Considerações de urgência
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Condições que provoquem hipocalemia podem resultar em diferentes níveis de gravidade clínica, dependendo da duração da injúria e da presença de outras comorbidades clínicas.
Certas condições, tais como perdas gastrointestinais ou urinárias sem reposição, são mais prováveis de causar hipocalemia grave. É necessária a reposição de potássio com urgência em pacientes com hipocalemia intensa (potássio sérico <2.5 mmol/L [<2.5 mEq/L]) ou em pacientes que sejam sintomáticos.
É necessário ter cautela ao fazer a reposição de potássio em pacientes com uma doença (como pacientes anúricos ou com doença renal crônica) ou terapia concomitante (como durante uma terapia diurética para insuficiência cardíaca ou insulinoterapia para cetoacidose diabética ou estado hiperosmolar hiperglicêmico [EHH]).
Reposição urgente de potássio
É necessária a reposição de potássio com urgência em pacientes com hipocalemia intensa (potássio sérico <2.5 mmol/L [<2.5 mEq/L]) ou em pacientes que sejam sintomáticos.[44] A concentração de potássio sérico é monitorada com frequência durante a reposição para evitar a hipercalemia. O método de reposição depende das condições clínicas:
Pacientes capazes de tolerar ingestão oral: se o paciente não tiver cetoacidose diabética ou EHH, a reposição de potássio será realizada mais facilmente por via oral, mesmo em pessoas com hipocalemia grave. A concentração de potássio sérico pode aumentar agudamente até o nível de 1 a 1.5 mEq/L após uma dose oral de 40 a 60 mEq de potássio. O cloreto de potássio por via intravenosa pode ser usado como adjuvante na reposição oral, caso grandes doses sejam necessárias, pois estas podem causar irritação gástrica. Entretanto, a reposição intravenosa pode causar desconforto no local da infusão.
Pacientes incapazes de tolerar a ingestão oral: é necessária a reposição de potássio por via intravenosa. Entretanto, mesmo a administração em taxas baixas, algumas vezes pode haver hipercalemia e, portanto, é necessário cautela.
Pacientes com cetoacidose diabética ou EHH: se ocorrer hipocalemia, será necessária a reposição de potássio por via intravenosa, pois geralmente há perdas de potássio acentuadas.[11]
Consulte os protocolos locais para obter detalhes sobre a administração de potássio. Ao longo da reposição, é essencial o monitoramento cuidadoso dos efeitos fisiológicos da hipocalemia grave (anormalidades eletrocardiográficas com monitoramento cardíaco contínuo, fraqueza muscular ou paralisia).
Qualquer suplementação de potássio em pacientes que recebem diurético poupador de potássio exige um monitoramento particularmente cuidadoso para prevenir o excesso de tratamento inadvertido e o possível desenvolvimento de hipercalemia. Isso pode ser um problema em pacientes com insuficiência cardíaca moderada a grave. Esses pacientes apresentam perfusão renal reduzida, devido à queda no débito cardíaco, e geralmente são tratados com um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA) e/ou com um bloqueador do receptor de angiotensina II, associados a um antagonista da aldosterona (espironolactona ou eplerenona). Essa combinação de fatores resulta em uma redução acentuada da excreção urinária de potássio e um aumento do risco de hipercalemia.
Hipomagnesemia concomitante
É importante determinar se há hipomagnesemia (<0.75 mmol/L [<1.5 mEq/L]), pois, normalmente, a hipocalemia só pode ser corrigida quando o deficit de magnésio tiver sido corrigido primeiro.[34][35]
A terapia de reposição intravenosa de magnésio é indicada nos casos de hipomagnesemia grave (<1 mEq/L) ou sintomática.[45] Os pacientes com depleção de magnésio leve (magnésio sérico 1-1.7 mEq/L) são geralmente assintomáticos e podem ser tratados com reposição oral de magnésio.
Os pacientes com suspeita de arritmias ventriculares por hipomagnesemia ou hipocalemia devem receber magnésio por via intravenosa lentamente ao longo de 8 a 24 horas. Consulte os protocolos locais para obter detalhes sobre a administração de magnésio.
Fraqueza muscular grave ou paralisia
A fraqueza muscular grave é uma complicação da hipocalemia. Contanto que a hipocalemia se desenvolva lentamente, geralmente ela não ocorre em concentrações de potássio maiores que 2.5 mmol/L (2.5 mEq/L).[11] A fraqueza geralmente começa nos membros inferiores, evolui para o tronco e membros superiores, e pode piorar até o ponto de paralisia. A fraqueza dos músculos respiratórios algumas vezes pode ser grave o suficiente para resultar em insuficiência respiratória e óbito. O comprometimento dos músculos gastrointestinais pode resultar em íleo paralítico e seus sintomas associados de distensão, anorexia, náuseas e vômitos. Também podem ocorrer cãibras, parestesia, tetania, sensibilidade muscular e atrofia. É necessária a reposição urgente de potássio.
Arritmias cardíacas
Uma variedade de arritmias pode estar associada à hipocalemia. As arritmias incluem bradicardia sinusal, batimentos atriais e ventriculares prematuros, taquicardia atrial ou juncional paroxística, bloqueio atrioventricular e taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular.[11] Tipicamente, há infradesnivelamento do segmento ST, redução na amplitude da onda T e aumento na amplitude das ondas U (geralmente observadas nas derivações pré-cordiais laterais V4 a V6).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) com 12 derivações demonstrando ondas U proeminentes em um paciente com hipocalemiaDe: Lin HW, Chau T, Lin CS, Lin SH, Recurring paralysis, BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.07.2008.0577 [Citation ends].
A presença de fatores concomitantes, como isquemia coronária, uso de digitálicos, atividade beta-adrenérgica elevada e depleção de magnésio, pode promover arritmias decorrentes de hipocalemia. Além disso, a depleção de magnésio induzida por diuréticos promove arritmias, particularmente em pacientes tratados também com medicamentos que prolongam o intervalo QT, os quais podem predispor a torsades de pointes.[46] É necessária a reposição urgente de potássio.
Anormalidades renais
A hipocalemia crônica pode resultar em disfunção renal. Ela pode induzir à insuficiência na capacidade de concentração urinária (a qual pode ser sintomática com noctúria, poliúria e polidipsia), à produção elevada de amônia renal decorrente de acidose intracelular, à reabsorção elevada de bicarbonato renal, e pode levar à nefropatia hipocalêmica.[47]
Paralisia periódica hipocalêmica
É um distúrbio raro caracterizado por episódios potencialmente fatais de fraqueza muscular ou paralisia, podendo afetar os músculos respiratórios. A paralisia periódica hipocalêmica geralmente é desencadeada por exercícios, estresse, uma refeição excessivamente carregada de carboidratos ou condições associadas à liberação de adrenalina, cortisol, aldosterona ou insulina.[8] Ataques agudos podem reduzir a concentração de potássio no plasma para 1.5 a 2.5 mmol/L (1.5 a 2.5 mEq/L) e, geralmente, são acompanhados por hipofosfatemia e hipomagnesemia.[9] É necessária a reposição urgente de potássio.
A paralisia periódica tireotóxica se caracteriza por hipocalemia, paralisia flácida e tireotoxicose. As complicações incluem insuficiência respiratória hipercápnica e fibrilação ventricular. O diagnóstico precoce é essencial, pois a paralisia periódica tireotóxica é potencialmente reversível; o tratamento imediato pode levar a uma resolução rápida.[48]
Cetoacidose diabética e estado hiperosmolar hiperglicêmico
Os aumentos na excreção de potássio renal estão relacionados principalmente à diurese osmótica de glicose e ao hiperaldosteronismo induzido por hipovolemia. No entanto, na cetoacidose diabética, em decorrência do deslocamento de potássio para fora das células, o potássio sérico geralmente está elevado na apresentação clínica. Com a administração de insulina, a concentração de potássio sérico em geral diminui drasticamente.
O potássio sérico é mantido em um nível entre 4.0 e 5.0 mmol/L (4.0 e 5.0 mEq/L) para prevenir a hipocalemia. O cloreto de potássio é geralmente adicionado aos líquidos de reposição intravenosa quando a concentração sérica de potássio cai abaixo de 5.0 mmol/L (5.0 mEq/L).[49] A insulinoterapia é protelada até que o potássio sérico esteja acima de 3.5 mmol/L (3.5 mEq/L) para evitar possíveis arritmias, parada cardíaca e fraqueza dos músculos respiratórios.[49]
A reposição de potássio é mais urgente em pacientes com deficits maciços de potássio e que estejam hipocalêmicos antes da terapia. Consulte os protocolos locais para obter detalhes sobre a administração de potássio.
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