Abordagem

A maioria dos casos de PP é encontrada na ultrassonografia solicitada por outro motivo (por exemplo, acompanhamento, avaliação da anatomia fetal, submetidas à fertilização in vitro [FIV]). Fatores de risco incluem cicatrização uterina (mais comumente em decorrência de parto cesáreo prévio), idade materna avançada, tabagismo, gestações múltiplas prévias/intervalo curto entre as gestações ou abortos espontâneos/induzidos, PP prévia, tratamento de infertilidade e uso de substâncias ilícitas.

A ultrassonografia é sensível e específica para o diagnóstico de PP, embora dependa do operador.[36] Ela pode ser realizada por uma abordagem transabdominal, transvaginal, translabial ou transperineal, embora a ultrassonografia transabdominal seja recomendada como procedimento inicial pelo American College of Radiology e pelo American College of Obstetricians and Gynecologists.[37][38] Entretanto, a Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, o Royal College of Obstetricians and Gynaecologists e a Society for Maternal-Fetal Medicine recomendam a ultrassonografia transvaginal, afirmando ser ela mais precisa para o diagnóstico da PP do que a abordagem transabdominal, com uma sensibilidade de 88% e uma especificidade de 99%.[1][2][5][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Placenta prévia (anteriormente conhecida como prévia total) na 22ª semanaDo acervo de aulas de Janet R. Albers, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@52781b1f[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Placenta prévia (anteriormente conhecida como prévia total) na 32ª semanaDo acervo de aulas de Janet R. Albers, MD [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@39a5f285

Mulher com parto cesáreo prévio (ou outra cicatrização uterina)

Todas as mulheres com história de parto cesáreo devem ser submetidas a uma ultrassonografia para determinar a localização placentária.[3] Se houver suspeita de PP, deve-se fazer um encaminhamento para uma ultrassonografia com dopplerfluxometria para rastrear a presença do espectro da placenta acreta (no qual a placenta se adere ao miométrio subjacente).[2][3][4]​ Caso não seja possível descartar confiavelmente o espectro da placenta acreta na ultrassonografia, deve-se realizar uma RNM da placenta.[2][4][15][39][40][41][42]

Mulher assintomática

Se a PP ou uma placenta baixa forem detectadas no exame anatômico de rotina (normalmente 18 a 22 semanas de gestação), uma ultrassonografia de repetição deverá ser realizada em aproximadamente 32 semanas para reavaliar a localização da placenta.[1][2][38] Em mulheres com placenta baixa persistente ou PP em 32 semanas, deve-se providenciar uma ultrassonografia adicional em 36 semanas para auxiliar no planejamento do parto.[1][2]

Mulher se apresentando com sangramento indolor no final do segundo trimestre ou no terceiro trimestre

Se a mulher apresentar sangramento no segundo ou no terceiro trimestres e a PP ainda não tiver sido diagnosticada, a história deve ser colhida para incluir fatores de risco conhecidos para PP. Eles incluem idade materna avançada, cicatrização uterina (mais comumente decorrente de parto cesáreo anterior), PP anterior e tratamentos para infertilidade. Os outros fatores de risco incluem aborto espontâneo ou aborto induzido prévios, multiparidade/intervalos curtos entre gestações e tabagismo ou uso de substâncias ilícitas. Com exceção da cicatrização uterina, esses fatores de risco não são sensíveis ou específicos.

Um exame especular muito cuidadoso pode ser usado para descartar hemorragia cervical ou vaginal como causa de sangramento. Nas mulheres em trabalho de parto precoce com sangramento leve, o exame deve ser realizado sob "configuração dupla" para permitir a conversão em um parto cesáreo imediato em caso de sangramento vaginal maciço. O exame vaginal por toque digital nunca deve ser realizado antes que a PP seja descartada por outros meios.[43]

Se houver tempo (por exemplo, onde não houver evidências de comprometimento fetal ou de sangramento excessivo), deve ser realizada uma ultrassonografia de urgência.[37] É recomendada uma consulta urgente com um médico adequadamente experiente capaz de realizar um parto cesáreo e tratar complicações concomitantes (por exemplo, histerectomia puerperal).[44][45]

Na avaliação dos efeitos hemodinâmicos do sangramento, é importante lembrar que a maioria das gestantes jovens saudáveis tende a apresentar ligeira hipotensão arterial e leve taquicardia. A hemoglobina normalmente diminui na gestação. O valor varia com a idade gestacional. Ele pode chegar a 10 mg/dL no meio da gestação. A deficiência de ferro (e, em alguns grupos genéticos, talassemia) comumente coexiste com a gestação e pode acarretar um nível de hemoglobina ainda mais baixo.

Realize a tipagem sanguínea, o rastreamento e a prova cruzada de, pelo menos, 4 unidades de eritrócitos concentrados (e informe o serviço de transfusão sobre a possibilidade da necessidade de transfusão maciça). Acompanhe com hemogramas completos em série (a frequência depende do grau de sangramento). Considere a avaliação da razão normalizada internacional (INR)/tempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrinogênio e produtos da degradação do fibrinogênio caso ocorra qualquer evidência de coagulação intravascular disseminada, como petéquias, equimose, gangrena, desorientação mental, hipóxia, hipotensão ou hemorragia digestiva.

Hemorragias feto-materna que envolvam um feto rhesus (Rh)-positivo com uma mãe Rh-negativa apresentam implicações significativas para a morbidade fetal em gestações subsequentes. Mulheres Rh-negativas devem realizar um teste de Kleihauer-Betke para ajudar a determinar o grau da hemorragia e a necessidade e a quantidade de imunoglobulina Rh necessária para a profilaxia da doença do Rh nas gestações subsequentes.[5][46]

A alfafetoproteína (AFP) é geralmente oferecida rotineiramente como parte de um teste triplo ou quádruplo para rastreamento de defeitos do tubo neural e outras anormalidades congênitas. Se uma PP no segundo ou terceiro trimestre é diagnosticada em uma mulher com um nível de AFP anormal, o índice de suspeita de placentação invasiva deve ser elevado, e uma ultrassonografia e/ou ressonância nuclear magnética devem ser consideradas.[47]

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