Síndrome do desfiladeiro torácico

A síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) se refere a um grupo incomum, mas potencialmente incapacitante, de problemas caracterizados por sintomas resultantes da compressão de estruturas neurovasculares que atravessam o espaço anatômico do desfiladeiro torácico.

Os principais tipos de SDT incluem a neurogênica, a venosa e a arterial. Os pacientes podem apresentar sinais e sintomas de compressão de nervos, veias ou artérias, ou uma combinação destas.

A SDT neurogênica é o tipo mais comum, seguida pela SDT venosa e depois pela SDT arterial. A SDT neurogênica se desenvolve principalmente em pessoas no final da adolescência até os 60 anos de idade, e é mais comum em mulheres. Ela geralmente ocorre no contexto de uma lesão anterior. O tratamento inicial geralmente é conservador e inclui fisioterapia.

A SDT venosa é menos comum, mas o quadro clínico pode ser bastante dramático e requer intervenção imediata. Ela é uma potencial causa de trombose venosa profunda dos membros superiores.

A SDT arterial é relativamente rara, e sem dúvida é a mais importante a ser reconhecida devido ao risco de complicações isquêmicas com risco aos membros.

A síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) é um termo geral que se refere aos sintomas e achados decorrentes da compressão das principais estruturas neurovasculares que atravessam os espaços do desfiladeiro torácico (nervos do plexo braquial, veia subclávia ou artéria subclávia). O desfiladeiro torácico é a área da parte superior do tórax e da base do pescoço que é delimitada pelos músculos escalenos e pela primeira costela, profundamente à clavícula e se estendendo até a parte frontal do ombro e o músculo peitoral menor.[1]Illig KA, Donahue D, Duncan A, et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2016 Sep;64(3):e23-35. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(16)30191-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27565607?tool=bestpractice.com [2]Illig KA, Thompson RW, Freischlag JA, et al. Thoracic outlet syndrome. 2nd ed. Switzerland:Springer Nature;2021.[3]Mackinnon SE, Novak CB. Thoracic outlet syndrome. Curr Probl Surg. 2002 Nov;39(11):1070-145. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12407366?tool=bestpractice.com [4]Dengler NF, Ferraresi S, Rochkind S, et al. Thoracic outlet syndrome part I: systematic review of the literature and consensus on anatomy, diagnosis, and classification of thoracic outlet syndrome by the European Association of Neurosurgical Societies' section of peripheral nerve surgery. Neurosurgery. 2022 Jun 1;90(6):653-67. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35319532?tool=bestpractice.com

Existem três espaços dentro do desfiladeiro torácico onde as estruturas neurovasculares podem ser comprimidas extrinsecamente: o triângulo interescalênico, o espaço costoclavicular e o espaço subcoracoide (também chamado de espaço peitoral menor).[1]Illig KA, Donahue D, Duncan A, et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2016 Sep;64(3):e23-35. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(16)30191-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27565607?tool=bestpractice.com [4]Dengler NF, Ferraresi S, Rochkind S, et al. Thoracic outlet syndrome part I: systematic review of the literature and consensus on anatomy, diagnosis, and classification of thoracic outlet syndrome by the European Association of Neurosurgical Societies' section of peripheral nerve surgery. Neurosurgery. 2022 Jun 1;90(6):653-67. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35319532?tool=bestpractice.com

Existem três tipos distintos de SDT, caracterizados pelas estruturas neurovasculares específicas que são afetadas e pelos achados clínicos resultantes.[1]Illig KA, Donahue D, Duncan A, et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2016 Sep;64(3):e23-35. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(16)30191-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27565607?tool=bestpractice.com [2]Illig KA, Thompson RW, Freischlag JA, et al. Thoracic outlet syndrome. 2nd ed. Switzerland:Springer Nature;2021.

SDT neurogênica

A SDT neurogênica se refere à dor, à parestesia e à fraqueza dos membros superiores decorrentes da compressão de nervos do plexo braquial quando esses nervos cruzam o desfiladeiro torácico.[1]Illig KA, Donahue D, Duncan A, et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2016 Sep;64(3):e23-35. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(16)30191-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27565607?tool=bestpractice.com  Qualquer parte do plexo braquial pode ser afetada, mas a compressão do tronco inferior (combinando as raízes nervosas C8 e T1) é a mais frequente. A compressão nervosa pode ser localizada no triângulo escaleno e/ou no espaço subcoracoide. Os sintomas normalmente não seguem a distribuição de uma única raiz nervosa ou nervo periférico e podem ser bastante variáveis, podendo variar em gravidade de leves e intermitentes a constantes e incapacitantes.[5]Wilbourn AJ. Thoracic outlet syndromes. Neurol Clin. 1999;17:477-497. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10393750?tool=bestpractice.com [6]Ferrante MA. The thoracic outlet syndromes. Muscle Nerve. 2012;45:780-95. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22581530?tool=bestpractice.com [7]Nichols AW. Diagnosis and management of thoracic outlet syndrome. Curr Sports Med Rep. 2009;8:240-249. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19741351?tool=bestpractice.com [8]Chang K, Graf E, Davis K, et al. Spectrum of thoracic outlet syndrome presentation in adolescents. Arch Surg. 2011;146:1383-1387. http://archsurg.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1107261 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22184299?tool=bestpractice.com [9]Caputo FJ, Wittenberg AM, Vemuri C, et al. Supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome in adolescent and adult populations. J Vasc Surg. 2013;57:149-157. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23127984?tool=bestpractice.com [10]Maru S, Dosluoglu H, Dryjski M, et al. Thoracic outlet syndrome in children and young adults. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2009;38:560-564. http://www.ejves.com/article/S1078-5884(09)00339-6/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19703780?tool=bestpractice.com [11]Stewman C, Vitanzo PC Jr, Harwood MI. Neurologic thoracic outlet syndrome: summarizing a complex history and evolution. Curr Sports Med Rep. 2014;13:100-106. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24614423?tool=bestpractice.com [12]Vanti C, Natalini L, Romeo A, et al. Conservative treatment of thoracic outlet syndrome: a review of the literature. Eura Medicophys. 2007;43:55-70. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16955064?tool=bestpractice.com ​​

SDT venosa

A SDT venosa se refere aos sintomas causados pela compressão da veia subclávia-axilar no desfiladeiro torácico, principalmente no espaço costoclavicular.[1]Illig KA, Donahue D, Duncan A, et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2016 Sep;64(3):e23-35. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(16)30191-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27565607?tool=bestpractice.com Os sintomas mais comuns incluem o início espontâneo de edema substancial no braço, descoloração cianótica, desconforto doloroso e aumento das veias subcutâneas superficiais no ombro, parte superior do tórax e braço. A síndrome de Paget-Schroetter, ou "trombose por esforço" da veia subclávia-axilar, é a manifestação aguda de SDT venosa com um coágulo sanguíneo na veia subclávia-axilar, e é o quadro clínico mais comum de SDT venosa.[13]Illig KA, Doyle AJ. A comprehensive review of Paget-Schroetter syndrome. J Vasc Surg. 2010;51:1538-47. http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(09)02518-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20304578?tool=bestpractice.com [14]Farrar TA, Rankin G, Chatfield M. Venous thoracic outlet syndrome: approach to diagnosis and treatment with focus on affected athletes. Curr Sports Med Rep. 2014;13:81-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24614420?tool=bestpractice.com ​​​​ Ao contrário de algumas diretrizes especializadas, essa condição é melhor classificada como uma causa secundária provocada de trombose venosa profunda de membro superior (TVP-MS), em vez de uma forma idiopática primária não provocada de TVP-MS. A trombose da veia subclávia é classificada como "aguda" se ocorrer em até 2 semanas após o início dos sintomas, "subaguda" se os sintomas durarem por 2 semanas a 3 meses, e "crônica" se os sintomas estiverem presentes por mais de 3 meses.[1]Illig KA, Donahue D, Duncan A, et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2016 Sep;64(3):e23-35. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(16)30191-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27565607?tool=bestpractice.com A SDT venosa não trombótica ocorre com sintomas de congestão venosa nos membros superiores devida a compressão venosa intermitente ou posicional, anterior a ou na ausência de trombose, e é conhecida como síndrome de McCleery.[15]McCleery RS, Kesterson JE, Kirtley JA, et al. Subclavius and anterior scalene muscle compression as a cause of intermittent obstruction of the subclavian vein. Ann Surg. 1951 May;133(5):588-602. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14830129?tool=bestpractice.com [16]Likes K, Rochlin DH, Call D, et al. McCleery syndrome: etiology and outcome. Vasc Endovascular Surg. 2014 Feb;48(2):106-10. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24334914?tool=bestpractice.com ​​ Outra variante da SDT venosa é a obstrução posicional da veia axilar no espaço infraclavicular.[17]Gulpen AJW, Teijink JAW. Pectoralis minor muscle causes venous thoracic outlet syndrome: visualised using venography. Lancet. 2022 Jan 8;399(10320):e1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34998504?tool=bestpractice.com

SDT arterial

A SDT arterial se refere a sintomas decorrentes de compressão e danos de longa duração na artéria subclávia, geralmente no cenário de uma anormalidade óssea (por exemplo, costela cervical).[1]Illig KA, Donahue D, Duncan A, et al. Reporting standards of the Society for Vascular Surgery for thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2016 Sep;64(3):e23-35. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(16)30191-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27565607?tool=bestpractice.com [18]Vemuri C, McLaughlin LN, Abuirqeba AA, et al. Clinical presentation and management of arterial thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 2017 May;65(5):1429-39. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(16)31853-5/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28189360?tool=bestpractice.com ​​​​ A lesão resulta de uma compressão externa crônica da artéria no triângulo escaleno e pode assumir a forma de estreitamento (estenose) arterial crônico, oclusão trombótica, ou o desenvolvimento de alargamento aneurismático. A patologia arterial pode ser acompanhada pela formação de uma trombose crônica ou aguda dentro da artéria, o que pode causar tromboembolismo e ocluir artérias mais distais no braço, na mão ou nos dedos. Nos casos em que artérias importantes estão obstruídas no membro superior, os sintomas geralmente são agudos e graves, com preocupação quanto a possível perda tecidual no membro, exigindo tratamento de emergência.[19]Daniels B, Michaud L, Sease F Jr, et al. Arterial thoracic outlet syndrome. Curr Sports Med Rep. 2014;13:75-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24614419?tool=bestpractice.com [20]Durham JR, Yao JS, Pearce WH, et al. Arterial injuries in the thoracic outlet syndrome. J Vasc Surg. 1995;21:57-70. http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(95)70244-X/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7823362?tool=bestpractice.com [21]Abdollahi K, Wood VE. Thoracic outlet syndrome. In: DeLee J, Drez D, Miller MD, eds. DeLee and Drez’s orthopaedic sports medicine: principles and practice. 3rd ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 2010:1128-1137.[22]Roos DB. Congenital anomalies associated with thoracic outlet syndrome: anatomy, symptoms, diagnosis, and treatment. Am J Surg. 1976;132:771-778. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/998867?tool=bestpractice.com ​​ Em alguns casos, uma embolia retrógrada da artéria subclávia para a artéria vertebral pode causar um AVC vertebrobasilar.[23]Meumann EM, Chuen J, Fitt G, et al. Thromboembolic stroke associated with thoracic outlet syndrome. J Clin Neurosci. 2014 May;21(5):886-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24321459?tool=bestpractice.com [24]Celier A, Chabay S, Maurizot A, et al. Posterior cerebral artery stroke by reverse flow embolism in thoracic outlet syndrome - a case report. BMC Neurol. 2020 Jun 4;20(1):229. https://bmcneurol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12883-020-01797-y http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32498705?tool=bestpractice.com [25]Schleifer L, Vogel S, Arun A, et al. Stroke caused by arterial thoracic outlet syndrome in an adolescent. Child Neurol Open. 2022 Jan-Dec;9:2329048X221105743. https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2329048X221105743 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35692964?tool=bestpractice.com ​​​ Um subconjunto de SDT arterial ocorre com a compressão extrínseca repetitiva da artéria axilar em um nível oposto à cabeça do úmero. Isso também pode levar a formas semelhantes de patologias arteriais (estenose, dilatação aneurismática, trombose) e tromboembolismo distal.[26]Rohrer MJ, Cardullo PA, Pappas AM, et al. Axillary artery compression and thrombosis in throwing athletes. J Vasc Surg. 1990 Jun;11(6):761-8. https://www.jvascsurg.org/article/0741-5214(90)90071-H/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2359189?tool=bestpractice.com [27]Duwayri YM, Emery VB, Driskill MR, et al. Positional compression of the axillary artery causing upper extremity thrombosis and embolism in the elite overhead throwing athlete. J Vasc Surg. 2011 May;53(5):1329-40. https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(10)02605-4/fulltext http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21276687?tool=bestpractice.com [28]Rollo J, Rigberg D, Gelabert H. Vascular quadrilateral space syndrome in 3 overhead throwing athletes: an underdiagnosed cause of digital ischemia. Ann Vasc Surg. 2017 Jul;42:63.e1-63.e6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28284923?tool=bestpractice.com [29]van de Pol D, Kuijer PPFM, Terpstra A, et al. Posterior circumflex humeral artery pathology and digital ischemia in elite volleyball: symptoms, risk factors & suggestions for clinical management. J Sci Med Sport. 2018 Oct;21(10):1032-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29628407?tool=bestpractice.com ​​​​