Abordagem
O diagnóstico é estabelecido pela avaliação de sinais e sintomas, evidências bioquímicas de hipertireoidismo e por captação e aparência típicas sob cintilografia.
História e exame físico
Deve-se investigar se há uma história de residência em uma região com deficiência de iodo. O início dos sintomas de bócio multinodular tóxico é mais insidioso, e os sintomas são menos dramáticos que na doença de Graves.[12] Pacientes mais jovens têm maior probabilidade de ter sintomas típicos de hipertireoidismo, como hiperfagia, perda de peso, sudorese, intolerância ao calor, nervosismo, palpitações, oligomenorreia ou hiperdefecação.
Pacientes mais velhos podem ter hipertireoidismo apático com alteração de humor, perda de peso ou fibrilação atrial isolada.[5] O sistema de condução é mais lento em idosos que em jovens; dessa forma, taquicardia é menos comum, e a frequência ventricular na fibrilação atrial pode não ser rápida.
Geralmente, o bócio está presente, mas pode ser pequeno ou não palpável, especialmente em idosos. Alguns pacientes apresentam sintomas de compressão do pescoço, como disfagia, dispneia ou uma sensação de sufocamento, mas é necessário descartar outras causas.[1] Em casos graves de obstrução da abertura torácica, um sinal de Pemberton pode estar presente (a extensão dos braços sobre a cabeça resulta em estase jugular e pletora facial).[23][24]
Os achados físicos podem incluir pele quente e úmida, olhar parado, lagoftalmia, tremor ou fraqueza muscular proximal quando o hipertireoidismo é evidente. Não há manifestações clássicas da doença de Graves, entre elas, exoftalmia e mixedema pré-tibial.[3]
Exames diagnósticos
O hormônio estimulante da tireoide (TSH) é o exame de rastreamento inicial. Se o TSH estiver suprimido, os níveis de hormônios tireoidianos (T4/T3) deverão ser medidos. Os testes de escolha são T4 livre e T3 total, associados à medição da ligação. Geralmente, o nível de T4 livre está elevado. Alguns pacientes podem ter hipertireoidismo subclínico com TSH suprimido e níveis normais de hormônios tireoidianos. O T3 está elevado e o T4, geralmente, está entre alto e normal na T3 toxicose.
Na ausência da doença de Graves ou de anticorpos antirreceptores de TSH positivos, a captação e cintilografia da tireoide são indicadas quando houver confirmação por parâmetros bioquímicos de hipertireoidismo. No bócio multinodular tóxico, são exibidas várias áreas quentes e frias compatíveis com áreas de autonomia e supressão. O I-123 é o isótopo preferido.[25] A cintilografia com pertecnetato de Tc-99 é uma alternativa para o exame de imagem da tireoide, mas há risco de imagens falso-positivas e de não ser possível medir a captação.[1] A captação de I-123, geralmente, é menor que a observada na doença de Graves e muitas vezes está dentro do intervalo normal.
A ultrassonografia da tireoide não é útil para diagnóstico, mas pode ser usada para definir mais detalhadamente os nódulos frios encontrados na cintilografia. Nódulos frios com >1 cm de diâmetro com características ultrassonográficas suspeitas (como formato mais comprido que largo, margens irregulares, microcalcificações ou hipoecogenicidade evidente) devem ser encaminhados para uma avaliação mais detalhada, com biópsia por agulha fina.[1][26][27][28]
O hemograma completo pode mostrar anemia inespecífica ou leucocitose. A contagem leucocitária de linha basal é útil, antes de iniciar os medicamentos antitireoidianos. A neutropenia leve não deve ser considerada uma contraindicação ao uso de terapia com medicamentos antitireoidianos e o hipertireoidismo costuma normalizar a contagem de neutrófilos.[29] Ureia e eletrólitos podem mostrar elevações da função hepática ou de cálcio. A fosfatase alcalina elevada normalmente é de origem óssea, decorrente do aumento da renovação óssea. A maioria dos pacientes com hipertireoidismo terá transaminases elevadas antes de iniciar o tratamento e os níveis geralmente melhoram com a terapia com medicamentos antitireoidianos.[30] Os anticorpos antitireoperoxidase são inespecíficos, mas um resultado positivo pode dar suporte a um diagnóstico de doença de Graves. Anticorpos antirreceptores de TSH podem ser úteis para fazer uma distinção entre bócio multinodular tóxico e doença de Graves; ensaios com anticorpos de receptores do TSH de terceira geração são altamente sensíveis e específicos para doença de Graves.
Um eletrocardiograma (ECG) pode ser necessário na suspeita de disritmia. Ocasionalmente, uma tomografia computadorizada (TC) sem contraste do pescoço é indicada para avaliar um bócio grande com sintomas compressivos ou como parte de uma avaliação pré-operatória antes da tireoidectomia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Cintilografia de tireoide mostrando captação variegada no bócio multinodular tóxicoCortesia da Dra. Elizabeth Pearce; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: TC de tórax mostrando aumento acentuado da glândula tireoide com um extenso componente intratorácico causando compressão da traqueiaDias T et al. Acute airway obstruction due to benign multinodular goitre. BMJ Case Reports. 2019;12:e228095; usado com permissão [Citation ends].
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