História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Fortes fatores de risco para bloqueio atrioventricular (AV) incluem tônus vagal elevado; uso de agentes bloqueadores do nó AV; doença cardiovascular subjacente (por exemplo, doença arterial coronariana [DAC] ou síndrome coronariana aguda; hipertensão; insuficiência cardíaca congestiva [ICC]; hipertrofia ventricular esquerda [HVE] ou cardiomiopatia); distúrbio ácido-básico; distúrbios neuromusculares; ou cirurgia cardíaca recente.
idade >50-60 anos
síncope
A síncope sugere, potencialmente, uma profunda diminuição da frequência ventricular, como no desenvolvimento súbito de bloqueio atrioventricular total com ritmo de escape ventricular lento ou ausente. Pode ser indicada uma calendarização mais urgente da colocação do marca-passo. Por exemplo, síncope em um paciente com bloqueio AV de alto grau (ataque de Stokes-Adams) geralmente é uma indicação para colocação imediata de marca-passo, a menos que seja identificada uma causa reversível, como um infarto inferior ou graves distúrbios eletrolíticos ou do pH. Assim, os cuidados de suporte podem evitar a necessidade de estimulação permanente.
frequência cardíaca <40 bpm
A frequência ventricular geral ajuda a determinar a calendarização e o nível adequados da terapia. Com frequências ventriculares muito baixas (<40 bpm), deve ser considerada internação hospitalar e a implantação urgente de marca-passo permanente ou estimulação transvenosa temporária.
Incomuns
pré-síncope
A pré-síncope sugere, potencialmente, uma diminuição significativa da frequência ventricular, induzindo uma calendarização mais urgente da colocação do marca-passo, caso indicado.
Outros fatores diagnósticos
comuns
sexo masculino
Em um estudo da doença de His-Purkinje, os homens mostraram uma probabilidade duas vezes mais elevada que as mulheres de apresentar alargamento do intervalo QRS, que é um precursor de graus avançados de bloqueio atrioventricular.[8]
fadiga
Fadiga, principalmente relacionada ao esforço físico, pode ser decorrente de uma frequência ventricular relativamente baixa. Uma vez que a fadiga é um sintoma inespecífico, seu início e duração devem ser correlacionados aos do bloqueio atrioventricular tanto quanto possível. O teste ergométrico para avaliar a resposta dinâmica da frequência cardíaca também pode ser útil no estabelecimento da contribuição da bradicardia à fadiga ou dispneia.
dispneia
Dispneia, principalmente relacionada ao esforço físico, pode ser decorrente de uma frequência ventricular relativamente baixa. De forma similar à fadiga, uma vez que a dispneia é um sintoma inespecífico, seu início e duração devem ser correlacionados aos do bloqueio atrioventricular tanto quanto possível.
Esse sintoma gera preocupação com relação à síndrome coronariana aguda em pacientes com novo episódio de bloqueio atrioventricular. A síndrome coronariana aguda pode ser uma causa imediata e reversível de bloqueio atrioventricular.
dor torácica, palpitações e náuseas ou vômitos
Preocupantes com relação à síndrome coronariana aguda em pacientes com novo episódio de bloqueio atrioventricular. Dor torácica, palpitações, náuseas e vômitos são frequentemente encontrados em pacientes com bloqueio AV no contexto agudo. Síndrome coronariana aguda pode ser uma causa imediata e reversível de bloqueio atrioventricular agudo.
pressão arterial elevada (menos comumente, baixa)
Baixas frequências ventriculares com bloqueio atrioventricular significativo geralmente estão associadas a pressões arteriais sistólicas elevadas e a pressões de pulso relativamente amplas, e não à hipotensão. Hipotensão arterial em pacientes com bloqueio atrioventricular geralmente reflete frequências ventriculares significativamente diminuídas (<40 bpm).
ondas A em canhão
A presença de cardiopatia estrutural está associada à doença do sistema His-Purkinje e pode indicar uma causa irreversível de bloqueio atrioventricular.[8] O exame da pressão venosa jugular pode revelar ondas A em canhão que podem indicar a presença de dissociação AV decorrente de bloqueio atrioventricular total. As ondas A intermitentemente proeminentes (em canhão) refletem a contração do átrio direito contra uma valva tricúspide fechada.
Incomuns
hipoxemia
Hipoxemia profunda pode ser uma causa reversível de bloqueio atrioventricular.
história familiar de bloqueio AV
Foi demonstrado que algumas causas de bloqueio atrioventricular são hereditárias.[14] Sabe-se que bloqueio AV de terceiro grau fetal ocorre no contexto de lúpus eritematoso sistêmico (LES) materno.
características da doença de Lyme
A doença de Lyme é uma causa incomum de bloqueio AV, embora haja regiões onde a doença é endêmica, devendo ser mais prontamente considerada.[33] Como causa reversível potencial, sua presença deve ser considerada, principalmente em pacientes mais jovens que apresentem exposição nessas áreas endêmicas. O diagnóstico é clínico, com sintomas manifestos que incluem cefaleia, rigidez no pescoço, febre, dores musculares e articulares, fadiga e eritema migratório. Mesmo em pacientes diagnosticados com doença de Lyme, a incidência de bloqueio atrioventricular é baixa (<2%).
Fatores de risco
Fortes
alterações degenerativas no sistema de condução relacionadas à idade
Elas geralmente tomam a forma de doença de Lenegre (fibrose progressiva e alterações esclerodegenerativas) ou doença de Lev (fibrose ou calcificação do sistema de condução, estendendo-se a partir de estruturas fibrosas adjacentes, geralmente, da valva aórtica e/ou mitral).[14][18][19] Essas alterações degenerativas podem ser responsáveis por até metade dos casos de bloqueio atrioventricular total.[20]
tônus vagal elevado
O tônus vagal elevado pode ser decorrente de um alto nível de tônus vagal ou de vagotonia transitória. O tônus vagal elevado é encontrado em pacientes atléticos mais jovens ou em pacientes com disfunção autonômica.
A vagotomia transitória ocorre na síncope vasodepressora; durante o sono; durante episódios de náuseas, vômitos ou reflexos faríngeos (ou seja, sucção endotraqueal); durante dor (incluindo pós-operatória), micção ou movimentos intestinais; durante tosse paroxística ou outros casos de Valsalva (como esforço extremo para se sentar); e durante estimulação do seio carotídeo ou isquemia cardíaca. A vagotonia excessiva também pode ocorrer em pacientes com hipersensibilidade do seio carotídeo, particularmente comum em pacientes mais idosos ou naqueles que tiverem sido submetidos a uma cirurgia de cabeça e pescoço ou radiação. A hipersensibilidade do seio carotídeo geralmente se manifesta como bloqueio atrioventricular (AV) de alto grau grave precipitado por alterações na posição da cabeça ou em resposta à pressão no pescoço.
agentes bloqueadores do nó AV
Os agentes mais comumente implicados são medicamentos de bloqueio do nó AV, como betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digitálicos e adenosina. Medicamentos antiarrítmicos, incluindo algum bloqueador do canal de cálcio e alguns agentes classe III (sotalol e amiodarona), também podem causar bloqueio AV.[10]
doença arterial coronariana crônica estável
Foi demonstrado que a presença de comorbidades cardiovasculares está associada à doença do sistema His-Purkinje, precursora de graus avançados de bloqueio atrioventricular.[8] Presumivelmente, isso é decorrente de uma aceleração do processo de fibrose e calcificação degenerativas do sistema de condução.
O bloqueio AV pode ser observado no contexto de doença isquêmica do coração crônica ou como uma complicação de infarto agudo do miocárdio.
síndrome coronariana aguda
Nesse contexto, o bloqueio AV pode ocorrer como resultado de um desequilíbrio no tônus autonômico, de isquemia ou de necrose do sistema de condução. O bloqueio pode complicar o IAM de parede anterior e de parede inferior, tipicamente constituindo um fator de prognóstico adverso quando observado no primeiro deles, e sendo mais frequentemente reversível no segundo. A intervenção coronária percutânea primária para o tratamento de IAM agudo diminuiu a incidência de bloqueio AV no cenário agudo.[21]
Em um estudo mais antigo envolvendo 134 pacientes com infarto agudo do miocárdio, foi observado bloqueio AV de primeiro grau em 11.8% dos pacientes, bloqueio AV de segundo grau em 4.8% dos pacientes e bloqueio atrioventricular total em 5.9%.[22] Esses percentuais são, provavelmente, mais baixos na era moderna de terapia de reperfusão precoce para infarto agudo do miocárdio. Um estudo mais recente englobando 14,096 pacientes com síndrome coronariana aguda identificou bloqueio AV de alto grau em apenas 1% dos pacientes.[23] Entretanto, o bloqueio AV continua a ser uma complicação real e potencialmente grave de infarto agudo do miocárdio.
A incidência de bloqueio atrioventricular total em infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST é de 1.0% a 3.7% com base na localização anterior ou posterior/inferior, respectivamente.[24] Em geral, o bloqueio AV de alto grau após infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) inferior é transitório, com QRS estreito complexo e ritmo de escape juncional.[25] O bloqueio AV de alto grau em IAMSSST anterior é mais ominoso devido à maior extensão da lesão miocárdica e comprometimento do sistema de condução.
cirurgia, intervenção ou ablação cardíaca recente
Pode apresentar uma causa reversível para bloqueio atrioventricular.
Em um estudo de pacientes na Dinamarca com idades <50 anos com bloqueio AV, as complicações de cirurgia cardíaca foram consideradas a causa mais comum de bloqueio AV, representando 15.3% de todos os casos. Outras causas incluíram complicações de ablações por radiofrequência, ablações planejadas do feixe de His e ablações septais com álcool.[16]
insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
Foi demonstrado que a presença de comorbidades cardiovasculares está associada à doença do sistema His-Purkinje, precursora de graus avançados de bloqueio atrioventricular.[8] Presumivelmente, isso é decorrente de uma aceleração do processo de fibrose e calcificação degenerativas do sistema de condução.
A evolução de disfunção sistólica ventricular esquerda para ICC está associada ao prolongamento gradual do intervalo PR e a distúrbios de condução intraventricular, geralmente bloqueio de ramo esquerdo, em até aproximadamente um terço dos pacientes.
hipertensão
Foi demonstrado que a presença de comorbidades cardiovasculares está associada à doença do sistema His-Purkinje, precursora de graus avançados de bloqueio atrioventricular.[8] Presumivelmente, isso é decorrente de uma aceleração do processo de fibrose e calcificação degenerativas do sistema de condução. Em um estudo de coorte, cada aumento de 10 mmHg na pressão arterial sistólica foi associado a um risco 22% maior de desenvolvimento de bloqueio AV.[6]
cardiomiopatia
Foi demonstrado que a presença de comorbidades cardiovasculares está associada à doença do sistema His-Purkinje, precursora de graus avançados de bloqueio atrioventricular.[8] Presumivelmente, isso é decorrente de uma aceleração do processo de fibrose e calcificação degenerativas do sistema de condução.
hipertrofia ventricular esquerda
Foi demonstrado que a presença de comorbidades cardiovasculares está associada à doença do sistema His-Purkinje, precursora de graus avançados de bloqueio atrioventricular.[8] Presumivelmente, isso é decorrente de uma aceleração do processo de fibrose e calcificação degenerativas do sistema de condução.
distúrbio ácido-básico ou eletrolítico
Distúrbio eletrolítico grave ou acidose pode ocasionar bloqueio AV.
distúrbios neuromusculares
Por exemplo, distrofia miotônica, síndrome de Kearns-Sayre, distrofia de Erb ou atrofia muscular peroneal.
sarcoidose
A verdadeira prevalência da sarcoidose cardíaca permanece desconhecida e é, potencialmente, subestimada, uma vez que muitos indivíduos com sarcoidose cardíaca podem ter sintomas inespecíficos ou doença subclínica.[26] Pode ocorrer um bloqueio AV como resultado de comprometimento granulomatoso do septo interventricular ou do sistema de condução. Esses pacientes geralmente apresentam síncope em uma idade mais precoce que no bloqueio AV decorrente de outras etiologias. O bloqueio AV que requer marcapasso permanente é a manifestação inicial mais comum da sarcoidose cardíaca. Um quarto dos bloqueios AV inexplicados em adultos <55 anos são causados por sarcoidose cardíaca.[26][27] O risco de morte súbita cardíaca é significativo na sarcoidose cardíaca que se apresenta com bloqueio AV de alto grau com ou sem taquicardia ventricular ou disfunção do VE.[28] Dados do banco de dados National Inpatient Sample (NIS) 2012-2014 revelaram que a sarcoidose esteve associada a um risco aumentado de bloqueio atrioventricular total.[29]
Fracos
miocardite de células gigantes
A miocardite de células gigantes pode se apresentar como bloqueio AV.[30]
tuberculose cardíaca
doença de Lyme
Raramente, a doença de Lyme está vinculada a bloqueio AV; como uma causa potencialmente reversível, é importante que ela seja identificada.[33]
endocardite infecciosa
Raramente, o bloqueio AV pode ser associado à endocardite infecciosa que afeta a valva aórtica (por exemplo, abscesso da valva aórtica).
hipoxemia
Hipóxia do miocárdio decorrente de qualquer causa pode resultar na depressão da condução no nó AV e, portanto, bloqueio AV.
lesão cardíaca contusa
O bloqueio atrioventricular total pode ocorrer de maneira secundária a uma lesão cardíaca contusa.[12]
alguns medicamentos indígenas
Alguns medicamentos indígenas, por exemplo o "mel louco", foram associados ao bloqueio AV.[13]
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