Abordagem
A meta do tratamento deve ser o alívio rápido e efetivo dos sintomas. Fissuras agudas e crônicas são tratadas praticamente do mesmo modo porque é apenas a duração dos sintomas que as distingue. Inicialmente, é necessário considerar a causa da fissura, como constipação ou uso de opiáceos, e tomar a medida adequada, como modificação alimentar ou reavaliação do uso de opiáceos.
Tratamento inicial
É necessário orientar os pacientes para que sigam medidas conservadoras que consistem em dieta rica em fibras, maior ingestão de líquidos, banhos de assento e, em casos mais graves, laxativos e analgésicos. Uma tentativa inicial desse tratamento conservador isoladamente é apropriada na maioria dos casos, especialmente para as fissuras anais agudas.[18][19] Tratamento adicional com nitratos tópicos ou com bloqueadores dos canais de cálcio é apropriado na maioria dos casos. As duas alternativas se mostraram eficazes no tratamento de fissura anal, e a escolha deve depender de licenciamento, disponibilidade e custos locais e das contraindicações.[20] O tratamento com diltiazem tornou-se uma primeira escolha comum para a maioria dos pacientes devido à alta incidência de cefaleias que limitam a dose após o uso de nitratos tópicos.[19] Uma formulação tópica de diltiazem precisará ser manipulada por um farmacêutico se um produto comercializado não estiver disponível.
É essencial que o tratamento tópico continue por 6 a 8 semanas para permitir a reepitelização da fissura.[4] É comum que os pacientes interrompam o tratamento após a melhora inicial dos sintomas, mas geralmente ocorre recidiva. Na revisão entre a 6ª e a 8ª semana, repete-se a anamnese e o exame físico.[4] Os pacientes curados podem receber alta com orientação para manter uma dieta rica em fibras, o que diminui o risco de recorrência. Se não ocorrer a cura da fissura, mas o paciente estiver relatando uma melhora sintomática importante, será possível oferecer uma terapia tópica adicional de 6 a 8 semanas. Se, depois disso, não ocorrer a cura, será necessário fazer o encaminhamento para tratamento secundário. Pacientes sintomáticos com lesão não cicatrizada devem ser encaminhados para um tratamento secundário após as 6 a 8 semanas iniciais.
Fissuras resistentes
Se a fissura for resistente a tratamentos tópicos, o diagnóstico de fissura idiopática primária deverá ser confirmado por anamnese e exame físico cuidadosos (sob anestesia, se necessário). Uma vez confirmado o diagnóstico e se não for identificada nenhuma outra patologia, os méritos relativos da cirurgia, da toxina botulínica e de tratamento tópico adicional deverão ser discutidos com o paciente no contexto de sua história, risco de incontinência, intensidade de sintomas e preferências. Isso deverá envolver uma discussão informada reconhecendo que a taxa de cura da fissura é significativamente mais alta com a cirurgia, embora haja um leve risco de redução da continência.[21][22]
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Se o paciente optar pelo tratamento tópico adicional, será necessário oferecer a cirurgia aos pacientes não curados após um ciclo adicional de 6 a 8 semanas. Se uma doença subjacente for identificada, ela deverá ser tratada; poderá ocorrer a cura da fissura com a melhora da afecção subjacente.
Em 1% a 5% dos casos, as fissuras permanecem sem cura após a cirurgia.[23] É necessário realizar uma investigação adicional, como manometria anal e ultrassonografia endoanal, para garantir a adequação da esfincterotomia e também para descartar defeitos preexistentes do esfíncter, antes de realizar uma divisão muscular adicional. Também é necessário considerar outras condições que possam causar a fissura, como infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), doença de Crohn, sarcoidose, tuberculose, sífilis e outras infecções sexualmente transmissíveis.[16] Em alguns casos, é possível considerar o retalho de avanço anal como alternativa à esfincterotomia. Embora a taxa de falha seja mais alta, basicamente, não há risco de incontinência pós-operatória. Deve-se oferecer essa opção cirúrgica a pacientes do sexo feminino de alto risco, ou pacientes com tônus do esfíncter reduzido basal.[19][24]
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