Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
benzodiazepínico ou clometiazol ou fenobarbital
Os benzodiazepínicos são agentes de primeira linha para o tratamento farmacológico dos sintomas da abstinência alcoólica e das convulsões relacionadas a esta.[5][7][15][18][89][90][91][92]
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[Evidência B] As diretrizes da European Federation of Neurological Societies para convulsões relacionadas ao álcool, e outras fontes, recomendam o lorazepam e o diazepam como medicamentos de primeira escolha.[7][89]
Em pacientes com convulsões devido à abstinência alcoólica, os benzodiazepínicos são mais eficazes que placebo.[92]
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[Evidência B] Nenhum benzodiazepínico isolado é superior a outro, embora alguns dados (não significativos) sugiram que o clordiazepóxido (disponível somente como formulação oral no Reino Unido, nos EUA e em alguns outros países) possa ser mais efetivo que os outros agentes.[92][93] Os medicamentos por via oral são adequados para a abstinência leve, mas a administração intravenosa de benzodiazepínicos é preferível para a síndrome da abstinência alcoólica (SAA) moderada a grave. Uma administração intramuscular de lorazepam pode ser adequada antes de se obter um acesso IV. Nos pacientes com insuficiência hepática, deve-se preferir o lorazepam ao clordiazepóxido, para evitar o risco de sedação prolongada.[5]
As convulsões decorrentes da abstinência alcoólica são, geralmente, autolimitantes. Convulsões recorrentes ou estado de mal epiléptico devem ser tratadas com benzodiazepínicos, mas também devem levar à investigação de outras causas das convulsões. Para o tratamento inicial do estado de mal epiléptico relacionado ao álcool, o lorazepam intravenoso é considerado seguro e eficaz.[7][89] O diazepam intravenoso é uma boa alternativa.[7][89]
As doses de benzodiazepínicos utilizadas nos esquemas de tratamento da SAA podem ser muito superiores às doses recomendadas para outras indicações. As complicações da terapia com benzodiazepínicos incluem sedação excessiva e, com menos frequência, depressão respiratória. Portanto, uma avaliação frequente é necessária. Dá-se preferência aos benzodiazepínicos de ação prolongada, mas em pacientes com doença hepática, são usados os de ação curta para evitar o excesso de sedação. Os médicos devem estar cientes dos riscos de efeitos viciantes dos agentes de ação mais prolongada; múltiplas doses administradas em um curto período podem causar sedação excessiva e depressão respiratória, principalmente em pacientes que fizeram uso de outros depressores respiratórios, como opioides.[5] Pode ocorrer obstrução das vias aéreas em indivíduos que perdem o tônus muscular faríngeo, principalmente se houver índice de massa corporal elevado ou história de apneia obstrutiva do sono.[94]
Existem três abordagens para o tratamento da SAA com benzodiazepínicos: (1) sintomas desencadeados: tratamento com medicamentos quando o escore da escala Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, versão revisada (CIWA-Ar) está acima de 8 pontos; este é o método de dosagem de primeira escolha; (2) esquema de dosagem fixa: as doses são administradas em intervalos de tempo específicos, podendo-se administrar doses adicionais se necessário, de acordo com os sintomas; (3) esquema de carga inicial para os pacientes com alto risco de abstinência grave: uma alta dose de um medicamento de ação prolongada é administrada para se alcançar um controle rápido dos sintomas.[5][95] Os medicamentos recomendados para o esquema de carga inicial são diazepam ou clordiazepóxido.[5] Essa abordagem de tratamento demonstrou reduzir a incidência de convulsão por abstinência alcoólica e delirium em pacientes de alto risco.[5] Um esquema de carga inicial pode ser recomendado para pacientes com alto risco de abstinência grave.[5] Pode ser administrada uma única dose para os pacientes com história de SAA grave, queixa clínica ou cirúrgica aguda concomitante, doença arterial coronariana grave, ou nos pacientes que apresentarem evidências clínicas de SAA com um nível de etanol no sangue positivo.[5] Os pacientes com comorbidades cardiovasculares significativas precisam de tratamento agressivo para a abstinência, devido aos efeitos potencialmente prejudiciais da hiperatividade autonômica.[5]
Geralmente os regimes ambulatoriais são do tipo dose fixa.[5] Ao prescrever um benzodiazepínico de ação mais curta, um esquema de dose fixa com suspensão gradual pode ser apropriado para diminuir o risco de sintomas de escape ou de efeito rebote.[5] Nos pacientes cujo tratamento ambulatorial falhar, podem ser necessárias doses mais elevadas de benzodiazepínicos ou medicamentos alternativos; os pacientes podem precisar ser hospitalizados para tratamento adicional.[5] Como alternativa a um benzodiazepínico, pode ser usado clometiazol. Este deve ser usado com cuidado, apenas em pacientes hospitalizados e de acordo com a bula.[8]
Para minimizar o risco de dependência ou uso indevido de benzodiazepínicos, os pacientes tratados em ambiente ambulatorial devem receber prescrição da quantidade mínima de medicamentos; a prescrição deve ser descontinuada imediatamente, assim que o tratamento for concluído.[5]
Os pacientes que fizerem uso de benzodiazepínicos devem ser informados sobre os efeitos colaterais, como torpor, e interações medicamentosas com outros depressores do sistema nervoso central e/ou quando combinados com bebidas alcoólicas. Os pacientes também devem ser orientados a não dirigir ou operar maquinário pesado enquanto estiverem tomando benzodiazepínicos.[5]
Um subconjunto de pacientes com SAA grave é descrito como resistente a benzodiazepínicos e pode requerer agentes adjuvantes para o tratamento da SAA.[85][86] Clinicamente, considera-se que os pacientes que necessitam de ≥50 mg de diazepam intravenoso na primeira hora de tratamento têm SAA resistente aos benzodiazepínicos.[87]
Os pacientes com SAA grave e/ou delirium por abstinência alcoólica resistente a doses crescentes de benzodiazepínicos, ou com alto risco de SAA grave ou complicada, podem se beneficiar do fenobarbital como uma alternativa aos benzodiazepínicos.[5][85][96][97] Elr também é apropriado como terapia inicial nos pacientes com contraindicação aos benzodiazepínicos, quando administrado por um médico com experiência em seu uso.[5] Em alguns estudos, o fenobarbital foi associado a uma redução na necessidade de ventilação mecânica e a menos internações em unidade de terapia intensiva (UTI) e tempo de permanência em UTI/hospital, embora outros dados não mostrem uma diferença significativa na evolução/desfecho clínicos.[96][97][98][99] Fenobarbital parenteral só deve ser usado na UTI ou em áreas com alto nível de monitoramento.[5]
Opções primárias
clordiazepóxido: consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a dosagem
ou
diazepam: consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a dosagem
ou
lorazepam: consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a dosagem
Opções secundárias
clometiazol: consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a dosagem
ou
fenobarbital: consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a dosagem
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