Abordagem
As infecções meningocócicas apresentam-se classicamente com início abrupto de febre e mal-estar, evoluindo rapidamente (dentro de 24 horas) para sinais e sintomas de sepse e/ou meningite. Geralmente isso ocorre em lactentes abaixo de 1 ano de idade, adolescentes ou adultos jovens.[8][46]
Uma história completa é importante, concentrando-se no local de trabalho, viagem recente, local de residência, e uma história de comorbidades como deficiência de imunoglobulinas ou asplenia, que são fatores que indicam aumento do risco de infecção meningocócica.
Avaliação clínica
Muitos pacientes têm uma história de doença respiratória leve recente. Os sintomas são inespecíficos, incluindo:
Febre
Irritabilidade
Baixa aceitação alimentar ou anorexia
Náuseas e vômitos
Letargia
Cefaleia
Dor nas pernas ou dores generalizadas
Eles são rapidamente seguidos de sinais e sintomas mais óbvios de doença grave, tais como:
Sede
Desconforto respiratório
Erupção cutânea
Mãos e pés frios
Alteração do nível de consciência
Fotofobia
Hipotonia
Dor e rigidez na nuca
Convulsões
Taquicardia
Hipotensão
Choque.
Os profissionais de saúde devem ter ciência de que alguns desses sinais clássicos de meningite podem não estar presentes, e combinações de sintomas e sinais podem ser mais úteis do que sinais clínicos individuais para identificar a doença grave.
Em bebês, a fontanela abaulada e o choro em tom agudo são sinais característicos de meningite, particularmente da meningite bacteriana, embora muitas vezes eles estejam ausentes.[41][46][47] Os pacientes adultos mais velhos com meningite bacteriana são mais propensos a apresentarem alteração do nível de consciência e menos propensos a desenvolverem cefaleia e rigidez de nuca do que os pacientes adultos mais jovens.[48]
Sinais e características
Um sinal positivo de Kernig ou Brudzinski indica uma inflamação na meninge e sugere a meningite, mas está presente na minoria dos pacientes.[48]
É difícil distinguir entre infecções meningocócicas e doenças menos graves nas fases iniciais da infecção, e pode ser necessário iniciar uma terapêutica antimicrobiana empírica enquanto se aguarda os resultados de testes diagnósticos. Um estudo da meningococcemia em crianças identificou sinais de sepse (mãos e pés frios, dor nas pernas, palidez ou pele mosqueada e, em crianças pequenas, torpor e dificuldade respiratória) como os indicadores mais comuns de doença grave.[41] Uma atenção específica a essas características, que geralmente se desenvolvem nas primeiras 12 horas da doença, pode auxiliar no reconhecimento imediato da doença meningocócica.
Erupções cutâneas são observada em 42% a 83% dos pacientes, mais comumente no período de 4-18 horas após os sintomas iniciais da doença.[41][49] Geralmente a erupção cutânea se apresenta como um exantema purpúreo ou petequial não esbranquiçado, mas uma minoria dos pacientes pode apresentar inicialmente lesões eritematosas maculares ou maculopapulares inespecíficas.A erupção cutânea pode ser menos visível nos pacientes com tons de pele mais escuros; a sola dos pés, a palma das mãos e a conjuntiva devem ser examinados.
Embora apenas alguns poucos pacientes com febre e erupção cutânea petequial acabarão apresentando infecções meningocócicas, esses achados sugerem a necessidade de investigações para descartar o diagnóstico de meningococemia e iniciar tratamento antibacteriano empírico, a menos que haja a probabilidade de um diagnóstico alternativo.
Os sintomas da meningite geralmente desenvolvem-se 13-16 horas após o início da doença e, por fim, desenvolvem-se em 50% a 89% dos pacientes.[41][49] Os sintomas clínicos podem evoluir mesmo após a instituição da antibioticoterapia efetiva.[4][10][46]
Exames laboratoriais de rotina
Deve-se obter um hemograma completo e diferencial, além de eletrólitos, glicose, cálcio, magnésio, fosfato e perfil de coagulação.
Todos os pacientes devem realizar hemoculturas. O isolamento da Neisseria meningitidis de um local do corpo normalmente estéril (sangue, líquido cefalorraquidiano [LCR], articulação, líquido pleural, líquido pericárdico ou aspiração ou biópsia de uma lesão purpúrea) é o teste definitivo para o diagnóstico de infecções meningocócicas invasivas.[1][50]
Testes para diagnósticos rápidos
Os testes rápidos são mais úteis quando se deseja adequar individualmente a antibioticoterapia ou se a identificação de uma infecção meningocócica tiver implicações de saúde pública imediata, como a necessidade de fornecer profilaxia antibacteriana a contatos próximos.
Uma coloração de Gram de LCR, suspensão da camada leucoplaquetária ou biópsia de pele demonstrando diplococos Gram-negativos é indicativo de infecção meningocócica em pessoas com uma doença clínica compatível. As biópsias de lesões cutâneas geralmente demonstram vasculite hemorrágica com um infiltrado polimorfonuclear. Os diplococos Gram-negativos podem ser visíveis dentro das paredes vasculares ou dos trombos intravasculares. A detecção do antígeno da N meningitidis em espécimes de tecido por coloração imunoquímica aumenta a sensibilidade e a especificidade e deve ser solicitada rotineiramente se uma biópsia tiver sido coletada.
Análise do líquido cefalorraquidiano
Culturas de LCR devem ser consideradas em pacientes com sinais e sintomas de meningite. A punção lombar (PL) é contraindicada em pacientes com instabilidade cardiovascular ou respiratória, coagulopatia ou infecção (incluindo lesões petequiais ou purpúreas) que recobrem o local da punção. Alguns especialistas recomendam que a PL seja adiada em pacientes com apresentações clássicas da doença meningocócica, pois os resultados deste teste provavelmente não influenciam o manejo do paciente.[51] Entretanto, o julgamento clínico está envolvido. O adiamento de um PL é prudente em um paciente criticamente doente com coagulopatia, mas as informações obtidas pela PL em um paciente com doença mais leve podem ser muito úteis no manejo e superam os possíveis riscos.
A N meningitidis é isolada de em até 80% das pessoas com suspeita clínica de meningite meningocócica; portanto, uma cultura negativa não descarta a infecção.[52][53] O LCR deve também ser enviado para verificar se há a presença de glicose e proteína, celularidade e diferencial. A maioria dos pacientes com meningite bacteriana apresenta uma concentração de glicose no LCR de <45 mg/dL ou uma razão absoluta nas concentrações de LCR para glicose sérica de <0.4.[52] Proteína no LCR normalmente elevada. Em infecções rapidamente progressivas, os valores podem estar discretamente anormais ou normais. Na meningite bacteriana, as celularidades no LCR normalmente são >100 células/microlitro, com uma predominância polimorfonuclear.[48][52] Nas infecções fulminantes e em recém-nascidos, a celularidade no LCR pode estar com discreta elevação ou normal. No início da meningite bacteriana pode haver uma pleocitose transitória.[54]
Testes em pacientes que foram tratados empiricamente
A coloração de Gram de tecidos e fluidos corporais normalmente estéreis e a detecção do antígenos podem ainda ser úteis nos pacientes tratados com antibióticos antes da obtenção das culturas. Hemoculturas positivas são relatadas em até 86% dos casos, e culturas positivas do LCR em até 80% dos casos com suspeita clínica de infecção meningocócica.[52][53] O rendimento diagnóstico é muito menor em pacientes que receberam antibióticos antes da obtenção das culturas. A falha em isolar a N meningitidis, portanto, não descarta confiavelmente a infecção meningocócica em pessoas com uma doença clinicamente compatível. As colorações de Gram devem ser solicitadas se o LCR for obtido.
A presença de antígeno polissacarídeo capsular de N meningitidis dos grupos A, B, C, Y e W-135 no LCR ou soro pode ser detectada por aglutinação em látex. Esses exames são úteis nos pacientes que recebem tratamento antibiótico antes da obtenção das culturas, pois o antígeno pode persistir no LCR por vários dias. A sensibilidade da detecção dos antígenos varia de 40% a 95%, mas o exame de amostras de soro ou urina não é recomendado por conta das baixas sensibilidade e especificidade.[50] O polissacarídeo capsular da N meningitidis do sorogrupo B e da Escherichia coli do sorotipo K1 é idêntico; portanto, a meningite neonatal causada pelo último organismo também pode produzir um teste de detecção do antígeno positivo.
A amplificação do DNA da Neisseria meningitidis pela técnica da reação em cadeia da polimerase (PCR) do sangue e do LCR é de particular valor em pacientes que receberam antibióticos antes de amostras de diagnósticos serem obtidas. É mais rápida, sensível e específica que as técnicas microbiológicas tradicionais.[55][56]
Testes de infecção focal
As culturas de fluidos corporais não LCR normalmente estéreis (líquido pericárdico, pleural, sinovial) serão indicadas se houver suspeita de infecção meningocócica focal envolvendo essas áreas: por exemplo, quando o derrame pericárdico, pleural ou articular for clinicamente aparente.
Culturas nasofaríngeas
As culturas nasofaríngeas têm utilidade limitada no manejo de rotina de pacientes. O isolamento da N meningitidis da nasofaringe de um paciente com sepse ou meningite é sugestiva, mas como a colonização nasofaríngea é comum, ela não comprova a causalidade. Culturas nasofaríngeas podem ser úteis na identificação do sorogrupo da N meningitidis circulando em uma comunidade e se a imunização puder ser útil na prevenção de casos secundários.
Exames de imagem de diagnóstico
A função dos exames de imagem no diagnóstico de infecções meningocócicas é limitada.
Tomografia computadorizada (TC)
A tomografia computadorizada (TC) de crânio é comumente obtida antes de realizar a PL em pacientes com suspeita de meningite bacteriana (de qualquer etiologia) para descartar a presença de uma lesão intracraniana focal, embora não exista evidência conclusiva de que a PL aumente o risco de herniação cerebral neste contexto.[57] Embora a TC de crânio também seja frequentemente realizada para descartar uma hipertensão intracraniana significativa, ela não é um teste sensível para esta finalidade.[58] A maioria das autoridades considera que a TC de crânio pré-PL é indicada em pacientes com alterações significativas do estado mental, anormalidades focais no exame neurológico, papiledema, doença do sistema nervoso central (SNC) focal antecedente ou imunocomprometimento.[54][57]
Se a TC de crânio for solicitada antes da PL, antibióticos deverão ser administrados imediatamente e não deverão ser protelados até os resultados de testes pendentes.
Outros exames de imagem diagnósticos
Radiografias torácicas, filmes da articulação ou ecocardiografia são úteis no diagnóstico de pneumonia meningocócica e empiema, ou de complicações hematogênicas da meningococcemia como artrite séptica e pericardite.
Indica-se uma radiografia torácica quando houver suspeita clínica de pneumonia (tosse, dispneia, taquipneia, dor torácica, aumento do esforço respiratório, cianose, batimento da asa do nariz, retração intercostal ou subcostal, gemência, murmúrios vesiculares diminuídos, estertores na ausculta e atrito pleural).
A radiografia dos ossos e das articulações é indicada quando há suspeita de artrite séptica (eritema articular, inchaço, ardor, dor, amplitude de movimento reduzida, derrame articular).
A ecocardiografia é indicada quando há suspeita de pericardite (taquicardia, dor torácica, bulha cardíaca hipofonética, atrito pericárdico, baixa perfusão periférica, pressão do pulso arterial reduzida, pulso paradoxal, aumento do tamanho cardíaco na radiografia torácica).
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