Uropatia obstrutiva

Uropatia obstrutiva tem muitas causas, mas todos elas envolvem a interrupção do fluxo urinário pelo bloqueio ou estreitamento de alguma parte do trato urinário.[1]Klahr S. Obstructive nephropathy. Intern Med. 2000 May;39(5):355-61. https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine1992/39/5/39_5_355/_pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10830173?tool=bestpractice.com As causas comuns em adultos incluem nefrolitíase, hiperplasia prostática benigna, estenose uretral, bexiga neurogênica, bem como câncer de bexiga e de próstata avançado. Outras causas menos comuns incluem prolapso dos órgãos pélvicos, trauma, lesão iatrogênica durante cirurgia abdominopélvica e neoplasia maligna retroperitoneal. As anomalias congênitas são a causa mais comum na população pediátrica, incluem junção ureteropélvica (JUP) ou obstrução da junção ureterovesical e, normalmente, são identificadas na ultrassonografia pré-natal.

• Uropatia obstrutiva unilateral: a uropatia obstrutiva unilateral é mais comumente decorrente de nefrolitíase. Trauma ou lesão iatrogênica a um ureter durante cirurgia abdominopélvica pode causar uropatia obstrutiva em caso de ligação acidental, fechada ou cauterizada.[10]Gild P, Kluth LA, Vetterlein MW, et al. Adult iatrogenic ureteral injury and stricture-incidence and treatment strategies. Asian J Urol. 2018 Apr;5(2):101-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5934506 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29736372?tool=bestpractice.com A obstrução unilateral crônica pode resultar de obstrução da JUP congênita ou adquirida, um processo neoplásico que causa compressão extrínseca, bem como estenose ou fibrose retroperitoneal devido à história de radioterapia com latência de vários anos.[10]Gild P, Kluth LA, Vetterlein MW, et al. Adult iatrogenic ureteral injury and stricture-incidence and treatment strategies. Asian J Urol. 2018 Apr;5(2):101-6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5934506 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29736372?tool=bestpractice.com

• Uropatia obstrutiva bilateral: hiperplasia prostática benigna (HPB) pode causar uropatia obstrutiva aguda ou crônica.[11]Yaxley J, Yaxley W. Obstructive uropathy - acute and chronic medical management. World J Nephrol. 2023 Jan 25;12(1):1-9. https://www.wjgnet.com/2220-6124/full/v12/i1/1.htm http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/36704657?tool=bestpractice.com ​​[12]American Urological Association. Non-neurogenic chronic urinary retention: consensus definition, management strategies, and future opportunities. 2016 [internet publication]. https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/quality-and-measurement/quality-improvement/clinical-consensus-statement-and-quality-improvement-issue-brief-(ccs-and-qiib)/chronic-urinary-retention Apesar de a HPB ser uma causa comum de uropatia obstrutiva, a maioria dos pacientes com HPB não desenvolverá obstrução. Em um estudo de mais de 3000 homens, 18 (2.4%) dos 737 homens no grupo placebo desenvolveram retenção urinária aguda, com um acompanhamento médio de 4.5 anos. Nenhum homem no ensaio clínico desenvolveu insuficiência renal decorrente de HPB.[13]McConnell JD, Roehrborn CG, Bautista OM, et al. The long-term effect of doxazosin, finasteride, and combination therapy on the clinical progression of benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med. 2003 Dec 18;349(25):2387-98. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa030656#t=article http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14681504?tool=bestpractice.com Estenoses uretral e meatal podem restringir o fluxo urinário e causar uropatia obstrutiva. Isso pode ser resultante de intervenção prévia. Causas mais raras incluem fibrose retroperitoneal, valvas uretrais posteriores em neonatos do sexo masculino, retenção de coágulos após hematúria, bexiga neurogênica, prolapso dos órgãos pélvicos e hidronefrose na gestação por compressão direta do útero gravídico.

Disfunção intestinal tem sido descrita em mulheres jovens em associação com retenção urinária, surgindo a possibilidade de uma etiologia comum.[14]Lemieux MC, Kamm MA, Fowler CJ. Bowel dysfunction in young women with urinary retention. Gut. 1993 Oct;34(10):1397-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1374549/pdf/gut00561-0125.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8244109?tool=bestpractice.com Constipação pode ser o fator desencadeante de retenção aguda em homens quando há outro fator de risco subjacente, como a HPB. Medicamentos também podem causar retenção urinária, particularmente agentes anticolinérgicos, agonistas do receptor alfa e analgésicos opioides.[15]Choong S, Emberton M. Acute urinary retention. BJU Int. 2000 Jan;85(2):186-201. https://bjui-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1046/j.1464-410x.2000.00409.x?sid=nlm%3Apubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10671867?tool=bestpractice.com [16]Verhamme KM, Sturkenboom MC, Stricker BH, et al. Drug-induced urinary retention: incidence, management and prevention. Drug Saf. 2008;31(5):373-88. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18422378?tool=bestpractice.com ​ Pacientes com lesões na medula espinhal ou com transtornos neurológicos, como doença de Parkinson e esclerose múltipla, frequentemente apresentam envolvimento da bexiga e, em muitos casos, o músculo detrusor deixa de funcionar adequadamente, causando retenção urinária e uropatia obstrutiva.[15]Choong S, Emberton M. Acute urinary retention. BJU Int. 2000 Jan;85(2):186-201. https://bjui-journals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1046/j.1464-410x.2000.00409.x?sid=nlm%3Apubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10671867?tool=bestpractice.com

Uropatia obstrutiva, independentemente da causa específica, pode acarretar pressão retrógrada renal ao obstruir o fluxo urinário. Isso pode resultar na diminuição do fluxo sanguíneo renal, taxa de filtração glomerular reduzida e up-regulation do sistema renina-angiotensina.[17]Chevalier RL. Obstructive nephropathy: towards biomarker discovery and gene therapy. Nat Clin Pract Nephrol. 2006 Mar;2(3):157-68. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16932414?tool=bestpractice.com Por sua vez, isso pode causar atrofia e apoptose dos túbulos renais e fibrose intersticial com infiltração dos espaços intersticiais por macrófagos.[17]Chevalier RL. Obstructive nephropathy: towards biomarker discovery and gene therapy. Nat Clin Pract Nephrol. 2006 Mar;2(3):157-68. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16932414?tool=bestpractice.com Essas alterações podem causar a diminuição da reabsorção de solutos e água, incapacidade de concentração da urina e excreção deficiente de hidrogênio e potássio.[1]Klahr S. Obstructive nephropathy. Intern Med. 2000 May;39(5):355-61. https://www.jstage.jst.go.jp/article/internalmedicine1992/39/5/39_5_355/_pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10830173?tool=bestpractice.com

A obstrução pode, por fim, causar fibrose tubulointersticial, atrofia tubular e inflamação intersticial. Se não for tratada, a nefropatia obstrutiva pode causar danos renais irreversíveis.

Classificação clínica

Uropatia obstrutiva pode ser classificada no início como aguda ou crônica, afetando um ou ambos os lados:

• Unilateral aguda

• Bilateral aguda

• Unilateral crônica

• Bilateral crônica.

Essa classificação ajuda a delinear a causa da obstrução. Casos unilaterais são mais comumente causados por distúrbios renais, ureterais, retroperitoneais ou de porções da bexiga. Casos bilaterais geralmente são decorrentes de distúrbios vesicais, da próstata e da uretra ou de malignidades pélvicas. Menos comumente, casos bilaterais decorrentes de ocorrência simultânea de causas unilaterais de obstrução nos dois lados.

Classificação clínica: extrínseca ou intrínseca

Isso diferencia a uropatia obstrutiva quanto a ela ser extrínseca ou intrínseca ao trato urinário. Causas extrínsecas incluem massas retroperitoneais e câncer oriundo de órgãos adjacentes. Causas intrínsecas incluem cálculos renais, tumores e hiperplasia prostática benigna.