Etiologia
A MNM geralmente resulta de isquemia do nervo devido a uma vasculite primária ou secundária. As vasculites são classificadas como primárias ou secundárias a uma variedade de outras doenças, incluindo infecções (por exemplo, hepatite C, vírus da imunodeficiência humana [HIV]) e neoplasias malignas. As neuropatias vasculíticas mais comuns são a neuropatia vasculítica não sistêmica, a neuropatia vasculítica sistêmica associada a poliarterite nodosa, a neuropatia vasculítica associada a poliarterite microscópica e a neuropatia vasculítica reumatoide.[6][7][23] A neuropatia motora focal e multifocal imunologicamente mediada, uma variante da polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PDIC), pode se manifestar como MNM sem comprometimento sensorial.[24] O infiltrado intersticial focal e a vasculopatia de segmentos nervosos na sarcoidose e na amiloidose podem resultar em MNM.[7][24]
Fisiopatologia
Os eventos subjacentes que desencadeiam a vasculite primária são desconhecidos, embora ativação de leucócitos e células endoteliais e função alterada das moléculas de adesão contribuam de algum modo.[8] As vasculites secundárias são desencadeadas por exposição ou doença subjacente. Na vasculite necrosante, a infiltração de células inflamatórias e necrose das paredes, e a estenose e oclusão dos vasos nutrientes, com consequente isquemia nervosa e infarto, são a base fisiopatológica de uma neuropatia focal e multifocal. Arterite necrosante é o padrão mais comum de comprometimento vascular na MNM, geralmente envolvendo as pequenas artérias pré-capilares dos vasa nervorum, causando isquemia com distribuição aleatória ao longo do trajeto do nervo. Inflamação transmural, necrose fibrinoide segmentar e proliferação endotelial ocorrem nas paredes arteriais, resultando em estreitamento e oclusão dos vasos e lesão isquêmica no nervo.[7][25][26]
Eventos subjacentes que causam inflamação e danos na parede vascular em distúrbios específicos incluem:
Formação do imunocomplexo, considerado um mecanismo proeminente de danos vasculares na poliarterite nodosa e na crioglobulinemia mista essencial, e um mecanismo efetor importante na poliarterite nodosa associada à hepatite B e na crioglobulinemia mista associada à hepatite C[8][27][28]
Formação de hapteno que desencadeia uma resposta imune, que provavelmente é o mecanismo subjacente na maioria dos casos de vasculite por hipersensibilidade medicamentosa[29]
Resposta patogênica de linfócitos T e produção de anticorpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA), causando danos a paredes vasculares na granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como poliangiite de Wegener) e na granulomatose eosinofílica com poliangiite (antes conhecida como síndrome de Churg-Strauss).[9] Os ANCAs provavelmente também estão envolvidos nos danos à parede vascular na poliarterite microscópica.[8][9]
Classificação
Distúrbios que se manifestam com deficits motores e sensitivos multifocais ou assimétricos[1]
Isquêmica:
Vasculite de nervos periféricos (vide classificação de vasculites)
Diabetes mellitus.
Inflamatórios/mediados imunologicamente:
Sarcoidose
Polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica multifocal (também conhecida como síndrome de Lewis-Sumner; neuropatia desmielinizante multifocal com bloqueio de condução persistente; neuropatia sensorial e motora desmielinizante adquirida multifocal [MADSAM]; neuropatia desmielinizante inflamatória multifocal)
Neuropatia motora multifocal, com ou sem bloqueio de condução
Variantes multifocais da síndrome de Guillain-Barré
Plexopatia braquial ou lombossacral idiopática
Neuropatia associada a afecções eosinofílicas
Neuropatia associada a afecções gastrointestinais (doença de Crohn, colite ulcerativa, doença celíaca)
Terapia com inibidor de checkpoint imunológico no câncer
Doença do enxerto contra o hospedeiro
Tireoidite de Hashimoto.
Infecciosa:
Hanseníase (lepra)
Doença de Lyme
Viral (vírus da imunodeficiência humana [HIV], vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1 [HTLV-1], vírus da varicela-zóster [VZV], coronavírus da síndrome respiratória aguda grave 2 [SARS-CoV-2], citomegalovírus [CMV])
Outros (infecções bacterianas, virais, fúngicas e parasitárias que ocasionalmente envolvem os nervos periféricos).
Induzida por medicamento:
Sulfonamidas
Propiltiouracila
Hidralazina
Fatores estimuladores de colônias
Alopurinol
Cefaclor
Minociclina
D-penicilamina
Fenitoína
Isotretinoína
Metotrexato
Interferonas
Inibidores do fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa)
Antibióticos de quinolona
Inibidores de leucotrieno.
Genéticos:
Neuropatia hereditária com predisposição a paralisias por pressão
Amiotrofia neurálgica hereditária
Outros (porfiria, doença de Tangier, doença de Krabbe)
Hemofilia.
Mecânicos:
Lesões múltiplas dos nervos periféricos
Encarceramentos multifocais não relacionados a um distúrbio genético.
Neuropatias secundárias à malignidade:
Infiltração direta
Lesões multifocais com efeito de massa com compressão externa (neurofibromatose tipo 2)
Granulomatose linfomatoide
Linfoma intravascular
Meningite neoplásica
Amiloidose sistêmica.
Outros:
Perineurite sensitiva/neurite sensitiva migratória de Wartenberg
Síndrome por êmbolos de colesterol
Púrpura trombocitopênica idiopática
Mixoma atrial.
Vasculites primárias[2]
Vasculite de grandes vasos (VGG):
Arterite (temporal) de células gigantes
Arterite de Takayasu.
Vasculite de vasos médios (VVM):
Poliarterite nodosa (clássica)
Doença de Kawasaki.
Vasculite dos pequenos vasos (VPV):
Granulomatose com poliangiite (anteriormente conhecida como granulomatose de Wegener)
Granulomatose eosinofílica com poliangiite (antes conhecida como síndrome de Churg-Strauss)
Poliarterite microscópica (poliangiíte microscópica)
Vasculite de imunoglobulina A (púrpura de Henoch-Schönlein)
Vasculite crioglobulinêmica
Vasculite leucocitoclástica cutânea
Vasculite urticariforme hipocomplementêmica
Doença antimembrana basal glomerular (anti-GBM).
Vasculite de vasos variáveis (VVV):
Síndrome de Behçet
Síndrome de Cogan.
Vasculite de órgão único (VOU):
Angiite leucocitoclástica cutânea
Arterite cutânea
Vasculite primária do sistema nervoso central
Aortite isolada
Outras.
Vasculite associada a doença sistêmica:
Vasculite lúpica
Vasculite reumatoide
Vasculite sarcoide
Outras.
Vasculite associada a etiologia provável:
Vasculite crioglobulinêmica associada ao vírus da hepatite C
Vasculite associada ao vírus da hepatite B
Aortite associada a sífilis
Vasculite imunocomplexa associada a medicamento
Vasculite associada a ANCA associado a medicamento
Vasculite associada a câncer
Outras.
Vasculites secundárias associadas à neuropatia[1]
Vasculites resultantes de infecção direta:
Bacterianas: estreptococos beta-hemolíticos do grupo A, endocardite infecciosa ou doença de Lyme
Virais: HIV, CMV, HTLV-1 ou VZV.
Vasculites resultantes de mecanismos imunológicos:
Vasculite necrosante sistêmica: poliarterite nodosa clássica, associada ao autoanticorpo anticitoplasma de neutrófilo (poliarterite microscópica, granulomatose eosinofílica com poliangiite ou granulomatose com poliangiite), poliarterite nodosa associada à hepatite B ou vasculite com doença do tecido conjuntivo (artrite reumatoide, síndrome de Sjögren, lúpus eritematoso sistêmico, doença mista do tecido conjuntivo, policondrite recidivante ou síndrome de Behçet)
Vasculite por hipersensibilidade: púrpura de Henoch-Schönlein; vasculite induzida por medicamento; vasculite associada a HIV, SARS-CoV-2 ou HTLV-1*; vasculite crioglobulinêmica (hepatite C)*; vasculite associada a neoplasia maligna*; ou radiculoplexopatia lombossacral diabética e não diabética (idiopática)
Arterite (temporal) de células gigantes
Vasculite localizada: neuropatia vasculítica não sistêmica.
*Também pode produzir vasculite necrosante sistêmica.
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