Abordagem
Diretriz confiável
ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:
Richtlijn zorg voor patiënten met hiv in de eerste lijnPublicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2023GPC sur la prise en charge des patients vivant avec le VIHPublicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2023A questão mais importante a se abordar com relação a um adulto recentemente diagnosticado com HIV é o aconselhamento adequado. Posteriormente, o paciente deve ser estadiado e tratado de forma clinicamente adequada, dependendo do estágio do HIV e das afecções clínicas concomitantes. A terapia antirretroviral (TAR) deve ser oferecida a todas as pessoas com RNA do HIV detectável, independentemente da contagem de CD4 na consulta inicial. Imunização e profilaxia para as infecções oportunistas também devem ser discutidas e iniciadas conforme adequado.
As diretrizes sugerem que, para otimizar a eficácia do tratamento e a qualidade de vida, a atenção primária a pacientes com HIV deve ser fornecida por um médico especialista, com treinamento apropriado e experiência em HIV, e que também esteja participando de um programa de educação continuada. O encaminhamento para um médico ou infectologista com experiência no tratamento do HIV é preferível se o médico de atenção primária não tiver experiência suficiente no tratamento de pacientes submetidos a TAR.
O tratamento de gestantes, profilaxia pós-exposição, IOs relacionadas ao HIV, condições dermatológicas e alterações do estado mental estão além do escopo deste tópico e são tratados em tópicos separados. O manejo de populações especiais de pacientes (por exemplo, crianças, adolescentes, idosos ou pessoas transgênero; receptores de transplantes de órgãos sólidos ou células hematopoiéticas; pacientes com HIV-2; pacientes com hepatite B ou C, tuberculose ou coinfecção por COVID-19; pacientes com transtornos por uso de substâncias) e pacientes com experiência em tratamento está além do escopo deste tópico. Consulte Visão geral do HIV para outros tópicos disponíveis sobre HIV.
Cuidados de suporte e aconselhamento
Orientação e conselhos de estilo de vida, análise das necessidades nutricionais e suplementação são recomendados para todos os pacientes.
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Um pacote de intervenções deve ser oferecido a todos os pacientes que se apresentam com doença avançada, incluindo rastreamento (ou seja, para tuberculose [TB] e antígeno criptocócico), tratamento e/ou profilaxia para IOs importantes (ou seja, profilaxia com sulfametoxazol/trimetoprima, tratamento preventivo para TB e terapia preventiva para criptococos), início rápido da TAR e intervenções intensificadas de apoio à adesão terapêutica (ou seja, aconselhamento personalizado para garantir a adesão ideal ao pacote, incluindo visitas domiciliares, se possível).[97]
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Aconselhamento
O aconselhamento para redução de risco em pessoas HIV-positivas provou-se eficaz na diminuição da transmissão do HIV. Isso é particularmente importante durante a infecção aguda ou primária, quando os níveis plasmáticos do HIV estão altos e o paciente é altamente infeccioso. Mais de uma sessão de aconselhamento pode ser necessária para resultar em uma mudança do comportamento sexual de alto risco. Deve haver encaminhamento para conselheiro/grupos de apoio apropriados para sessões de aconselhamento contínuo.[17][115]
O aconselhamento antes do início da TAR deve focar em preparar o paciente para se comprometer com a TAR em longo prazo. A adesão à TAR deve ser avaliada regularmente em cada consulta clínica.[78]
Uma revisão Cochrane constatou que medidas simples de adesão à TAR (por exemplo, medidas relatadas pelo próprio paciente, contagem de comprimidos, monitoramento eletrônico, registros de farmácia) não ajudaram a identificar os pacientes que poderiam não estar tomando TAR e que tinham cargas virais mais altas. Nenhuma modalidade ofereceu de maneira consistente uma sensibilidade suficientemente alta para detectar a não supressão viral em conjuntos de medidas semelhantes.[116]
Prevenção e tratamento de infecções concomitantes e IOs
Infecções concomitantes e IOs são comuns em pacientes com HIV.
É recomendada a profilaxia primária contra IOs incluindo TB, Pneumocystis jirovecii, complexo Mycobacterium avium, toxoplasmose e malária (se necessária).
O tratamento preventivo para infecção criptocócica deve ser considerado em certos pacientes.
A desnutrição é comum no HIV, especialmente em áreas com poucos recursos. Um ciclo de IOs que causa perda de peso e inapetência, juntamente com diarreia e má absorção, contribui para essa desnutrição. O manejo inclui uma fonte de alimentação balanceada adequada, assim como identificação e tratamento precoce de IOs.[117][118]
Se o paciente tem infecção concomitante por hepatite B, o tratamento apropriado deve ser usado como parte da TAR. Todos os pacientes com coinfecção por hepatite C e HIV requerem tratamento de acordo com as orientações mais recentes.
Consulte Infecções oportunistas relacionadas ao vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Prevenção de comorbidades
A prevenção primária de rotina para doenças crônicas do envelhecimento é recomendada com base na idade e risco. Isso inclui avaliação de risco, rastreamento e realização de testes para condições adequadas à idade, como doença cardiovascular, doença hepática, diabetes, câncer e doença óssea. Deve-se incluir avaliação da dieta, atividade física, tabagismo, uso de álcool e uso de substâncias.
Suplementação de micronutrientes
Há evidências limitadas sobre os benefícios consistentes clinicamente importantes da suplementação com micronutrientes; contudo, a maioria dos médicos indica um suplemento de polivitamínicos e minerais contendo as vitaminas A, B6, B12, C, D, E e folato, com cálcio, magnésio, ferro, zinco e selênio.[119][120] [
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Há algumas evidências de que a suplementação de selênio pode protelar o declínio das células CD4 em pacientes com HIV; no entanto, não há evidências quantificáveis de que reduza a carga viral.[121][122]Os dados sobre os benefícios da suplementação de ácidos graxos ômega-3 são controversos, mas alguns estudos mostram que eles podem diminuir marcadores inflamatórios séricos (por exemplo, proteína C-reativa).[123]
Vacinação
As vacinas devem ser administradas o mais cedo possível ou uma vez recuperado o sistema imunológico com a TAR, pois as respostas imunes diminuem com o aumento da imunossupressão.
As vacinas recomendadas incluem:[124][91]
COVID-19
Hepatite A
Hepatite B
Papilomavírus humano (HPV)
Gripe (influenza)
Meningocócica
Pneumocócica
Tétano, difteria e coqueluche
Herpes-zóster
Vacinas adicionais podem ser recomendadas dependendo da idade do paciente, fatores de risco para uma doença específica e história de vacinação anterior (por exemplo, tríplice viral, varíola símia, vírus sincicial respiratório). Outras vacinas podem ser recomendadas em viajantes dependendo do risco de adquirir uma determinada doença na área de viagem. Consulte os cronogramas de imunização locais para obter mais informações.
Geralmente, as vacinas contendo vírus vivo são contraindicadas, sobretudo se o comprometimento imune já tiver ocorrido. A vacina tríplice viral, a vacina para varicela com vírus vivo e a vacina para herpes-zóster com vírus vivo são contraindicadas em pacientes com contagem de CD4 <200 células/microlitro. Outras vacinas contraindicadas incluem as vacinas contra bacilos Calmette-Guérin (BCG), contra poliomielite, contra febre tifoide e contra febre amarela.
Terapia com estatina
Pessoas vivendo com HIV correm maior risco de doença cardiovascular aterosclerótica (DCVA).[127] Uma vez iniciada a TAR, alcançada a supressão virológica e tratadas as infecções oportunistas, a terapia com estatinas pode ser considerada.
O estudo REPRIEVE, um grande ensaio clínico randomizado e controlado realizado em pessoas vivendo com HIV, demonstrou uma redução significativa em eventos cardiovasculares graves em participantes com risco baixo a moderado de doença cardiovascular que estavam recebendo pitavastatina (uma estatina de intensidade moderada) em comparação com aqueles que receberam placebo (redução de 35% em eventos cardiovasculares graves após um acompanhamento mediano de 5.1 anos).[125]
O Painel de Diretrizes Antirretrovirais para Adultos e Adolescentes com HIV do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos recomenda terapia com estatinas para profilaxia primária em pessoas com HIV que têm estimativas de risco de DCVA em 10 anos de baixo a intermediário (<20%).[78]
Idade 40-75 anos com estimativa de risco de DCVA em 10 anos de 5% a <20%: iniciar terapia com estatina de intensidade pelo menos moderada.
Idade 40-75 anos com estimativa de risco de DCVA em 10 anos de <5%: iniciar pelo menos terapia com estatina de intensidade moderada, levando em consideração a presença ou ausência de fatores relacionados ao HIV que podem aumentar o risco de DCVA (o benefício absoluto é modesto nesses pacientes).
Idade <40 anos, independentemente do risco de DCVA: os dados são insuficientes para recomendar a favor ou contra a terapia com estatinas em pacientes com HIV. As recomendações de estilo de vida são aconselhadas para a população em geral, com a terapia com estatinas considerada apenas em populações selecionadas.
Pacientes com idade entre 40 e 75 anos com estimativas de risco de DCVA em 10 anos ≥20% devem ser tratados de acordo com a população em geral, com base em diretrizes baseadas em evidências (ou seja, terapia com estatina de alta intensidade).[78]
As diretrizes podem variar em suas recomendações para terapia com estatinas.
A Infectious Diseases Society of America (IDSA) recomenda terapia com estatinas para prevenção primária em pessoas com HIV entre 40 e 75 anos, independentemente dos níveis lipídicos e do risco de DCVA. A recomendação é mais forte para aqueles com uma estimativa de risco de DCVA em 10 anos de ≥5%. Não há evidências suficientes para recomendar ou não a terapia com estatinas para pessoas com HIV <40 anos de idade.[91]
A British HIV Association (BHIVA) recomenda oferecer terapia com estatinas a todas as pessoas HIV-positivas com mais de 40 anos para reduzir o risco de doença cardiovascular, independentemente do risco estimado de DCVA ou perfil lipídico. Pacientes com risco estimado de DCVA em 10 anos ≥5% devem ser priorizados para profilaxia primária com a estatina.[126]
As interações medicamentosas entre as estatinas e a TAR devem ser consideradas antes do início do tratamento, pois podem ser necessários ajustes na dosagem.
Iniciando a TAR
A TAR é recomendada para todos os pacientes com HIV, inclusive aqueles com infecção primária ou aguda independentemente da contagem de CD4; ficou comprovado que a TAR reduz o risco de progressão da doença, diminui as comorbidades e previne a transmissão do HIV.[78]
Essa recomendação foi reforçada pelo estudo Strategic Timing of AntiRetroviral Treatment (START), o qual determinou que o risco de desenvolvimento de doença grave ou morte foi reduzido em 53% entre aqueles que fazem parte do grupo de tratamento precoce, comparado àqueles no grupo de tratamento protelado.[128]
Diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) apoiam a recomendação de se iniciar a TAR em todos os pacientes que vivem com HIV, independentemente da contagem de CD4.[48]
A TAR deve ser iniciada imediatamente (o mais rapidamente possível) após o diagnóstico do HIV, incluindo infecção recente e aguda, a fim de aumentar a captação da TAR e a ligação aos cuidados, diminuir o tempo de supressão viral, reduzir o risco de transmissão e melhorar a taxa de supressão virológica.[78]
A OMS recomenda que o início imediato da TAR (ou seja, dentro de 7 dias após o diagnóstico, preferencialmente no mesmo dia do diagnóstico em pacientes que desejem e estejam prontos para iniciar o tratamento e quando não houver contraindicação clínica) seja oferecido a todas as pessoas com HIV após uma confirmação do diagnóstico e avaliação clínica.[97]
Uma revisão Cochrane de sete ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) com mais de 18,000 adultos descobriu que o início rápido (dentro de 7 dias do diagnóstico) da TAR provavelmente resulta em maior supressão viral a 12 meses em comparação com o início padrão em contextos de baixa e média renda.[129] [
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O início rápido da TAR pode ser difícil de se conseguir em ambientes com recursos escassos.
Embora a TAR tenha efeitos adversos em longo prazo, estes são mínimos comparados às complicações de HIV não tratado.
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Recomenda-se cautela ao iniciar a TAR em pacientes com IOs. O início imediato da TAR pode aumentar o risco de síndrome inflamatória da reconstituição imune (SIRI) em pacientes com algumas IOs, como meningite criptocócica e tuberculosa.[78]
Escolha de TAR
A escolha das combinações medicamentosas efetivas nos pacientes virgens de tratamento exige conhecimento especializado, particularmente nos casos complexos. Os profissionais da saúde devem ter competência para lidar com a adesão aos medicamentos e os efeitos adversos da TAR, assim como para predizer as interações medicamentosas entre a medicação contra o HIV e outros medicamentos. Eles também devem ser capazes de alterar os medicamentos e o manejo para manter os benefícios clínicos.
As classes de antirretrovirais utilizados atualmente incluem:
Inibidores de transferência de filamentos da integrase (INSTIs)
Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRNs)
Inibidor da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeo (ITRNNs)
Inibidores da protease (IPs)
Potencializadores ou reforços farmacocinéticos (melhoram os perfis farmacocinéticos de alguns antirretrovirais e aumentam sua efetividade, fazendo com que sejam necessárias doses menores do antirretroviral).
Um esquema de TAR de primeira linha geralmente consiste em dois ITRNs em combinação com um terceiro agente (de preferência um INSTI, ou um ITRNN ou IP reforçado), ou um esquema de dois medicamentos consistindo de um INSTI associado a um ITRN em pacientes selecionados. Entretanto, as diretrizes e os protocolos podem diferir entre países e regiões. Verificou-se que a terapia combinada quádrupla não é mais efetiva que a terapia combinada tripla com os medicamentos atualmente disponíveis.[130][131]
Infectologistas locais ou profissionais da saúde que lidam com o HIV devem ser consultados, e os pacientes devem ser preferencialmente encaminhados a esses profissionais para o manejo adicional.
Dado o número de opções efetivas para a terapia inicial, a seleção de um esquema terapêutico para um paciente em particular deve ser orientada por fatores como eficácia virológica, toxicidade, quantidade de comprimidos, frequência da administração, potencial de interações medicamentosas, resultados dos testes de resistência, comorbidades clínicas e custo.[78]
Os esquemas específicos de TAR recomendados nesta seção são baseados em diretrizes publicadas pelo Painel de Diretrizes Antirretrovirais para Adultos e Adolescentes com HIV do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos.[78]
Esquemas iniciais recomendados para a maioria das pessoas com HIV (os esquemas demonstraram eficácia virológica durável, bons perfis de tolerabilidade/toxicidade e facilidade de uso) sem história de uso prévio de cabotegravir de ação prolongada como PPrE:[78]
Esquemas terapêuticos baseados em INSTI:
Bictegravir associado a tenofovir alafenamida e entricitabina
Dolutegravir associado a tenofovir desoproxila ou tenofovir alafenamida associado a lamivudina ou entricitabina.
Dolutegravir associado a lamivudina (exceto para pessoas com RNA do HIV >500,000 cópias/mL, coinfecção por hepatite B ou nas quais a TAR deve ser iniciada antes que os resultados do teste de genótipo do HIV ou do teste do vírus da hepatite B estejam disponíveis).
Evidências dão suporte ao uso desses esquemas terapêuticos de primeira linha.
O bictegravir associado a tenofovir alafenamida e entricitabina demonstrou altas taxas de supressão virológica (97% com base em um endpoint primário de carga viral <50 cópias/mL em 48 semanas) e baixas taxas de descontinuação em pacientes virgens de tratamento, em uma revisão sistemática e metanálise de dados do mundo real.[132]
O esquema de dois medicamentos de dolutegravir associado a lamivudina demonstrou eficácia comparável ao bictegravir associado a tenofovir alafenamida e entricitabina em pacientes virgens de tratamento por até 144 semanas de tratamento com menos efeitos adversos.[133]
As pessoas com HIV e histórico de uso de cabotegravir de ação prolongada como profilaxia pré-exposição (PrEP) podem necessitar de um esquema diferente.[78]
O cabotegravir de ação prolongada tem uma meia-vida longa e os níveis do medicamento podem persistir em algumas pessoas por até 4 anos em um nível abaixo do ideal, o que pode selecionar vírus resistentes a INSTI.
A resistência a INSTI pode estar presente naqueles que foram infectados durante (e possivelmente após) o uso de cabotegravir de ação prolongada. Portanto, o teste de resistência genotípica a INSTI é recomendado antes de se iniciar a TAR, independentemente do tempo desde a descontinuação do medicamento.
Regimes baseados em INSTI não devem ser iniciados, a menos que os testes de genótipo não mostrem mutações de resistência a INSTI.
Se o tratamento for iniciado antes da obtenção dos resultados, o seguinte regime sem INSTI é recomendado, dependendo dos resultados do genótipo:
Darunavir reforçado com ritonavir ou cobicistate associado a tenofovir desoproxila ou tenofovir alafenamida associado a lamivudina ou entricitabina.
Se um esquema baseado em INSTI for iniciado e a supressão viral não for alcançada em 8 a 12 semanas, o teste de resistência genotípica (incluindo a INSTIs) deve ser repetido.
Esquemas iniciais recomendados em determinadas situações clínicas (esses regimes são toleráveis, mas apresentam algumas desvantagens, quando comparados aos regimes de primeira linha acima, ou com menos evidências de apoio) em pessoas sem uma história de uso prévio de cabotegravir de ação prolongada como PPrE:[78]
Esquemas terapêuticos baseados em INSTI:
Dolutegravir associado a abacavir e lamivudina (apenas para pacientes com antígeno leucocitário humano [HLA]-B*5701 negativo).
Esquemas terapêuticos baseados em IP:
Darunavir reforçado com ritonavir ou cobicistate associado a tenofovir desoproxila ou tenofovir alafenamida associado a lamivudina ou entricitabina
Darunavir reforçado por ritonavir ou cobicistate associado a abacavir e lamivudina (somente para pacientes negativos para o alelo HLA-B*5701)
Esquemas terapêuticos baseados em ITRNN:
Doravirina associada a tenofovir desoproxila e lamivudina
Doravirina associada a tenofovir alafenamida e entricitabina
Rilpivirina associada a tenofovir alafenamida e entricitabina (apenas para pacientes com RNA do HIV <100,000 cópias/mL e contagem de CD4 >200 células/microlitro)
Outros esquemas para vários contextos clínicos podem ser usados (por exemplo, coinfecções de hepatite B, hepatite C ou tuberculose); no entanto, um especialista deve ser consultado ao se escolherem outras combinações.
Os esquemas acima são recomendados pelo Painel do Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos sobre Diretrizes Antirretrovirais para Adultos e Adolescentes com HIV.[78]
Outras diretrizes podem recomendar diferentes esquemas; no entanto, a maioria concorda que os INSTIs de segunda geração (bictegravir e dolutegravir) agora oferecem maiores vantagens para o tratamento do HIV e, geralmente, são as opções de primeira linha de escolha quando disponíveis. A OMS dá suporte ao uso de um esquema baseado em dolutegravir como TAR de primeira linha.[134]
Comprimidos combinados com doses fixas de vários medicamentos em um único comprimido estão disponíveis e podem ajudar a melhorar a adesão terapêutica com esquemas de TAR.
O tenofovir está disponível como tenofovir desoproxila ou o pró-fármaco oral tenofovir alafenamida. Tenofovir alafenamida está disponível somente em formulações de combinação de dose fixa com outros agentes antirretrovirais para essa indicação. O pró-fármaco está associado com menor toxicidade renal e um efeito menor sobre a densidade mineral óssea, enquanto o tenofovir desoproxila está associado a níveis mais baixos de lipídios.[78][135][136][137]
RNA do HIV (carga viral), contagens de CD4, adesão e efeitos adversos devem ser monitorados para otimizar e avaliar a eficácia da TAR. Consulte Monitoramento.
Para pessoas com resistência a medicamentos pré-tratamento para ITRNNs ou com alto risco de resistência a medicamentos pré-tratamento para ITRNNs em decorrência de exposição prévia a ITRNNs ou a outros riscos, pode ser preferível um esquema sem ITRNN. Como não há disponibilidade de um teste de resistência a medicamentos para cada indíviduo, na maioria dos países de baixa a média renda, pode-se utilizar dados nacionalmente representativos.[138]
Após alcançar a supressão virológica, a alteração do esquema (dentro de uma ou entre classes de medicamentos) pode ser considerada para alguns pacientes, desde que não haja evidências de resistência viral aos medicamentos do novo esquema.[78]
Um regime pode ser alterado, por exemplo, para simplificar os regimes, aumentar a tolerância, reduzir a toxicidade, evitar interações medicamentosas e reduzir custos. O objetivo é manter a supressão viral sem comprometer as futuras opções de tratamento.
A história de TAR do paciente deve ser analisada, e qualquer instância anterior de falha de tratamento e resistência a medicamento devem ser consideradas ao se selecionar um novo esquema. Podem ser utilizados esquemas de dois ou três medicamentos.
Um especialista deve ser consultado antes de se trocar os esquemas.
Fracasso do esquema terapêutico de primeira linha
O fracasso virológico é definido como a incapacidade de obter ou manter a supressão da replicação viral em um nível de RNA do HIV <200 cópias/mL.[78] Os pacientes com fracasso virológico devem ser encaminhados a um médico com experiência no manejo do HIV ou a um infectologista para realização de mais testes de resistência a medicamentos, avaliação de adesão e otimização dos esquemas de tratamento com base nos padrões de resistência a medicamentos.[78]
O fracasso imunológico consiste no fracasso em alcançar e manter uma resposta adequada das células CD4 apesar da supressão virológica.[139] Esses pacientes também devem ser encaminhados para o seu médico para avaliar os medicamentos atuais, as coinfecções não tratadas e os quadros clínicos graves.
Os esquemas baseados em INSTI de primeira linha foram associados a um menor risco de falha virológica em comparação com os esquemas baseados em IP em um estudo. No entanto, os esquemas baseados em INSTI e IP foram associados a um risco maior de falha virológica em comparação com os esquemas baseados em ITRNN, possivelmente devido ao viés de canalização pelo qual os pacientes que não aderiram podem ter tido maior probabilidade de iniciar a TAR de primeira linha baseada em INSTI ou IP.[140] Mutações associadas à resistência e falhas virológicas foram geralmente baixas com INSTIs em uma revisão sistemática, com o menor número de falhas virológicas em pacientes virgens de tratamento associado ao bictegravir (0.6% a 1.4%) em comparação com dolutegravir (0.7% a 4%) e cabotegravir (0.6% a 9%).[141]
É importante garantir e reavaliar a conformidade com os esquemas de TAR. Isso inclui o envolvimento de estruturas de apoio, como um parceiro de tratamento ou grupos de apoio. Em cada consulta, o paciente deve ser aconselhado sobre a importância de aderir à dosagem e ao horário de administração dos medicamentos. Em casos de toxicidade medicamentosa, o medicamento causador pode ser substituído por uma outra opção menos tóxica sem ter que mudar o restante do esquema terapêutico.
A avaliação e o manejo dos pacientes que não obtêm sucesso com a TAR podem ser complexos. Medicamentos com um novo mecanismo de ação que o paciente não recebeu antes podem ser considerados (por exemplo, cabotegravir e rilpivirina, ibalizumabe, lenacapavir, fostemsavir, maraviroc).[78] Informações detalhadas sobre o manejo de pacientes que já fazem tratamento fogem ao escopo deste tópico e esses pacientes devem ser tratados por um especialista.
Comorbidades não definidoras da síndrome de imunodeficiência humana (AIDS)
À medida que a epidemia evolui, aumenta o reconhecimento da existência de aumento das comorbidades relacionadas ao HIV, mas não à AIDS. Essas comorbidades incluem doença cardiovascular, doença renal, câncer, anormalidades metabólicas e ósseas.[142][143][144] Consulte Complicações.
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