hidratado.

A loperamida, um agente antidiarreico, pode ser administrada a adultos imunocompetentes com diarreia aquosa aguda, mas deve ser evitada em casos suspeitos ou comprovados em que megacólon tóxico pode resultar em diarreia inflamatória ou diarreia com febre. A loperamida não deve ser administrada a crianças <18 anos de idade com diarreia aguda.[66]

O subsalicilato de bismuto, outro antidiarreico, pode ser administrado a adultos para controlar as taxas de passagem das fezes e pode ajudar os pacientes a funcionar melhor durante crises de doença leve a moderada.[68]

A ondansetrona, um antiemético, pode ser administrada para facilitar a tolerância à reidratação oral em crianças >4 anos de idade e em adolescentes com gastroenterite aguda associada a vômitos.[66] [ ]

Probióticos

Podem ser oferecidos probióticos para reduzir a gravidade e a duração dos sintomas em adultos imunocompetentes e crianças com diarreia infecciosa ou associada a antimicrobianos.[66]

Zinco

A suplementação oral com zinco reduz a duração da diarreia em crianças de 6 meses a 5 anos de idade que moram em países com alta prevalência de deficiência de zinco ou que apresentam sinais de desnutrição.[66]

Tratamentos médicos

Como a maioria dos casos de gastroenterite é autolimitada, os antibióticos não são recomendados como tratamento inicial.[66][68] Contudo, embora os antibióticos não reduzam a duração dos sintomas em casos não complicados e autolimitados de gastroenterite, podem ser benéficos em infecções graves ou complicadas e em pacientes com aumento do risco de complicações, incluindo hospedeiros imunocomprometidos.[84][85][86][87]

O tratamento com antibióticos empíricos não é recomendado para pacientes imunocompetentes com diarreia hemorrágica enquanto aguardam os resultados das investigações.[66]

O uso de antibióticos não reduz significativamente a duração da doença nem atenua os sintomas em casos típicos.[84][88][89][90][91] Além disso, os antibióticos podem causar efeitos adversos, prolongar a presença da Salmonella e aumentar o risco de recidiva.[84] O tratamento da doença diarreica não diferenciada (por exemplo, Escherichia coli produtora de toxina Shiga) com antibiótico pode ter consequências adversas, como aumento potencial do risco de síndrome hemolítico-urêmica.[92]

Pacientes em risco de evoluir para doença grave

Para pacientes com doença grave ou com alto risco de evoluir para doença mais grave, isto é, bacteremia ou outras formas de salmonelose extraintestinal, deve-se considerar um curso curto de antibióticos orais. Esses grupos de pacientes incluem:[44][45][66][93][94][95]

Lactentes <3 meses de idade com suspeita de etiologia bacteriana
adultos com mais de 50 anos, para reduzir o risco de semear lesões ateroscleróticas preexistentes com bacteremia
Pacientes infectados com o vírus da imunodeficiência humana (HIV)
indivíduos que fizeram viagem internacional recentemente com temperatura corporal ≥38.5 °C (101.3 °F) e/ou sinais de sepse
Pacientes com anormalidades vasculares, como valvas protéticas ou enxertos
pacientes com articulações protéticas.
pessoas imunocomprometidas com doença grave e diarreia hemorrágica.

Os antibióticos recomendados para tratar adultos incluem uma fluoroquinolona (por exemplo, ciprofloxacino) ou azitromicina, dependendo dos padrões de suscetibilidade local e do histórico de viagens recentes.[66][68]

A resistência às fluoroquinolonas foi descrita em alguns locais; portanto, pacientes sem resposta clínica adequada a uma fluoroquinolona devem ser considerados para antibioticoterapia alternativa com base nos resultados de suscetibilidade.[96][97] Em 2012, o Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) ajustou o ponto de quebra da fluoroquinolona para Salmonella, em reconhecimento a relatos de respostas ao tratamento abaixo do ideal em infecções causadas por cepas, com modestas reduções na suscetibilidade in vitro.[98] Um estudo no Reino Unido sugeriu que viagens ao exterior estão associadas à apresentação de uma cepa resistente à fluoroquinolona.[99]

As fluoroquinolonas estão associadas a efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos sobre os sistemas musculoesquelético ou nervoso.[100][101] A Food and Drug Administration dos EUA também emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental nos pacientes que tomam fluoroquinolonas.[102][103]

Antibioticoterapia alternativa

Recomenda-se uma cefalosporina de terceira geração ou azitromicina especificamente para bebês com menos de 3 meses de idade, dependendo dos padrões locais de suscetibilidade e do histórico de viagens recentes.[66]

O tratamento de crianças é complicado devido à resistência cada vez maior de isolados de Salmonella e à toxicidade em potencial de antibióticos da classe das fluoroquinolonas em pacientes pediátricos.[97][104][105][106][107]

Um estudo com ciprofloxacino para tratamento de febre tifoide sugeriu que ele pode ser usado com segurança nas infecções por Salmonella.[108] O ciprofloxacino geralmente não é recomendado para a população pediátrica pelo risco de artropatia, mas, para certas indicações, há relatos de uso bem-sucedido e seguro nesta população de pacientes.[109]

Estudos (tanto in vitro quanto in vivo) sugeriram que carbapenêmicos e tigeciclina podem ser ativos contra cepas não tifoides, mas são necessárias pesquisas adicionais antes que eles sejam recomendados na prática clínica.[110][111] A experiência clínica com tigeciclina em infecções por Salmonella é muito limitada.[112] A experiência clínica com carbapenêmicos também é limitada e foram relatadas falhas com meropeném.[113][114] Ertapeném pode ser preferível devido a sua capacidade de eliminar a Salmonella intracelular.[111]

Falha do tratamento

Os pacientes que não respondem à antibioticoterapia devem ser avaliados quanto à possibilidade de apresentarem uma cepa de Salmonella resistente a medicamentos.

A resistência já foi associada a um maior risco de complicações e mortalidade.[60] Um teste de sensibilidade antimicrobiana deve, portanto, ser realizado em todos os isolados clínicos. A terapêutica antimicrobiana deve ser alterada durante falhas clínicas e ser baseada nos resultados de sensibilidade.[66]

Estado de portador crônico

O estado de portador crônico é definido como uma coprocultura ou urocultura positiva para Salmonella 12 meses ou mais após a enfermidade aguda.[32]

O estado de portador crônico de espécies não tifoide de Salmonella ocorre em 0.5% dos casos (em comparação com 3% dos casos de S Typhi).[33] Certos grupos têm risco maior de se tornarem portadores crônicos, inclusive lactentes, mulheres, pacientes com litíase biliar ou nefrolitíase e pacientes coinfectados por Schistosoma haematobium.

O estado prolongado de portador pode ser tratado com antibioticoterapia de longa duração, e deve-se considerar cirurgia em caso de cálculos biliares concomitantes.[33]

A - antibióticos

Antibióticos devem ser usados em longo prazo, em vez de em curto prazo. A despeito do uso adequado de antibióticos, a terapia pode erradicar a infecção em apenas 80% dos casos.[115] O tipo de antibioticoterapia é similar àquela usada para S Typhi: amoxicilina, sulfametoxazol/trimetoprima ou ciprofloxacino.[45][115][116][117] Os 2 últimos têm capacidade superior de penetração e podem ser os agentes de preferência.[118][119] Muitos optam por uma fluoroquinolona, dadas a possibilidade de resistência a outros agentes e a menor duração do tratamento.[120] A escolha do antibiótico deve ser, em última análise, baseada em testes de sensibilidade do isolado colonizador.

praziquantel

Pacientes com infecção coexistente por S haematobium devem ser tratados com praziquantel antes da antibioticoterapia.[33]

Cirurgia

O estado de portador de Salmonella pode persistir na presença de cálculos biliares concomitantes.[33] A colecistectomia é recomendada, especialmente se o estado de portador crônico persistir a despeito da antibioticoterapia.[121]

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