Abordagem
Poucas condições mimetizam a vertigem posicional paroxística benigna (VPPB); portanto, uma história sugestiva combinada com um exame físico positivo (isto é, uma manobra de Dix-Hallpike positiva ou uma virada de cabeça lateral supina positiva) é geralmente suficiente para diagnóstico. Exames de imagem e outros testes normalmente não são necessários, a menos que haja sinais ou sintomas adicionais que justifiquem investigações adicionais ou suspeita de etiologia central.[1][34][35]
Avaliação clínica
A primeira etapa é descobrir se a tontura percebida é de pré-síncope ou de episódios vertiginosos. Os pacientes com VPPB manifestam vertigem: a sensação de que o ambiente está girando ao redor da pessoa ou vice-versa.[1][36]
Natureza do início do episódio: o início súbito e a natureza intensa da vertigem na VPPB são de importância fundamental; um início gradual ou vertigem leve são mais sugestivos de patologia central.[1][36] Os eventos desencadeantes devem ser pesquisados. Na VPPB, os tipos específicos de movimentos, ao contrário de qualquer movimento, podem precipitar um ataque. Olhar para cima ou se agachar, levantar, girar a cabeça e virar de lado no leito são fatores desencadeantes comuns. Às vezes, os pacientes são capazes de identificar o movimento da cabeça e provocar o episódio, e isso quase sempre corresponde à orelha afetada.[1]
Duração: a duração da vertigem também é um achado importante. A vertigem da VPPB geralmente dura <30 segundos. Uma grande parte dos pacientes com VPPB pode sentir náuseas; frequentemente, eles descrevem episódios com duração maior decorrente dos sintomas associados de náuseas, desequilíbrio e tontura que podem ser persistentes. Deve-se tomar cuidado para diferenciar especificamente a duração da vertigem em relação a outros sintomas associados. A vertigem associada a outros distúrbios dura muito mais: a doença de Ménière dura horas; a labirintite viral ou a neuronite vestibular dura dias; as enxaquecas são variáveis; e outros distúrbios centrais podem ser constantes. Além do mais, a VPPB é classicamente episódica e recorrente, e um único episódio não é geralmente sugestivo de VPPB, a menos que haja confirmação através da manobra de Dix-Hallpike (VPPB de canal superior) ou rotação lateral da cabeça na posição supina (VPPB de canal lateral).[1] Se o primeiro episódio de vertigem durou horas ou dias, isso sugere neuronite vestibular prévia e o paciente pode ter outros achados relacionados ao labirinto e queixas que não responderão aos tratamentos para VPPB isolados.
Condições de diferenciação: uma parte importante da história é descartar outras condições que possam mimetizar o quadro. O paciente deve ser questionado sobre quaisquer sintomas associados. A presença de perda auditiva, zumbido (uma sensação de som percebido em uma orelha, mas não decorrente de ambiente externo) e sintomas desencadeados por alterações de pressão sugerem outro diagnóstico.[1][36]
Etiologia: a vertigem pode ser o resultado de distúrbio periférico (orelha interna) ou central (tronco encefálico/cerebelo). VPPB é uma forma periférica de vertigem e não deve se manifestar ou ser diagnosticada na presença de sintomas neurológicos sugestivos de um distúrbio central. Cefaleias, sintomas visuais (visão dupla, defeitos de campo visual, perda da visão), outras anormalidades sensoriais, como parestesias ou deficits, e anormalidades motoras sugerem uma etiologia central. Uma exceção é a que a VPPB pode ocorrer juntamente ou após um episódio de enxaqueca. Uma história de uso de medicamento ototóxico vestibular pode predispor os pacientes a distúrbios vestibulares e deve ser excluída. Mais importante, por ser tão comum, às vezes a VPPB pode coexistir com outras condições, e o clínico deve permanecer ciente dessa possibilidade.[1]
Identificação dos fatores de risco
Os fatores de risco da VPPB precisam ser explorados para se embasar o diagnóstico e diferenciar entre as formas primárias e secundárias. Uma história pregressa de VPPB, uma história recente de trauma cranioencefálico, infecção viral (especialmente a doença do trato respiratório superior), uma história viral de labirintite ou neuronite vestibular, enxaquecas, cirurgia na orelha interna e doença de Ménière podem predispor os pacientes à VPPB.[1]
Subtipos
A VPPB do canal posterior é, de longe, o subtipo mais comum, seguida pela VPPB de canal lateral (horizontal) e, raramente, se houver, de canal superior (anterior). Todos os subtipos de VPPB manifestam-se com uma história similar, embora na VPPB de canal lateral, os episódios sejam geralmente mais intensos e de maior duração. Os pacientes com VPPB de canal lateral frequentemente apresentam vômitos, e a vertigem não é geralmente provocada por movimentos verticais da cabeça, como olhar para cima, levantar-se, abaixar-se, sendo geralmente provocada pelos movimentos laterais, como mudar de lado no leito.[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Orientação espacial dos canais semicircularesParnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003:169:681-693; utilizado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Labirintos ósseo (cinza/branco) e membranoso (lilás) da orelha interna esquerdaParnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003:169:681-693; utilizado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Orelha interna esquerda. Detalhamento da canalitíase do canal posterior e da cupulolitíase do canal lateralParnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003:169:681-693; utilizado com permissão [Citation ends].
Exame físico de rotina
Um exame neuro-otológico completo deve ser conduzido, incluindo um exame completo dos nervos cranianos e do cerebelar. O uso de um otoscópio descartará uma doença óbvia da orelha média, e as audiometrias (incluindo um audiograma) devem ser realizados em pacientes com perda auditiva. Na VPPB, esses testes não apresentam, na maioria das vezes, alterações dignas de nota.[1][36]
Manobra de Dix-Hallpike
A manobra de Dix-Hallpike (também conhecida como Nylen-Barany) é um teste diagnóstico definitivo para a VPPB do canal posterior. Ela também pode ser usada para diagnosticar a VPPB de canal superior (anterior), embora esta seja extremamente rara. A manobra envolve o posicionamento do paciente pelo examinador, de modo que o canal semicircular do paciente esteja verticalmente orientado e sua cabeça se mova no plano do canal. Como resultado, as partículas otolíticas, em seguida, flutuam para baixo, desencadeando um episódio de VPPB.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Manobra de Dix-HallpikeParnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 30 de Set de 2003;169(7):681-93; usado com permissão. [Citation ends].
O paciente senta-se na mesa de exame, com a cabeça inclinada a 45° para um lado e, em seguida, deita-se na posição supina, com a cabeça pendente para trás, mas suportada pelo examinador, e o pescoço estendido em cerca de 30° (a extensão do pescoço deve ser evitada em pacientes com espondilose cervical, artrite reumatoide ou doença vascular que possa limitar a extensão do pescoço ou apresentar o risco de evento vascular). Somente para fins de teste diagnóstico, a ausência de hiperextensão não deve indicar um teste diagnóstico positivo e, de fato, é preferível por muitos porque a hiperextensão pode causar um teste falso-positivo caso a condição exista na orelha contralateral. A hiperextensão do pescoço é mais importante durante o tratamento, pois a manobra de Dix-Hallpike é a etapa inicial em algumas das manobras de reposicionamento usadas para tratar a VPPB. A manobra de Dix-Hallpike é positiva quando o paciente sente vertigem e nistagmo no posicionamento da cabeça pendente. Na VPPB de canal posterior, o nistagmo é principalmente torsional (ou rotatório), com um componente vertical mais fraco.[1]
Na posição de cabeça pendente, se a lateral direita estiver sendo testada e for afetada pela VPPB, então o olho, conforme observado pelo examinador, girará no sentido anti-horário durante a fase rápida no nistagmo, com um componente vertical para cima discreto (em direção à testa). Se o lado esquerdo estiver sendo testado e for afetado pela VPPB do canal posterior, então o olho parecerá girar no sentido horário durante a fase rápida no nistagmo, com um componente discreto similar vertical para cima.[1]
Em ambos os casos, o nistagmo geralmente tem uma latência de 2-5 segundos, um padrão crescente-decrescente de intensidade e é transitório (normalmente dura <30 segundos). Após voltar à posição sentada, o nistagmo é revertido. Com o teste repetido, há sinais de fadiga e o nistagmo diminui de intensidade. Ambos os lados devem ser testados. As manobras de reposicionamento revertem a vertigem e o nistagmo.[1]
Na variante VPPB do canal anterior, durante a manobra de Dix-Hallpike, a fase rápida do nistagmo seria para baixo (longe da testa); o componente torsional seria na direção similar à da VPPB posterior da mesma orelha, porém o componente torsional seria mais sutil.[1][37] Usando o lado direito como exemplo, note que o teste Dix-Hallpike com a cabeça virada para a direita verifica a VPPB do canal posterior direito e a VPPB do canal anterior esquerdo. Uma resposta positiva de ambos os canais induzirá o nistagmo torsional com o topo superior do olho remexendo na direção do chão (anti-horária, conforme observado pelo examinador). Porém o achado diferencial é que a resposta positiva do canal posterior também induz o nistagmo para cima, ao passo que a resposta positiva do canal anterior também induz o nistagmo para baixo. O resultado contrário será verdadeiro ao realizar o teste de Dix-Hallpike esquerdo.
Com todas as manobras de teste para VPPB, a latência ou o atraso no início do nistagmo e a vertigem ocorrem porque as partículas devem superar a resistência do fluido da endolinfa, a elasticidade da cúpula e a inércia causada pelo movimento prévio da cabeça. O nistagmo tem curta duração, pois as partículas alcançam o limite de queda em 10 segundos. O nistagmo muda de direção quando o paciente é colocado de volta com a cabeça pendente na posição sentada, pois as partículas se deslocam na direção inversa, provocando, portanto, uma corrente de endolinfa e um deslocamento cupular na direção oposta. A atenuação do nistagmo com testes repetidos é atribuída à dispersão das partícula ou à compensação central.[1]
Rotações de cabeça lateral na posição supina
As rotações de cabeça laterais na posição supina são usadas para diagnosticar a VPPB de canal lateral (horizontal). Alguns clínicos recomendam a realização de uma rotação da cabeça lateral supina quando a história é sugestiva de VPPB, mas a manobra de Dix-Hallpike é negativa.[34] O clínico coloca o paciente em posição supina e, idealmente, flexiona o pescoço em 30° em relação à horizontal para trazer os canais laterais para um plano de gravidade vertical. No entanto, é suficiente e mais comum simplesmente deitar o paciente de costas. A cabeça é, em seguida, girada para um lado, mantida nessa posição por 1-2 minutos e, em seguida, girada para lado oposto. Similar à manobra de Dix-Hallpike, um teste positivo é observado quando o paciente sente vertigem com nistagmo.
Dependendo do processo de fisiopatologia, respostas diferentes podem ser observadas. A característica marcante da VPPB de canal lateral é o nistagmo puramente horizontal, sem componente torsional (rotatório). Na canalitíase, girar a cabeça para ambos os lados produz um nistagmo horizontal com a fase rápida voltada para o chão (geotrópica); de forma contrária, na cupulolitíase, a fase rápida se afasta do chão (apogeotrópico).[1]
Na canalitíase, o lado com a resposta mais intensa é o lado afetado, enquanto na cupulolitíase, o lado com a resposta mais fraca é o lado afetado. No nistagmo apogeotrópico da cupulolitíase, a resposta frequentemente persiste por mais tempo na posição do teste de provocação.[1][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) de canal lateral (horizontal)Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003:169:681-693; utilizado com permissão [Citation ends].
Em geral, a vertigem e o nistagmo da VPPB de canal lateral têm uma latência mais curta, são menos fatigáveis após testes repetidos, podem ser mais graves e são mais frequentemente associados a vômitos.[1]
Manobras de VPPB do canal anterior
A manobra de Dix-Hallpike pode ser usada para diagnosticar a VPPB do canal anterior. Alguns autores sugerem uma modificação: uma manobra com a cabeça pendente reta que envolve o paciente passar da posição sentada para deitada, com a cabeça inclinada (estendida) para trás reta. A fase rápida do nistagmo seria para baixo e o componente torcional (horário ou anti-horário) sugeriria que o lado afetado é similar ao da VPPB do canal posterior da mesma orelha, embora o componente torcional seja alegadamente mais fraco e, portanto, mais difícil de avaliar no exame físico.[37]
Nistagmo central
Durante a manobra de provocação, o nistagmo central é sugerido quando a resposta é vertical sem componente torsional, persiste na posição de provocação, não é fatigável com os testes repetidos e não inverte a direção na posição deitada para sentada, no caso de teste de canal posterior, ou de um lado para outro, no caso de teste de canal lateral.[1][36]
Situações especiais
Um subconjunto de pacientes terá uma VPPB subjetiva, em que os sintomas de vertigem estarão presentes sem os sinais de nistagmo. Estudos demonstraram que esses pacientes ficam tão bem com as manobras de reposicionamento quanto os com VPPB objetiva.[15][38] Portanto, a ausência de nistagmo durante as manobras de posicionamento diagnósticas não excluem um diagnóstico de VPPB, especialmente em situações onde a história é bastante sugestiva.[1][36] Entretanto, a vertigem relatada deve acompanhar um padrão similar ao do nistagmo esperado: latência, uma natureza crescente-decrescente temporária e fatigabilidade. Caso contrário, há uma grande probabilidade de se rotular problemas cervicais ou vertigem postural fóbica como VPPB.
A VPPB bilateral simultânea é geralmente resultado de um traumatismo cranioencefálico fechado.[39] Esse fenômeno é diagnosticado quando a manobra de Dix-Hallpike é positiva em ambos os lados simultaneamente.[1][39]
Indicações para manejo e encaminhamento
O diagnóstico da VPPB de canal posterior pode ser feito com uma anamnese sugestiva e uma manobra de Dix-Hallpike positiva. Realizar de uma manobra de reposicionamento de partícula é a próxima etapa apropriada, para tratar o mecanismo subjacente de VPPB de canal posterior, ao remover os detritos do canal semicircular posterior afetado. O diagnóstico da VPPB de canal lateral (horizontal) pode ser feito com uma anamnese sugestiva e uma rotação de cabeça lateral na posição supina positiva. O encaminhamento a uma clínica de tontura de um centro de cuidados terciário é indicado nas situações a seguir: suspeita de canal lateral (horizontal) e as variantes raras de VPPB de canal superior (anterior); casos atípicos (sintomas de perda auditiva, zumbido, sensações de pressão ou plenitude aural, sintomas desencadeados pelas alterações de pressão intracraniana ou auditiva, sinais de infecção da orelha média, perfis de nistagmo estranhos durante as manobras de posicionamento, tontura persistente ou desequilíbrio); e casos que se manifestam com outros sintomas e sinais neurológicos associados (podem necessitar de exames de imagem da fossa posterior).[1]
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