Abordagem
A história e o exame físico são partes importantes na abordagem diagnóstica. Para determinar a causa devem-se levar em consideração as características clínicas e cronológicas. Os pacientes frequentemente revelam a causa da erupção cutânea ao se recordarem dos eventos de antes do seu aparecimento. Por exemplo, uma mãe relata que muitas crianças na vizinhança ficaram doentes por causa de um "inseto" e, em seguida, desenvolveram uma erupção cutânea (por exemplo, exantema viral), ou um paciente mais velho observa a erupção cutânea pela primeira vez após a consulta com um novo médico (por exemplo, erupção por medicamento).
Idade, sexo, história familiar, medicamentos, alergias conhecidas e exposições também têm uma importância primária. A idade pode ser o fator isoladamente preditivo do diagnóstico mais importante. Na ausência de outros dados, o exantema maculopapular em adultos provavelmente se relaciona a medicamentos, enquanto o exantema maculopapular em crianças provavelmente se relaciona a vírus.[98]
A anamnese deve incluir:
Medicamento
Registro de imunização
Contatos doentes
Viagem.
As características clínicas devem ser observadas com um exame inicial do paciente:
Morfologia, número e distribuição da lesão primária
Duração dos sintomas
Membranas mucosas envolvidas ou preservadas
Sintomas e sinais associados (por exemplo, febre, prurido, linfadenopatia e hepatoesplenomegalia).
Morfologia, número e distribuição da lesão
As lesões são tipicamente eritematosas ou avermelhadas, devido à presença de inflamação.
Comumente, a erupção em um dado paciente é uma combinação de máculas, pápulas, manchas, placas e até outras morfologias, embora alguma morfologia possa predominar.
As lesões podem ser vermelho-escuras ou roxas na síndrome de Stevens-Johnson e necrólise epidérmica tóxica.
As lesões na sífilis secundária variam de rosa a marrom-avermelhado, com diâmetro variando de 2 a 20 mm.
Erosões podem ser observadas em erupções cutâneas graves por medicamentos, antes da necrose cutânea.
As petéquias podem ocorrer em infecções enterovirais, ecovirais, pelo vírus Epstein-Barr e pelo vírus Ebola e na dengue hemorrágica, meningococcemia, doenças por rickettsias, síndrome da pele escaldada estafilocócica e síndrome do choque tóxico.
As erupções urticariformes ocorrem na anafilaxia. Hepatites B e C agudas, picadas ou mordidas de insetos e reações adversas não imediatas aos meios de contraste iodados também podem causar urticária.
As vesículas podem ocorrer na doença de mão, pé e boca, síndrome da pele escaldada estafilocócica e sífilis congênita.
A erupção começa no rosto e evolui no sentido cefálico-caudal na rubéola e no sarampo. No sarampo, a erupção pode começar atrás das orelhas.
A erupção cutânea aparece abruptamente no tronco após defervescência na roséola.
Na infecção pelo vírus Epstein-Barr, a erupção cutânea começa no tronco e nos membros proximais e, em seguida, se dissemina para os antebraços e rosto.
A erupção cutânea afeta principalmente o rosto (área malar), braços e pernas no eritema infeccioso (quinta doença).
A erupção cutânea começa nos punhos e tornozelos, espalhando-se então para o tronco na febre maculosa das Montanhas Rochosas.
Palmas das mãos e plantas dos pés são comumente afetadas na doença de mão, pé e boca, sífilis secundária, doença de Kawasaki, febre maculosa das Montanhas Rochosas, rubéola, síndrome da pele escaldada estafilocócica, síndrome de Stevens-Johnson, necrólise epidérmica tóxica e síndrome do choque tóxico.
Na infecção por vírus da varíola símia, as lesões progridem simultaneamente através de quatro estágios (macular, papular, vesicular e pustular) antes de formarem crostas e desaparecerem. As lesões geralmente têm de 5 a 10 mm de diâmetro, podem ser distintas ou confluentes e podem ser poucas em número ou vários milhares.[26][50]
Duração dos sintomas
A duração da erupção pode ser aguda (início recente, <4 semanas), subaguda (4-8 semanas) ou crônica (>8 semanas). Esses períodos de ocorrência são arbitrários.
Uma erupção aguda geralmente tem um fator desencadeante específico, como exposição alérgica (por exemplo, medicamentos) ou infecciosa (por exemplo, viral). A distribuição da erupção pode ser localizada ou generalizada.
Comprometimento da membrana mucosa
Boca: máculas petequiais no palato mole (manchas de Forschheimer) são características da rubéola.
Olhos: a conjuntiva e a mucosa genital podem ficar doloridas e inflamadas e desenvolver lesões bolhosas na síndrome de Stevens-Johnson e na necrólise epidérmica tóxica.
Área genital: as úlceras genitais estão associadas a sífilis secundária e à infecção viral por chikungunya.
Anorretal: a varíola símia pode apresentar dor anorretal grave/intensa, tenesmo, sangramento retal ou fezes purulentas ou sanguinolentas, associadas a lesões perianais/retais e proctite, prurido, disquezia, queimação, edema e secreção de muco. Os sintomas anorretais foram exclusivos do surto mundial de 2022 e não foram descritos anteriormente.[99][100]
Sinais e sintomas associados
A dor é uma característica da erupção cutânea associada à síndrome de Stevens-Johnson e à doença de Kawasaki.
O prurido é uma característica da doença do enxerto contra o hospedeiro aguda. A infecção pelo vírus da Zika, a infecção pelo vírus chikungunya, varíola símia e dengue podem causar prurido.
Na infecção pelo vírus da varíola símia, sintomas como febre, linfadenopatia, cefaleia, dorsalgia e mialgia podem aparecer antes ou depois da erupção cutânea, ou nem aparecer.[26]
Considerar doença grave
Várias doenças com evolução clínica grave podem apresentar um exantema maculopapular como componente, e a avaliação deve ser feita urgentemente, se houver suspeita. Entre elas, estão:
Meningococcemia
Reações anafiláticas
Necrólise epidérmica tóxica e síndrome de Stevens-Johnson
Reação ao medicamento acompanhada de eosinofilia e sintomas sistêmicos (síndrome de DRESS - drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms)
Síndrome da pele escaldada estafilocócica e síndrome do choque tóxico
Febre maculosa por rickettsias.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Rash maculoso característico da febre maculosa das Montanhas RochosasCortesia da CDC Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Rash morbiliforme (semelhante ao sarampo) resultante da síndrome do choque tóxicoCortesia da CDC Public Health Image Library [Citation ends].
Pergunte sobre:
Febre: pode ser uma característica de infecções virais, bacterianas e por rickettsias, incluindo sepse, erupções cutâneas graves por medicamento, doença de Kawasaki, artrite reumatoide juvenil, doença de Still do adulto e doença do enxerto contra o hospedeiro aguda
Cefaleia: pode ocorrer na meningite, síndrome do choque tóxico, febre maculosa das Montanhas Rochosas e exantemas virais
Artralgia: febre alta periódica (geralmente no final da tarde, com pico ao fim do dia e remissão) e artralgias geralmente precedem a erupção na artrite reumatoide juvenil e na doença de Still do adulto.
História de medicamentos
Quando um quadro clínico é o exantema maculopapular, a causa é induzida por medicamento em 50% a 70% dos adultos e em 10% a 20% das crianças.
Deve-se suspeitar de reação ao medicamento geralmente quando o exantema maculopapular ocorrer de 4 a 12 dias após o início de um novo medicamento.
A maioria das reações se desenvolve em 6 a 10 dias, embora as reações à aminopenicilina possam se desenvolver durante um período mais longo (>8 dias). Esse é o tempo necessário para uma reação de hipersensibilidade imunológica (mediada por células) do tipo tardia ocorrer.
A erupção é caracteristicamente polimórfica, geralmente aparecendo primeiro no tronco e depois se espalhando para os membros e o pescoço.
Prurido moderado, febre baixa e mal-estar geral podem estar presentes.
As membranas mucosas são geralmente preservadas, e a linfadenopatia é leve, se presente.
A erupção geralmente desaparece em 1 a 2 semanas sem complicação.
A descamação pós-inflamatória é comum e, na ausência de outros achados, não representa um diagnóstico mais grave, como necrólise epidérmica tóxica ou síndrome da pele escaldada estafilocócica. Morte é extremamente rara.
Os antibióticos (sulfonamidas, aminopenicilinas, cefalosporinas) e os anticonvulsivantes estão frequentemente implicados. Agentes quimioterápicos, principalmente citarabina, dacarbazina, hidroxiureia, paclitaxel e procarbazina, também foram associados ao exantema maculopapular.[10] Os medicamentos imunoterápicos pembrolizumabe, nivolumabe e ipilimumabe também estão associados a erupções maculopapulares.[101] Reações não imediatas a meios de contraste iodados também incluem, com frequência, erupção maculopapular.[14]
Inibidores do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFRs; por exemplo, cetuximabe) também têm uma propensão a desencadear erupções cutâneas.[12]
Em um estudo em longo prazo em um hospital com quase 50,000 pacientes, as erupções medicamentosas se manifestaram como exantema maculopapular em 91% dos casos.[8][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Rash devido a hipersensibilidade à penicilinaCDC Public Health Image Library [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Erupção medicamentosa devido à fenitoínaFotografia cortesia de Brian L. Swick [Citation ends].
A necrólise epidérmica tóxica e a síndrome de Stevens-Johnson são erupções generalizadas graves e, na maioria das vezes, são induzidas por medicamentos.[19] Medicamentos desencadeantes comuns incluem: anticonvulsivantes, sulfonamidas, anti-inflamatórios não esteroidais e alopurinol. Há comprometimento cutâneo disseminado, com acometimento associado de ≥2 superfícies mucosas (oral, conjuntival, anogenital). Inicialmente as lesões cutâneas podem ser em alvo, embora geralmente tornem-se confluentes. A erosão superficial precede a necrose cutânea. Os pacientes podem desenvolver o sinal de Nikolsky, onde a camada epidérmica se desprende facilmente quando a pressão lateral é aplicada. As lesões são dolorosas, e o paciente tem aparência agudamente doente.
O quadro clínico da DRESS parece uma erupção maculopapular por medicamento, mas o paciente fica mais doente, geralmente com febre, dor abdominal e edema facial.[21] Mais de 40 medicamentos causadores foram identificados em revisões da literatura, sendo as classes dos antibióticos e dos anticonvulsivantes as mais comumente implicadas.[23][24] Os medicamentos desencadeantes comuns incluem as sulfonamidas, anticonvulsivantes (denominada síndrome de hipersensibilidade a anticonvulsivantes), o alopurinol e a minociclina.[23][24] O tempo de intervalo entre a ingestão do medicamento desencadeante e os sintomas é frequentemente de 2 a 6 semanas.
Exposição a agentes virais
Exantemas virais são mais comuns em crianças, com maior probabilidade de apresentarem uma aparência clínica monomórfica (forma única).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exantema viral manifestando-se como exantema maculopapular. Observe a aparência urticariforme das máculas e pápulas eritematosas não escamosas no tronco desta criança mais velhaFotografia cortesia de Hobart W. Walling [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exantema viral manifestando-se como exantema maculopapular. Observe que as pápulas eritematosas são maiores que as máculas na perna de um adulto jovemFotografia cortesia de Hobart W. Walling [Citation ends].
Vários achados são característicos de exantema maculopapular associado a infecção viral:
Eles podem preceder, ocorrer simultaneamente ou acompanhar uma doença viral
A presença de febre é comum
Sintomas recentes de doença, incluindo otite, faringite, mialgia, artralgia, disúria ou sofrimento gastrointestinal, podem ser detectados
Sintomas semelhantes em contatos próximos de membros familiares
O prurido geralmente é leve.
História social e recreativa
Os fatores da história para avaliação de pacientes com suspeita de meningococcemia incluem as condições de moradia (mais comum em condições de aglomeração, como dormitórios de faculdade, prisões), estado imune (antes da imunização; pessoas com imunização há >10 anos, crianças pequenas e idosos podem apresentar imunidade inadequada).
Incidência no verão/outono, correspondendo a atividades ao ar livre e possível exposição a carrapatos, é característica da doença por rickettsia.[102] Observe que aproximadamente metade dos pacientes não se lembra de uma exposição a carrapatos.[70]
As características da doença por rickettsias podem incluir:
Febre, com erupção cutânea começando nos punhos e tornozelos como máculas petequiais, disseminando-se centralmente; ocasionalmente lesões maculopapulares se desenvolvem posteriormente
Cefaleia, sintomas gastrointestinais e mal-estar (comuns)
Envolvimento neurológico (incomum).
Os exemplos incluem a febre maculosa das Montanhas Rochosas (EUA, Canadá; Américas Central e do Sul, incluindo Brasil) e a febre maculosa do Mediterrâneo (África, Europa, Índia, Oriente Médio).[71] Mais de 30 subtipos foram descritos.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Rash maculoso característico da febre maculosa das Montanhas RochosasCortesia da CDC Public Health Image Library [Citation ends].
Pós-transplante
A doença do enxerto contra o hospedeiro aguda (DECHa) manifesta-se com início súbito de exantemas maculopapulares em um paciente com transplante recente.
Essa erupção não é incomum após o transplante alogênico de células-tronco hematopoéticas, e pode aparecer após uma transfusão de hemoderivados ou transplante de órgãos sólidos. Ela ocorre tipicamente de 1 a 3 semanas após o transplante
Ocorre tipicamente de 1 a 3 semanas após o transplante.
Febre periódica
A artrite idiopática juvenil sistêmica e a doença de Still do adulto costumam estar associadas a uma erupção maculopapular. Febre alta periódica (geralmente no final da tarde, atingindo o pico no fim do dia e, depois, remitindo) e artralgias geralmente precedem a erupção.[79]
A erupção do exantema maculopapular associado à artrite reumatoide juvenil geralmente é transitória (recorrendo com febre), eritematosa e não pruriginosa. O tronco e os pontos de pressão geralmente são afetados.[80]
A erupção maculopapular associada à doença de Still do adulto é rosa-salmão, não pruriginosa e é acompanhada de febre.
O diagnóstico pode ser significativamente protelado, mas é suspeito no contexto de febres periódicas na ausência de causas infecciosas e artrite.
Paciente clinicamente indisposto com doença sistêmica ou sepse
A possibilidade de sepse deve ser considerada, pois o reconhecimento precoce leva ao tratamento precoce, que está associado a desfechos significativamente melhores em curto e longo prazo.[86][87] O exantema maculopapular pode ser uma característica nos pacientes clinicamente enfermos com doença sistêmica ou sepse em decorrência de uma variedade de etiologias subjacentes.
A erupção cutânea pode ser um sinal precoce em pacientes com meningococcemia. Distingue-se da erupção petequial ou purpúrica coalescida mais clássica encontrada com frequência mais tarde no processo da doença. A erupção maculopapular é transitória, com duração de algumas a não mais de 48 horas, e se assemelha a uma ampla variedade de exantemas virais.
A história do paciente deve incluir uma avaliação das condições de moradia e do estado imunológico. O exame físico pode encontrar febre e rigidez da nuca. A maioria dos pacientes com meningococemia não apresenta meningite meningogócica, e os com meningite meningogócica não apresentam meningococemia.
A sífilis secundária pode se manifestar como exantema maculopapular no tronco e nos membros e, principalmente, nas palmas das mãos e solas dos pés.[103] O rash é de aparência variável (na maioria da vezes é não pruriginoso) e de cor rosa a vermelho amarronzado, variando de 2 a 20 mm de diâmetro. Geralmente se desenvolve 4 a 10 semanas após a lesão primária (úlcera genital indolor). O rash geralmente é associado a febre e a sintomas sistêmicos (por exemplo, mal-estar, mialgia, artralgia, faringite e perda de peso).[104][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Sífilis manifestando-se como rash generalizadoCortesia da CDC Public Health Image Library [Citation ends].
Três infecções bacterianas mediadas por toxinas - escarlatina, síndrome da pele escaldada estafilocócica e síndrome do choque tóxico - podem causar síndromes de doença clínica grave ou sepse com exantema maculopapular generalizado.[105]
Linfadenopatia significativa, febre, eosinofilia e disfunção hepática podem indicar reação a medicamento com eosinofilia e sintomas sistêmicos (DRESS).[22]
A doença de Kawasaki (síndrome do linfonodo mucocutâneo) é uma doença aguda, multissistêmica e febril que afeta principalmente crianças com <5 anos.[77] O diagnóstico é feito clinicamente, já que não há um teste diagnóstico disponível.[77]
Os critérios diagnósticos incluem febre por 5 dias associada a quatro dos cinco sinais a seguir:[77][78]
Hiperemia conjuntival
Linfadenopatia cervical, geralmente unilateral
Alterações orofaríngeas (incluindo hiperemia, fissuras orais, lábios rachados e língua em morango)
Alterações nos membros periféricos (incluindo a descamação das mãos e pés, eritema e edema)
Rash polimorfo.
A erupção cutânea é tipicamente generalizada e maculopapular, sem petéquias; o eritema perineal é particularmente pronunciado. A erupção cutânea se assemelha ao exantema viral, embora seja essencial reconhecê-la devido a possíveis complicações com risco à vida da doença de Kawasaki não tratada:
Comprometimento cardíaco (complicação mais grave), incluindo aneurisma nas artérias coronárias (a causa mais comum de morte), miocardite e doença coronariana
Comprometimento de múltiplos órgãos (comum) afetando o sistema nervoso central, olhos, rins e sistema gastrointestinal (incluindo hidropisia vesical).
A vasculite de vasos de pequeno e médio calibre contribui para a patologia.
Achados laboratoriais
Quando o paciente apresenta uma erupção cutânea com suspeita de ter sido causada por medicamentos, não há exames laboratoriais prontamente disponíveis para determinar ou confirmar o medicamento responsável.[18] O hemograma completo pode mostrar apenas uma eosinofilia periférica leve a moderada. Os painéis de função metabólica, hepática e renal geralmente estão normais.
Como há vários testes sorológicos disponíveis, é impossível rastrear todos os pacientes com todos os testes. Se houver suspeita de etiologia infecciosa, com base na história e no exame físico, a avaliação laboratorial direcionada é indicada (com base na história e no exame físico).
Dependendo do vírus particular envolvido, o diagnóstico de exantema viral pode ser confirmado por cultura viral, reação em cadeia da polimerase (PCR) ou sorologia.
O diagnóstico de vírus Epstein-Barr (EBV) é sustentado pela presença de anticorpos heterófilos e confirmado por anticorpos específicos contra EBV.[106]
O teste de reação em cadeia da polimerase está disponível para o diagnóstico de enterovírus, mas geralmente é realizado apenas em infecções graves.
O diagnóstico de rubéola é confirmado por anticorpos IgM antirrubéola ou por um aumento de quatro vezes no título de IgG antirrubéola. A medição da avidez de anticorpos IgG pode ser usada para distinguir entre uma exposição recente e uma mais distante à rubéola.[107]
O diagnóstico de sarampo é clínico, mas pode ser confirmado sorologicamente, por cultura viral ou reação em cadeia da polimerase.
O diagnóstico de eritema infeccioso (quinta doença) é feito clinicamente, com possível confirmação pelo achado de anticorpo IgM anti-B19.
Quando a infecção por citomegalovírus (CMV) é a etiologia do exantema viral, a sorologia para CMV pode ser positiva. A reação em cadeia da polimerase e a detecção de antígeno estão disponíveis para auxiliar no diagnóstico.
A testagem diagnóstica para meningococcemia inclui o isolamento de Neisseria meningitidis em uma hemocultura.
Suspeita-se de diagnóstico de escarlatina clinicamente, e isso pode ser confirmado com um teste rápido de antígeno estreptocócico, reação em cadeia da polimerase ou cultura faríngea.
O diagnóstico de síndrome da pele escaldada estafilocócica é, em geral, realizado clinicamente. Culturas e coloração de Gram da pele são geralmente negativas, embora o Staphylococcus aureus possa ser obtido a partir da faringe, umbigo, narinas, área perianal ou olhos. O líquido da vesícula é estéril.
A síndrome do choque tóxico manifesta uma trombocitopenia característica, com contagem plaquetária <100 x 10⁹/L (100 x 10³/microlitro).[60] A toxina da síndrome do choque tóxico pode ser isolada do soro.[108]
O teste sorológico confirma o diagnóstico de doença por rickettsia, mas não identifica a espécie. Uma elevação diagnóstica no título geralmente não acontece até a segunda semana da doença. As anormalidades laboratoriais inespecíficas incluem trombocitopenia e hiponatremia.
Os pacientes com sífilis apresentam um resultado positivo ao teste da reagina plasmática rápida (RPR) no soro e para a sorologia treponêmica específica (testes de hemaglutinação para Treponema pallidum [TPHA] no soro e teste de absorção do anticorpo treponêmico fluorescente [FTA-ABS] no soro). A microscopia de campo escuro de exsudatos da pele/mucosa e a biópsia de pele, que pode demonstrar espiroquetas, são realizadas com menos frequência.
Eosinofilia periférica acentuada e aminotransferases elevadas podem ocorrer na DRESS.[22][24]
A sorologia para hepatite aguda é positiva e as aminotransferases estão elevadas nas pessoas com hepatites B e C. No entanto, a sorologia pode ser negativa em algumas pessoas com infecção aguda por hepatite C, e o exame de RNA deve ser realizado, se houver dúvidas.
Pacientes com suspeita de exantema por vírus da imunodeficiência humana (HIV) apresentam exames positivos para RNA viral ou para antígeno core do HIV.
O diagnóstico de varíola símia é confirmado por reação em cadeia da polimerase, que seria positivo para DNA do vírus da varíola dos macacos ou do ortopoxvírus.[109]
Biópsia de pele
Antes de realizar uma biópsia de pele, os médicos devem considerar se as informações que a biópsia pode fornecer justificam o procedimento; a consulta com um dermatologista é geralmente preferível.
A biópsia de pele é um aspecto importante da investigação de qualquer paciente com suspeita de doença do enxerto contra o hospedeiro aguda (DECHa). As alterações da DECHa são características, com alteração vacuolar da camada basal (grau I), inflamação linfocítica e necrose de ceratinócitos (grau II), e com separação da derme e da epiderme para formar vesículas (grau III) ou bolhas (grau IV).
A biópsia é opcional no contexto de erupção cutânea por medicamento (alterações inespecíficas) ou sífilis (alterações inespecíficas; a coloração de Warthin-Starry pode mostrar espiroquetas). A biópsia da erupção cutânea geralmente não é indicada no contexto de um exantema viral.
A biópsia de pele em pessoas com suspeita de síndrome da pele escaldada estafilocócica é indicada apenas quando o diagnóstico não é evidente clinicamente. O diagnóstico pode ser confirmado histopatologicamente, com a biópsia de pele em cortes congelados mostrando uma clivagem intraepidérmica.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Durante uma biópsia por punção, o anestésico local é instilado por injeção na pele circundante. Com a pele esticada perpendicularmente às linhas de relaxamento normais, uma punção de biópsia da pele com uma lâmina redonda de aço inoxidável descartável (pelo menos 3 mm ou 4 mm de diâmetro é recomendado) é realizada perpendicularmente à pele. A pressão é aplicada com uma ação rotativa até que um "recuo" seja sentido quando a lâmina perfura o tecido subcutâneo. O núcleo cilíndrico de tecido é removido e colocado em um recipiente de amostra etiquetado contendo uma solução fixadora adequadaCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].
Estudos de supressão e desafio com medicamentos
Existem diversas diretrizes para o manejo do paciente com erupção por medicamento.[7][110]
Em um paciente que esteja tomando um medicamento, a retirada desse medicamento assim que os sintomas se desenvolverem pode resultar na melhora clínica em alguns dias. Infelizmente, o cenário clínico mais comum envolve um paciente que esteja tomando vários medicamentos e até medicamentos múltiplos recentemente introduzidos.[111]
Idealmente, todos os medicamentos não essenciais são descontinuados quando os sintomas de erupção medicamentosa se desenvolvem. No entanto, como o paciente está geralmente tomando medicamentos considerados necessários, talvez isso não seja simples.
Geralmente, é necessário trabalhar com os médicos prescritores para se determinar se um medicamento suspeito pode ser interrompido e se é preciso iniciar um substituto de ação semelhante e sem reação cruzada. Obviamente, isso traz diversas variáveis e dificuldades. Em alguns casos, o risco de se descontinuar um medicamento essencial excede os riscos apresentados pela erupção, e será tomada a decisão de se continuar o medicamento causador. Muitas erupções melhorarão de qualquer forma, embora algumas possam evoluir para eritrodermia.
Exames séricos in vitro para inibições de migração, degranulação de basófilos e toxicidade de linfócitos podem confirmar o diagnóstico de erupção por medicamento na presença de um resultado de teste positivo. No entanto, eles não estão amplamente disponíveis, e nem disponíveis para a maioria dos medicamentos suspeitos. O diagnóstico do teste alérgico cutâneo por puntura ou do teste de contato para os componentes dos medicamentos suspeitos pode confirmar definitivamente o diagnóstico em alguns casos.[10][18] Um estudo demonstrou que o teste da área nessas circunstâncias apresenta alta especificidade, mas sensibilidade apenas baixa.[112] Os testes de desafio medicamentoso também podem fornecer uma resposta definitiva, mas devem ser realizados sob condições monitoradas a fim de evitar a anafilaxia.[113] Geralmente não é recomendada a reintrodução oral do medicamento suspeito como causador.[114][115]
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