Avaliação da esteatorreia

Sensibilidade de 100% relatada em crianças com fibrose cística e má digestão pancreática grave, e especificidade de 100% em crianças com história de doenças gastrointestinais associadas a um pâncreas normal na ultrassonografia. No entanto, a especificidade calculada em crianças com pequenas doenças intestinais caiu para 86%.[60]Carroccio A, Verghi F, Santini B, et al. Diagnostic accuracy of fecal elastase 1 assay in patients with pancreatic maldigestion or intestinal malabsorption: a collaborative study of the Italian Society of Pediatric Gastroenterology and Hepatology. Dig Dis Sci. 2001 Jun;46(6):1335-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11414313?tool=bestpractice.com ​

Em adultos, a sensibilidade na detecção de insuficiência pancreática foi reportada como 100% em pacientes com pancreatite crônica grave, 77% nos que tinham doença moderada e 22% nos que tinham doença leve.[50]Gullo L, Ventrucci M, Tomassetti P, et al. Fecal elastase 1 determination in chronic pancreatitis. Dig Dis Sci. 1999 Jan;44(1):210-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9952246?tool=bestpractice.com ​

A sensibilidade da elastase fecal como exame de rastreamento para insuficiência pancreática em pacientes que apresentam esteatorreia foi de 70% em outro estudo.[61]Symersky T, van der Zon A, Biemond I, et al. Faecal elastase-I: helpful in analysing steatorrhoea? Neth J Med. 2004 Sep;62(8):286-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15588069?tool=bestpractice.com ​

A TC e a RNM/CPRM são consideradas de primeira linha para o diagnóstico de pancreatite crônica, juntamente com a história clínica e o exame físico.[58]Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE, et al. ACG clinical quideline: chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2020 Mar:115(3):322-39. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2020/03000/ACG_Clinical_Guideline_Chronic_Pancreatitis.9.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32022720?tool=bestpractice.com ​​​ Útil também para descartar complicações da pancreatite crônica, como pseudocistos ou câncer.[5]Conwell DL, Lee LS, Yadav D, et al. American Pancreatic Association practice guidelines in chronic pancreatitis: evidence-based report on diagnostic guidelines. Pancreas. 2014 Nov;43(8):1143-62. https://journals.lww.com/pancreasjournal/Fulltext/2014/11000/American_Pancreatic_Association_Practice.6.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25333398?tool=bestpractice.com

A TC e a RNM/CPRM são consideradas de primeira linha para o diagnóstico de pancreatite crônica, juntamente com a história clínica e o exame físico.[58]Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE, et al. ACG clinical quideline: chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2020 Mar:115(3):322-39. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2020/03000/ACG_Clinical_Guideline_Chronic_Pancreatitis.9.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32022720?tool=bestpractice.com ​ Útil também para descartar complicações da pancreatite crônica, como pseudocistos ou câncer.[5]Conwell DL, Lee LS, Yadav D, et al. American Pancreatic Association practice guidelines in chronic pancreatitis: evidence-based report on diagnostic guidelines. Pancreas. 2014 Nov;43(8):1143-62. https://journals.lww.com/pancreasjournal/Fulltext/2014/11000/American_Pancreatic_Association_Practice.6.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25333398?tool=bestpractice.com ​

Um exame simples e acessível que ajuda a diagnosticar a pancreatite crônica e o câncer do pâncreas, mas ambos podem ter aparência similar.

Esse exame é realizado quando a TC/RNM não está disponível.

Dois ou mais sinais anormais indicariam pancreatite crônica leve e ≥3 indicariam doença grave.[62]Axon AT, Classen M, Cotton PB, et al. Pancreatography in chronic pancreatitis: international definitions. Gut. 1984 Oct;25(10):1107-12. https://gut.bmj.com/content/gutjnl/25/10/1107.full.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6479687?tool=bestpractice.com ​

Considere se a imagem transversal ou USE não for confirmatória e a suspeita clínica permanece alta.[58]Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE, et al. ACG clinical quideline: chronic pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2020 Mar:115(3):322-39. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2020/03000/ACG_Clinical_Guideline_Chronic_Pancreatitis.9.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32022720?tool=bestpractice.com ​

Elevada na pancreatite autoimune.

O teste da IgA total é rotineiramente solicitado para se avaliar a deficiência de IgA, pois a presença de deficiência de IgA causa insensibilidade a imunoglobulina A contra a transglutaminase tecidual (IgA-tTG).[63]Hill ID, Dirks MH, Liptak GS, et al. Guideline for the diagnosis and treatment of celiac disease in children: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005 Jan;40(1):1-19. https://journals.lww.com/jpgn/Fulltext/2005/01000/Guideline_for_the_Diagnosis_and_Treatment_of.1.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15625418?tool=bestpractice.com ​​ A deficiência de IgA é mais comum nos indivíduos com doença celíaca que na população em geral.[64]Kumar V, Jarzabek-Chorzelska M, Sulej J, et al. Celiac disease and immunoglobulin a deficiency: how effective are the serological methods of diagnosis? Clin Diagn Lab Immunol. 2002 Nov;9(6):1295-300. https://journals.asm.org/doi/10.1128/cdli.9.6.1295-1300.2002?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12414763?tool=bestpractice.com ​ Todos os testes sorológicos diagnósticos devem ser feitos com os pacientes sob uma dieta contendo glúten.[16]Rubio-Tapia A, Hill ID, Semrad C, et al. American College of Gastroenterology guidelines update: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2023 Jan 1;118(1):59-76. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2023/01000/American_College_of_Gastroenterology_Guidelines.17.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36602836?tool=bestpractice.com

O teste de IgA-tTG é o teste único de escolha para a detecção da doença celíaca, inclusive em crianças com menos de 2 anos sem deficiência de IgA.[16]Rubio-Tapia A, Hill ID, Semrad C, et al. American College of Gastroenterology guidelines update: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2023 Jan 1;118(1):59-76. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2023/01000/American_College_of_Gastroenterology_Guidelines.17.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36602836?tool=bestpractice.com ​ O teste deve ser solicitado em qualquer caso de suspeita de doença celíaca. Títulos altos incrementam o valor preditivo positivo. Todos os testes sorológicos diagnósticos devem ser feitos com os pacientes sob uma dieta contendo glúten.[16]Rubio-Tapia A, Hill ID, Semrad C, et al. American College of Gastroenterology guidelines update: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2023 Jan 1;118(1):59-76. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2023/01000/American_College_of_Gastroenterology_Guidelines.17.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36602836?tool=bestpractice.com

A histologia do intestino delgado é o exame mais específico e sensível. Se a suspeita de doença celíaca for alta, uma biópsia do intestino delgado deve ser realizada, ainda que os testes sorológicos sejam negativos.[16]Rubio-Tapia A, Hill ID, Semrad C, et al. American College of Gastroenterology guidelines update: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2023 Jan 1;118(1):59-76. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2023/01000/American_College_of_Gastroenterology_Guidelines.17.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36602836?tool=bestpractice.com

O EMA é uma alternativa à IgA-tTG, com maior especificidade, porém menor sensibilidade.[65]Sheppard AL, Elwenspoek MM, Scott LJ, et al. Systematic review with meta-analysis: the accuracy of serological tests to support the diagnosis of coeliac disease. Aliment Pharmacol Ther. 2022 Mar;55(5):514-27. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9305515 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35043426?tool=bestpractice.com ​ Uma combinação de altos níveis de IgA-tTG (>10 vezes o limite superior do normal) com EMA positivo na segunda amostra de sangue pode ser usada para diagnosticar a doença celíaca em crianças. Nos adultos sintomáticos que não estiverem dispostos ou não puderem ser submetidos a uma endoscopia digestiva alta, os mesmos critérios podem ser considerados para o diagnóstico de provável doença celíaca.[16]Rubio-Tapia A, Hill ID, Semrad C, et al. American College of Gastroenterology guidelines update: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2023 Jan 1;118(1):59-76. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2023/01000/American_College_of_Gastroenterology_Guidelines.17.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36602836?tool=bestpractice.com ​​ Todos os testes diagnósticos sorológicos devem ser feitos com os pacientes sob uma dieta contendo glúten.[16]Rubio-Tapia A, Hill ID, Semrad C, et al. American College of Gastroenterology guidelines update: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2023 Jan 1;118(1):59-76. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2023/01000/American_College_of_Gastroenterology_Guidelines.17.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36602836?tool=bestpractice.com

O IgA-tTG e o EMA-IgA podem ser menos sensíveis nas crianças menores de 2 anos. Portanto, as diretrizes recomendam que o teste de doença celíaca nessa faixa etária inclua a IgA-tTG e a DGP-IgG. A testagem para doença celíaca nas crianças com deficiência de IgA deve ser realizada com o uso de anticorpos baseados em IgG (DGP-IgG ou IgG-tTG).[16]Rubio-Tapia A, Hill ID, Semrad C, et al. American College of Gastroenterology guidelines update: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2023 Jan 1;118(1):59-76. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2023/01000/American_College_of_Gastroenterology_Guidelines.17.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36602836?tool=bestpractice.com ​​ Todos os testes diagnósticos sorológicos devem ser feitos com os pacientes sob uma dieta contendo glúten.[16]Rubio-Tapia A, Hill ID, Semrad C, et al. American College of Gastroenterology guidelines update: diagnosis and management of celiac disease. Am J Gastroenterol. 2023 Jan 1;118(1):59-76. https://journals.lww.com/ajg/Fulltext/2023/01000/American_College_of_Gastroenterology_Guidelines.17.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36602836?tool=bestpractice.com

Aproximadamente 95% dos pacientes celíacos são positivos para HLA-DQ2.[66]Sciurti M, Fornaroli F, Gaiani F, et al.​ Genetic susceptibility and celiac disease: what role do HLA haplotypes play? Acta Biomed. 2018 Dec 17;89(9-S):17-21. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6502200 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30561391?tool=bestpractice.com

Confirma o diagnóstico.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: A eletromicrografia de varredura de uma cultura de Giardia lamblia in vitro. A imagem mostra trofozoítos e um aglomerado de cistos em maturação (abaixo à direita)Cortesia do CDC/Dr. Stan Erlandsen; usado com permissão [Citation ends].

O teste de amplificação de ácido nucleico (NAAT) oferece maior sensibilidade que a microscopia para a detecção de giárdia.[67]Garcia LS, Arrowood M, Kokoskin E, et al. Laboratory diagnosis of parasites from the gastrointestinal tract. Clin Microbiol Rev. 2018 Jan;31(1):e00025-17. https://journals.asm.org/doi/10.1128/CMR.00025-17 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29142079?tool=bestpractice.com ​ A reação em cadeia da polimerase de amostras fecais detecta concentrações de parasitas tão baixas quanto 10 parasitas/100 microlitros de fezes.[68]Ghosh S, Debnath A, Sil A, et al. PCR detection of Giardia lamblia in stool: targeting intergenic spacer region of multicopy rRNA gene. Mol Cell Probes. 2000 Jun;14(3):181-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10860716?tool=bestpractice.com Uma única amostra fecal costuma ser suficiente para um diagnóstico parasitológico completo.

Dois métodos em uso - ensaio de imunoadsorção enzimática e teste de anticorpo fluorescente direto.

Alternativa para a microscopia das fezes.

Teste de saliva, fezes e, se possível, líquido sinovial.[69]Herbette M, Cren JB, Joffres L, et al. Usefulness of polymerase chain reaction for diagnosing Whipple's disease in rheumatology. PLoS One. 2018;13(7):e0200645. https://www.doi.org/10.1371/journal.pone.0200645 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30020975?tool=bestpractice.com

A esteatorreia pode ocorrer devido a infecções oportunistas ou infecção por HIV do intestino delgado.

Este teste é realizado se o paciente não puder receber contraste para TC.

Provavelmente a massa desse local está ao alcance de um enteroscópio.

Somente adequada se a massa estiver ao alcance de um enteroscópio.

Parece mais sensível que a biópsia de gordura em pacientes com amiloidose secundária devido à artrite crônica.[70]Breedveld FC, Markusse HM, MacFarlane JD. Subcutaneous fat biopsy in the diagnosis of amyloidosis secondary to chronic arthritis. Clin Exp Rheumatol. 1989 Jul-Aug;7(4):407-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2591113?tool=bestpractice.com ​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vaso sanguíneo com coloração vermelho Congo em biópsia da medula óssea demonstrando birrefringência verde patognomônica de amiloidoseCortesia do Dr. Morie A. Gertz, MD/Mayo Clinic; usado com permissão [Citation ends].

TSH deve ser o exame inicial. Se estiver limítrofe ou suprimido, devem ser solicitados exames adicionais como os hormônios tireoidianos livres.

A sensibilidade varia de 17% a 68%, e a especificidade de 44% a 86%.[71]Saad RJ, Chey WD. Breath testing for small intestinal bacterial overgrowth: maximizing test accuracy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2014;12:1964-72. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24095975?tool=bestpractice.com

Auxilia na localização da doença.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando espessamento do íleo terminal em um paciente com exacerbação da doença de CrohnCortesia do Dr. Wissam Bleibel, Dr. Bishal Mainali, Dr. Chandrashekhar Thukral e Dr. Mark A. Peppercorn; usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografia computadorizada (TC) mostrando espessamento do íleo terminal em um paciente com exacerbação da doença de CrohnCortesia do Dr. Wissam Bleibel, Dr. Bishal Mainali, Dr. Chandrashekhar Thukral e Dr. Mark A. Peppercorn; usado com permissão [Citation ends].

Pode ser normal se for doença de Crohn do intestino delgado proximal.

Marcador de inflamação da mucosa.

Surgindo como exame promissor para lesões iniciais.

Níveis elevados de fosfatase alcalina sugerem colestase.

Presentes em cerca de 95% dos pacientes.[72]Heseltine L, Turner IB, Fussey SP, et al. Primary biliary cirrhosis. Quantitation of autoantibodies to purified mitochondrial enzymes and correlation with disease progression. Gastroenterology. 1990 Dec;99(6):1786-92. https://www.gastrojournal.org/article/0016-5085(90)90488-M/pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2227292?tool=bestpractice.com ​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Padrões de autoanticorpo característicos na colangite biliar primária. Seta branca: coloração antimitocondrial; seta vermelha: coloração de fator antinuclear (FAN) em múltiplos pontos nuclearesCortesia do Dr. DEJ Jones; usado com permissão [Citation ends].

Teste diagnóstico definitivo e de estadiamento.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Aparências histológicas características na colangite biliar primária: (a) estágio inicial da doença; (b) estágio avançado da doença; (c) doença com componente inflamatório significativoCortesia do Professor Alastair Burt, Newcastle University; usado com permissão [Citation ends].

Útil em pacientes que são negativos para AMA. Os anticorpos anti-sp100 e anti-gp210 são específicos para colangite biliar primária.

Fosfatase alcalina com discreta elevação é comum.

Níveis elevados de fosfatase alcalina sugerem colestase.

Bilirrubina se torna elevada somente com estenoses significativas.

Elevada com obstrução biliar.

A CPRM e a CPRE são consideradas equivalentes no diagnóstico. A CPRE permite a biópsia de estenoses para descartar colangiocarcinoma, mas a CPRM é normalmente preferida porque não é invasiva.[55]Chapman MH, Thorburn D, Hirschfield GM, et al. British Society of Gastroenterology and UK-PSC guidelines for the diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Gut. 2019 Aug;68(8):1356-78. https://gut.bmj.com/content/68/8/1356 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31154395?tool=bestpractice.com [73]European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on sclerosing cholangitis. J Hepatol. 2022 Sep;77(3):761-806. https://www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(22)00326-9/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35738507?tool=bestpractice.com ​

p-ANCA é positivo em 33% a 88% dos pacientes com colangite esclerosante primária.[74]Terjung B, Worman HJ. Anti-neutrophil antibodies in primary sclerosing cholangitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2001 Aug;15(4):629-42. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11492972?tool=bestpractice.com ​ Vários outros autoanticorpos também podem ser detectados em níveis baixos.

Indicada quando a amostragem de tecido ou a intervenção terapêutica é necessária (por exemplo, citologia do escovado para avaliar neoplasia maligna coexistente, extração de cálculos do ducto biliar e dilatação de estenoses proeminentes nos ductos biliares).[55]Chapman MH, Thorburn D, Hirschfield GM, et al. British Society of Gastroenterology and UK-PSC guidelines for the diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Gut. 2019 Aug;68(8):1356-78. https://gut.bmj.com/content/68/8/1356 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31154395?tool=bestpractice.com [56]Bowlus CL, Arrivé L, Bergquist A, et al. AASLD practice guidance on primary sclerosing cholangitis and cholangiocarcinoma. Hepatology. 2023 Feb 1;77(2):659-702. https://journals.lww.com/hep/Fulltext/2023/02000/AASLD_practice_guidance_on_primary_sclerosing.29.aspx http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36083140?tool=bestpractice.com ​[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Achados de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) em um paciente com colangite esclerosante primária: estenoses multifocais dos ductos biliares intra e extra-hepáticosCortesia do Dr. Kris Kowdley; usado com permissão [Citation ends].