Infecções do trato urinário em crianças

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

refluxo vesicoureteral: sem história de ITUs febris

1ª linha – considere antibióticos profiláticos

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1ª linha –

considere antibióticos profiláticos

A American Urological Association recomenda profilaxia antibiótica para crianças com <1 ano de idade com refluxo vesicoureteral (RVU) de grau 3 a 5, identificado por rastreamento, sem história de ITU febril. A profilaxia antibiótica pode ser considerada para crianças com RVU de grau 1 e 2, identificado por rastreamento, sem história de ITU febril.[37]

As escolhas adequadas para profilaxia incluem uma cefalosporina de primeira ou segunda geração, trimetoprima, sulfametoxazol/trimetoprima ou nitrofurantoína.[1][80] Nitrofurantoína e trimetoprima são preferíveis, quando disponíveis.[1]

Sulfametoxazol/trimetoprima é ativo contra várias bactérias resistentes a antibióticos, incluindo Enterobacterales produtoras de betalactamase de espectro estendido (BLEE), como Escherichia coli e Enterobacterales produtoras de betalactamase-AmpC, como espécies de Klebsiella.[66] A nitrofurantoína é ativa contra as cistites causadas por Enterobacterales produtoras de BLEE e Enterobacterales produtoras de betalactamase-AmpC.[66]

Sempre que possível, a escolha do antibiótico profilático deve ser orientada por resultados recentes de cultura e sensibilidade. A troca do antibiótico profilático pode aumentar o risco de resistência a antibióticos. Se uma criança desenvolver ITU aguda durante a profilaxia, deve-se usar um antibiótico diferente para tratar a infecção aguda.[80]

O risco de resistência aumenta com a duração da antibioticoterapia. Um ciclo de antibióticos profiláticos geralmente dura de 3 a 6 meses, após o que deve ser reavaliado.[37][38]

Opções primárias

nitrofurantoína: 1 mg/kg por via oral uma vez ao dia ao deitar

trimetoprima: 2 mg/kg por via oral uma vez ao dia ao deitar

Opções secundárias

cefalexina: 10-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia ao deitar

sulfametoxazol/trimetoprima: crianças ≥2 meses de idade: 1-2 mg/kg por via oral uma vez ao dia ao deitar

Mais

AGUDA

idade ≤2 meses

1ª linha – antibióticos parenterais ou orais

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1ª linha –

antibióticos parenterais ou orais

Neonatos e lactentes com ≤2 meses de idade apresentam alto risco de infecção bacteriana grave e sepse.[1][40] Os sintomas são inespecíficos nessa faixa etária, o que dificulta a distinção da ITU em relação a outras causas de infecção bacteriana grave na avaliação inicial.[41][54] Esses pacientes devem ser internados no hospital para avaliação e a maioria deve receber antibioticoterapia parenteral empírica. Consulte Sepse em crianças para obter mais informações.

Os antibióticos orais podem ser apropriados para lactentes nascidos a termo com boa aparência, febris, com idade entre 29 e 60 dias, que apresentam resultado de urinálise positivo e marcadores inflamatórios normais.[54]

A escolha da terapia empírica é orientada pelas infecções pregressas e os dados de suscetibilidade antibiótica associados dos últimos 12 meses, exposições a antibióticos nos últimos 3 meses e padrões de resistência antimicrobiana locais.[66] Os esquemas adequados incluem ampicilina associada a gentamicina ou ampicilina associada a uma cefalosporina de terceira geração (por exemplo, cefotaxima, cefepima, ceftriaxona).[62][68] O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda uma cefalosporina de terceira geração associada a um antibiótico ativo contra listeria (por exemplo, ampicilina) para lactentes com <3 meses de vida hospitalizados com febre.[69]

A gentamicina é ativa contra várias bactérias resistentes a antibióticos, incluindo Enterobacterales produtoras de betalactamase de espectro estendido, como Escherichia coli, Enterobacterales produtoras de betalactamase-AmpC, como espécies de Klebsiella, e Pseudomonas aeruginosa com resistência de difícil tratamento.[66] A cefepima é ativa contra Enterobacterales produtoras de betalactamase-AmpC.[66]

Ajuste o tratamento para o antibiótico de espectro mais próximo após a identificação completa do patógeno e a determinação de dados de suscetibilidade.

Consulte um especialista para obter orientação sobre a seleção do antibiótico para pacientes com alergia à penicilina e naqueles imunossuprimidos, com comprometimento renal ou que não respondam adequadamente ao tratamento inicial. O tratamento para pacientes alérgicos à penicilina depende da idade do paciente, da história de alergias a medicamentos e da gravidade da doença. No entanto, a alergia à penicilina geralmente não é uma preocupação em neonatos e lactentes pequenos, porque eles não receberam penicilina previamente.

A ausência de resposta à terapia inicial pode indicar que o organismo não é suscetível ao agente antimicrobiano utilizado ou indicar o desenvolvimento de pionefrose, abscesso renal ou obstrução da drenagem urinária. Os resultados da cultura deverão ser revisados, com realização de uma ultrassonografia urgente.

Geralmente, o tratamento é administrado por 7 a 14 dias.[40]

Opções primárias

ampicilina: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; lactentes: 50-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6 horas, máximo de 8 g/dia

--E--

gentamicina: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; lactentes: 5 a 7.5 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Mais

cefotaxima: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; lactentes: 150-180 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas, máximo de 8 g/dia

ceftriaxona: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; lactentes: 50-75 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12-24 horas

cefepima: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; lactentes: 100 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12 horas, máximo de 4 g/dia

amoxicilina/ácido clavulânico: neonatos: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; lactentes: 30 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

Mais

Considerar – cuidados de suporte

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Considerar –

cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alguns pacientes podem necessitar de cuidados de suporte com fluidoterapia intravenosa e/ou um antipirético (por exemplo, paracetamol).

Opções primárias

paracetamol: 10-15 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 75 mg/kg/dia

Considerar – terapia antifúngica

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Considerar –

terapia antifúngica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser necessária em pacientes imunossuprimidos. Consulte as diretrizes locais para a escolha do esquema antifúngico.

idade >2 meses

infecção do trato urinário (ITU) não complicada

1ª linha – antibióticos orais

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1ª linha –

antibióticos orais

ITU não complicada é aquela que ocorre em crianças que têm o trato urinário estrutural e funcionalmente normal, função renal normal e sistema imunológico competente. As ITUs não complicadas geralmente envolvem o trato urinário inferior (cistite) em vez do trato urinário superior.[1]

Crianças com ITU não complicada podem apresentar pirexia leve e desidratação leve, mas não apresentar vômitos ou sinais de sepse, desidratação ou instabilidade hemodinâmica.

A decisão de iniciar a antibioticoterapia empírica baseia-se na probabilidade de a criança apresentar infecção do trato urinário (ITU) e em seu quadro clínico geral. Crianças com urinálise positiva, mas que estão bem sistemicamente, podem ser monitoradas rigorosamente até que os resultados da cultura de urina estejam disponíveis.[1][4]

Trate a ITU febril o mais rápido possível (em até 48-72 horas) para evitar cicatrização renal subsequente.[1][26]

A escolha da terapia empírica é orientada pelos padrões locais de resistência antimicrobiana. A terapia deverá ser revisada quando o organismo e suas sensibilidades antimicrobianas forem confirmados pela cultura e alterada para um agente de espectro mais estreito, se apropriado. As taxas de cura com antibióticos excedem 95%.[64]

A terapia oral é geralmente apropriada para crianças com ITU inferior não complicada. As opções incluem a cefalosporina de segunda ou terceira geração (por exemplo, cefixima), amoxicilina/ácido clavulânico, trimetoprima, sulfametoxazol/trimetoprima ou nitrofurantoína.[1][65][66] A cefalexina ou a amoxicilina podem ser usadas como segunda linha se os resultados da cultura confirmarem suscetibilidade.[83]

O tratamento para pacientes alérgicos à penicilina depende da idade do paciente, da história de alergias a medicamentos e da gravidade da doença. Consulte um especialista para obter orientação sobre a escolha dos antibióticos no tratamento desses pacientes. A alergia à penicilina geralmente não é uma preocupação em neonatos e lactentes pequenos, porque eles não receberam penicilina previamente.

O ciclo de tratamento típico é de 7-14 dias.[1] Uma revisão sistemática constatou que um ciclo de antibióticos de 2 a 4 dias foi tão eficaz quanto um ciclo de 7 a 14 dias na erradicação da infecção do trato urinário inferior em crianças.[67] Um ciclo de 3 a 5 dias pode ser considerado.[1]

Opções primárias

cefixima: 8 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

amoxicilina/ácido clavulânico: 20-40 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas; 25-45 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

Mais

trimetoprima: 4-6 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

sulfametoxazol/trimetoprima: 6-12 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

Mais

nitrofurantoína: 5-7 mg/kg/dia por via oral administrados em 4 doses fracionadas

Opções secundárias

cefalexina: 25-50 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-4 doses fracionadas, máximo de 500 mg/dose

amoxicilina: 20-40 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas; 25-45 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

ITU complicada: sem doença renal estrutural

1ª linha – antibióticos orais ou intravenosos

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1ª linha –

antibióticos orais ou intravenosos

Uma ITU complicada é uma que ocorre em crianças que têm uma anormalidade estrutural ou funcional no trato urinário. As ITUs complicadas geralmente envolvem o trato urinário superior (pielonefrite) em vez do trato urinário inferior.[1]

A escolha entre terapia oral e intravenosa depende da idade do paciente, suspeita de sepse, gravidade da doença, estado de hidratação, tolerância à medicamentos por via oral e presença de complicações da infecção.[1] O National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido recomenda antibióticos intravenosos para crianças com pielonefrite que apresentam vômitos, não conseguem tomar antibióticos por via oral ou sentem mal-estar intenso.[70]

A escolha da terapia empírica é orientada pelas infecções pregressas e os dados de suscetibilidade antibiótica associados dos últimos 12 meses, exposições a antibióticos nos últimos 3 meses, e os padrões locais de resistência antimicrobiana.[66] A terapia deverá ser revisada quando o organismo e suas sensibilidades antimicrobianas forem confirmados pela cultura, e alterada para um agente de espectro mais estreito se apropriado.

Exemplos de antibióticos orais adequados incluem cefalexina, cefixima e amoxicilina/ácido clavulânico (se as culturas confirmarem sensibilidade).[1][70] A cefuroxima, a ceftriaxona, a gentamicina (com ou sem ampicilina), a amicacina ou a tobramicina podem ser utilizadas se for necessário tratamento intravenoso.[1][70]

A ampicilina é adicionada para cobrir enterococos.[62] A amicacina é ativa contra Enterobacterales produtoras de betalactamase de espectro estendido (BLEE), como Escherichia coli.[66] A tobramicina é ativa contra várias bactérias resistentes a antibióticos, incluindo Enterobacterales produtoras de BLEE, Enterobacterales produtoras de betalactamase-AmpC, como espécies de Klebsiella, e Pseudomonas aeruginosa com resistência de difícil tratamento.[66]

O ciclo do tratamento é de 7-14 dias.[84] A troca de antibioticoterapia parenteral para oral de forma gradual em pacientes hospitalizados deve ser considerada sempre que possível.[66] Uma revisão sistemática não relatou diferenças significativas na erradicação microbiológica, na cicatrização renal, na cura clínica, na persistência da pielonefrite aguda ou na reinfecção em crianças que passaram para antibióticos orais após 5-10 dias, em comparação com crianças que receberam antibióticos intravenosos por 14 dias.[71]

A nitrofurantoína deve ser evitada em crianças com comprometimento renal. A ausência de resposta à terapia inicial pode indicar que o organismo não é suscetível ao agente antimicrobiano utilizado ou indicar o desenvolvimento de pionefrose, abscesso renal ou obstrução da drenagem urinária. Os resultados da cultura deverão ser revisados, com realização de uma ultrassonografia urgente.

Opções primárias

cefalexina: 50-100 mg/kg/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas, máximo de 1000 mg/dose

cefixima: 8 mg/kg/dia por via oral administrados em 1-2 doses fracionadas

amoxicilina/ácido clavulânico: 20-40 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas; 25-45 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

Mais

cefuroxima: 50-100 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6-8 horas, máximo de 9 g/dia

ceftriaxona: 50-75 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12-24 horas

gentamicina: 5 a 7.5 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Mais

ampicilina: 50-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6 horas, máximo de 8 g/dia

gentamicina: 5 a 7.5 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Mais

amicacina: 15 a 22.5 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Mais

tobramicina: 2 a 2.5 mg/kg por via intravenosa a cada 8 horas

Mais

Considerar – cuidados de suporte

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Considerar –

cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alguns pacientes podem necessitar de cuidados de suporte com fluidoterapia intravenosa e/ou um antipirético (por exemplo, paracetamol).

Opções primárias

paracetamol: 10-15 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 75 mg/kg/dia

Considerar – terapia antifúngica

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Considerar –

terapia antifúngica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser necessária em pacientes imunossuprimidos. Consulte as diretrizes locais para a escolha do esquema antifúngico.

ITU complicada: doença renal estrutural

1ª linha – antibióticos orais ou intravenosos

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1ª linha –

antibióticos orais ou intravenosos

A cefalexina ou a amoxicilina/ácido clavulânico podem ser usadas como antibióticos orais de primeira linha (se os resultados da cultura estiverem disponíveis e as bactérias forem suscetíveis).[70]

Em pacientes com distúrbio renal subjacente que necessitem de uma cobertura de Pseudomonas e Gram-negativa mais ampla e que estejam sistemicamente estáveis na apresentação, considere uma fluoroquinolona como ciprofloxacino por via oral.[72][73]

O ciprofloxacino é ativo contra Enterobacterales produtoras de betalactamase de espectro estendido (BLEE), como Escherichia coli, e Enterobacterales produtoras de betalactamase-AmpC, como espécies de Klebsiella.[66]

Os antibióticos fluoroquinolonas sistêmicos, como o ciprofloxacino, podem causar eventos adversos graves, incapacitantes e potencialmente duradouros ou irreversíveis. Isso inclui, mas não está limitado a: tendinopatia/ruptura de tendão; neuropatia periférica; artropatia/artralgia; aneurisma e dissecção da aorta; regurgitação da valva cardíaca; disglicemia; e efeitos no sistema nervoso central, incluindo convulsões, depressão, psicose e pensamentos e comportamento suicidas.[74] Restrições de prescrição aplicam-se ao uso de fluoroquinolonas e essas restrições podem variar entre os países. Em geral, o uso de fluoroquinolonas deve ser restrito apenas em infecções bacterianas graves e de risco de vida. Algumas agências regulatórias também podem recomendar que eles sejam usados apenas em situações em que outros antibióticos comumente recomendados para a infecção sejam inadequados (por exemplo, resistência, contraindicações, falha do tratamento, indisponibilidade). Consulte as diretrizes locais e o formulário de medicamentos para obter mais informações sobre adequação, contraindicações e precauções.

Considere o tratamento parenteral de segunda linha com ampicilina associada a gentamicina para pacientes com doença renal estrutural preexistente e função renal normal. As opções alternativas incluem cefotaxima e ceftriaxona.[1] Foi demonstrado que as formulações orais e intravenosas de cefalosporinas são efetivas.[75]

A gentamicina é ativa contra várias bactérias resistentes a antibióticos, incluindo Enterobacterales produtoras de BLEE, Enterobacterales produtoras de betalactamase-AmpC e Pseudomonas aeruginosa com resistência de difícil tratamento.[66]

Opções primárias

cefalexina: 50-100 mg/kg/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas, máximo de 1000 mg/dose

amoxicilina/ácido clavulânico: 20-40 mg/kg/dia por via oral administrados em 3 doses fracionadas; 25-45 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

Mais

ciprofloxacino: 20-40 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas

Opções secundárias

ampicilina: 50-200 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 6 horas, máximo de 8 g/dia

gentamicina: 5 a 7.5 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas

Mais

cefotaxima: 150-180 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 8 horas, máximo de 8 g/dia

ceftriaxona: 50-75 mg/kg/dia por via intravenosa administrados em doses fracionadas a cada 12-24 horas

Considerar – cuidados de suporte

Back

Considerar –

cuidados de suporte

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Alguns pacientes podem necessitar de cuidados de suporte com fluidoterapia intravenosa e/ou um antipirético (por exemplo, paracetamol).

Opções primárias

paracetamol: 10-15 mg/kg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 75 mg/kg/dia

Considerar – terapia antifúngica

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Considerar –

terapia antifúngica

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Pode ser necessária em pacientes imunossuprimidos. Consulte as diretrizes locais para a escolha do esquema antifúngico.

CONTÍNUA

ITUs recorrentes

1ª linha – considere antibióticos profiláticos

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1ª linha –

considere antibióticos profiláticos

Uma ITU recorrente é definida pelo National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido como: ≥2 episódios de pielonefrite aguda, ou 1 episódio de pielonefrite aguda associado a, pelo menos, um episódio de cistite, ou ≥3 episódios de cistite.[4]

ITUs recorrentes podem decorrer de infecção não resolvida (o tratamento inicial é inadequado para a eliminação da bactéria no trato urinário) ou infecção persistente (causada pelo ressurgimento da bactéria no trato urinário, devido a um local de infecção persistente que não pode ser erradicada [por exemplo, cálculos ou fístulas infectados]). O mesmo patógeno está envolvido em cada infecção recorrente.[1]

A American Urological Association recomenda profilaxia antibiótica para crianças com <1 ano de idade com refluxo vesicoureteral (RVU) e história de ITU febril. O uso da profilaxia com antibióticos em crianças ≥1 ano de idade com RVU é determinado caso a caso. Deve-se levar em consideração o contexto clínico, inclusive a presença de disfunção da bexiga ou do intestino, a idade do paciente, o grau de RVU, a presença de cicatrização e as preferências dos pais. A profilaxia é recomendada para crianças com RVU e disfunção da bexiga ou do intestino.[37]

Um ciclo de antibióticos profiláticos pode ser considerado para crianças com treinamento esfincteriano com DBI e ITUs recorrentes, além de otimizar o controle da bexiga e do intestino.[19]

A profilaxia pode também ser considerada em crianças com alguma anomalia urológica significativa.[38]

Antibióticos profiláticos não demonstraram, de forma conclusiva, reduzir o risco de infecção recorrente ou cicatrização renal em crianças com ou sem RVU.[76][77][78][79] [ ]

As escolhas adequadas para profilaxia incluem uma cefalosporina de primeira ou segunda geração (por exemplo, cefalexina), trimetoprima, sulfametoxazol, sulfametoxazol/trimetoprima ou nitrofurantoína.[1][80] Nitrofurantoína e trimetoprima são preferíveis, quando disponíveis.[1]

Sempre que possível, a escolha do antibiótico profilático deve ser orientada por resultados recentes de cultura e sensibilidade. A troca do antibiótico profilático pode aumentar o risco de resistência a antibióticos. Segundo estimativas obtidas em uma metanálise, uma infecção multirresistente ocorre para cada 21 pacientes com RVU tratados com profilaxia antibiótica.[81] Se uma criança desenvolver ITU aguda durante a profilaxia, deve-se usar um antibiótico diferente para tratar a infecção aguda.[80]

O risco de resistência aumenta com a duração da antibioticoterapia. Um ciclo de antibióticos profiláticos geralmente dura de 3 a 6 meses, após o que deve ser reavaliado.[37][38]

Opções primárias

nitrofurantoína: 1 mg/kg por via oral uma vez ao dia ao deitar

trimetoprima: 2 mg/kg por via oral uma vez ao dia ao deitar

Opções secundárias

cefalexina: 10-15 mg/kg por via oral uma vez ao dia ao deitar

sulfametoxazol/trimetoprima: crianças ≥2 meses de idade: 1-2 mg/kg por via oral uma vez ao dia ao deitar

Mais

Considerar – otimizar a função da bexiga e do intestino

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Considerar –

otimizar a função da bexiga e do intestino

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Qualquer disfunção da bexiga ou do intestino associada a ITUs recorrentes deve ser tratada. A disfunção da bexiga ou do intestino aumenta o risco de ITU recorrente em duas vezes e aumenta o risco de ITU durante um ciclo de antibioticoprofilaxia em crianças que também apresentam refluxo vesicoureteral.[25][27] Crianças e cuidadores devem ser instruídos sobre hidratação adequada e acesso imediato ao banheiro para evitar protelação da micção.[4] A constipação deve ser tratada para prevenir infecções futuras. A desimpactação fecal com laxantes e enemas é seguida de terapia de manutenção com laxativos, como polietilenoglicol.[19] A terapia de manutenção pode ser necessária por vários meses ou anos.

Considerar – encaminhamento para urologia

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Considerar –

encaminhamento para urologia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O manejo cirúrgico do refluxo vesicoureteral (RVU) de alto grau tem também sido geralmente recomendado para crianças com ITU recorrente, mas o benefício adicional da correção cirúrgica ou endoscópica do RVU em relação à antibioticoterapia isolada não está claro.[79][82] [ ] Encaminhe para um urologista pacientes com RVU de grau IV/V ou alguma anomalia urológica significativa.[38]

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Infecções do trato urinário em crianças

Algoritmo de tratamento

refluxo vesicoureteral: sem história de ITUs febris

considere antibióticos profiláticos

Opções primárias

Opções secundárias

idade ≤2 meses

antibióticos parenterais ou orais

Opções primárias

cuidados de suporte

Opções primárias

terapia antifúngica

idade >2 meses

antibióticos orais

Opções primárias

Opções secundárias

antibióticos orais ou intravenosos

Opções primárias

cuidados de suporte

Opções primárias

terapia antifúngica

antibióticos orais ou intravenosos

Opções primárias

Opções secundárias

cuidados de suporte

Opções primárias

terapia antifúngica

ITUs recorrentes

considere antibióticos profiláticos

Opções primárias

Opções secundárias

otimizar a função da bexiga e do intestino

encaminhamento para urologia