Abordagem
A abordagem gradual ao manejo é estadiar a doença e tratá-la com cirurgia, radiação e quimioterapia.[3][25] Todos os pacientes requerem cirurgia; a idade do paciente e o estadiamento determinam o tratamento adicional adequado. Recomenda-se o encaminhamento a um ambiente acadêmico com centro de tumor cerebral pediátrico para tratamento de crianças com meduloblastomas, bem como o acesso a ensaios clínicos moleculares.[3]
O encaminhamento para uma avaliação de predisposição ao câncer é adequado para pacientes com tumores que apresentam características moleculares que sugerem predisposição na linha germinativa para câncer, ou se a história clínica for consistente com uma predisposição hereditária ao câncer.
O encaminhamento para aconselhamento sobre risco de infertilidade/preservação da fertilidade deve ser realizado para pacientes tratados com quimioterapia.
Cirurgia
A cirurgia é realizada em todos os pacientes para se obter um diagnóstico patológico e remover o máximo possível de tumor com segurança. O objetivo é remover completamente o tumor, com alguns estudos mostrando que doença residual de pelo menos 1.5 cm² (área transversal máxima) após a cirurgia está associada a um desfecho adverso.[3][40] O alívio da obstrução ventricular por meio da ressecção do tumor pode ou não aliviar a hidrocefalia. É necessário que o monitoramento pós-operatório do paciente seja precoce e rigoroso para determinar se é preciso realizar drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR) por derivação ou terceiro ventriculostomia.
Radioterapia e quimioterapia: considerações gerais
A irradiação cranioespinhal e a quimioterapia são administradas para tratar a doença macro e/ou microscópica residual.
Radioterapia
O meduloblastoma é um tumor radiossensível, e a irradiação cranioespinhal é considerada o melhor tratamento adjuvante para a doença.[41]
No entanto, ela apresenta efeitos adversos graves no desenvolvimento neurocognitivo de crianças pequenas; quanto menor a criança, maiores são os efeitos deletérios. Crianças com <3 anos de idade não devem ser submetidas à radioterapia de cérebro total.
Muitas instituições também consideram uma abordagem somente com quimioterapia para crianças de 3 a 6 anos de idade, uma vez que os efeitos neurocognitivos nessa faixa etária continuam bastante profundos. É importante que as vantagens e desvantagens desta abordagem, inclusive a menor taxa de cura sem radioterapia adjuvante, sejam discutidas cuidadosamente com os pais/cuidadores do paciente.
Se a radioterapia for usada como parte do esquema de tratamento, a terapia com prótons deve ser considerada para possível preservação do tecido, se disponível em tempo hábil.[3] A natureza física única dos feixes de prótons permite a distribuição de doses extremamente limitadas, que podem ser benéficas em relação a componentes espinhais e da fossa posterior da radioterapia para meduloblastoma, pois reduz o risco de efeitos adversos em longo prazo, particularmente em cânceres secundários da saída da dose de feixe.[42]
A radioterapia deve ser iniciada de 31 a 42 dias após a cirurgia (31 a 35 dias é preferencial e até 42 dias é aceitável).[3]
O reestadiamento e/ou planejamento de RNMs são recomendados se o intervalo desde o exame de imagem anterior tiver sido >3 semanas antes do início da radioterapia ou quimioterapia.[3]
Quimioterapia
O meduloblastoma é quimiossensível.
O esquema adequado deve ser estabelecido individualmente para cada paciente, levando em conta a histopatologia do tumor e outros fatores prognósticos moleculares tumorais e clínicos.
Dependendo do esquema utilizado, a quimioterapia é iniciada durante ou após a radioterapia.
Alto risco versus risco médio
Após a cirurgia, os pacientes são estadiados totalmente com ressonância nuclear magnética (RNM) pós-operatória e análise do LCR, e divididos em categorias de risco com base em status metastático, histologia, alterações moleculares tumorais e idade do paciente, que dita o tratamento pós-cirúrgico.
Os pacientes de alto risco têm <3 anos de idade, doença metastática na apresentação ou têm pelo menos 1.5 cm² (área transversal máxima) de tumor residual após a cirurgia, têm histologia anaplásica difusa/de células grandes (não está claro se isso por si só é uma característica de alto risco) ou o tumor abriga mutação em TP53 ou amplificação dos oncogenes MYC ou MYCN.[3] Basta apenas um desses fatores para colocar o paciente nesta categoria. Os tumores do grupo 3 com amplificação de MYC são considerados de risco muito alto, enquanto tumores wingless sem características de alto risco são considerados de baixo risco.
Os pacientes de risco médio têm ≥3 anos de idade, tumor residual <1.5 cm² e/ou doença não metastática com base na RNM cranioencefálica e de coluna vertebral com e sem gadolínio e punção lombar negativa, bem como sem histologia ou alterações moleculares de tumor de alto risco.[3]
Pacientes com <3 anos de idade
Todos os pacientes com <3 anos de idade são considerados de alto risco. A irradiação cranioespinhal é contraindicada em vista dos efeitos adversos graves no desenvolvimento neurocognitivo.
Tentativas de atrasar ou evitar a irradiação cranioespinhal (ao substituir a radiação focal em lactentes) pode resultar em desfechos variáveis, com uma taxa maior de recidiva relatada em subgrupos específicos de tumor.[43]
A quimioterapia com combinações de cisplatina (ou carboplatina), lomustina, vincristina, etoposídeo, ciclofosfamida e procarbazina foram usadas. Existem diversos esquemas publicados; no entanto, as amostras de tamanho pequeno e a heterogeneidade nos métodos, na população estudada e no uso da radioterapia em uma proporção dos pacientes em alguns estudos impedem a comparação entre os ensaios clínicos publicados. Dados históricos sugerem uma sobrevida livre de eventos de 5 anos na faixa de 20% a 40%.[44][45][46]
[ 
]
Parece haver uma clara influência da histologia na sobrevida para crianças muito pequenas com meduloblastoma, e pacientes com histologia desmoplásica apresentam desfechos melhores.[43][47][48]
Alguns estudos sugeriram que a sobrevida pode aumentar por meio da intensificação da terapia com alta dose de metotrexato, metotrexato intraventricular e/ou pela adição de quimioterapia em altas doses com resgate de célula-tronco.[47][49][50] No entanto, esses ensaios devem ser interpretados cuidadosamente: o tamanho das amostras é pequeno, o intervalo do acompanhamento é curto, e (em alguns casos) a população do estudo sofreu um desvio devido ao número mais elevado que o esperado de pessoas com características de prognóstico favorável.
Pacientes com ≥3 anos de idade
A quimioterapia e a irradiação cranioespinhal são indicadas em todos os pacientes para tratar a doença macro e/ou microscópica residual.
Todos os pacientes recebem uma dose de reforço de radioterapia mais elevada para toda a fossa posterior ou o campo envolvido. Entretanto, pacientes de risco médio recebem uma dose menor de irradiação cranioespinhal do que pacientes de alto risco.
Embora o uso da irradiação cranioespinhal em crianças de 3 a 6 anos possa ser considerado um padrão de cuidados, uma abordagem somente com quimioterapia é considerada por muitas instituições, já que os efeitos neurocognitivos nessa faixa etária são bastante profundos. É importante que as vantagens e desvantagens desta abordagem, inclusive a menor taxa de cura sem radioterapia adjuvante, sejam discutidas cuidadosamente com os pais/cuidadores do paciente. O equilíbrio entre cura e qualidade de vida dos sobreviventes deve ser levado em consideração. A abordagem de tratamento nesses pacientes deve levar em conta a opinião dos pais/cuidadores sobre a questão.
Também foram utilizadas diversas combinações de cisplatina (ou carboplatina), lomustina, vincristina, etoposídeo e ciclofosfamida.[3] Dependendo do esquema utilizado, a quimioterapia é iniciada durante ou após a radioterapia.
[ ]
Cronogramas modificados de radioterapia de fracionamento, como radiação duas vezes ao dia, teoricamente podem aumentar a dose para o tumor. Resultados animadores com o uso de radioterapia acelerada hiperfracionada têm sido relatados em pacientes com doença metastática.[51][52]
O esquema exato para uma abordagem somente com quimioterapia deve ser discutido com um neuro-oncologista pediátrico e respeitando as diretrizes nacionais e internacionais e os ensaios clínicos.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal