Abordagem
O diagnóstico da artrite psoriática (AP) é clínico, baseado na história e no exame físico.
Há uma série de questionários de rastreamento para identificar a AP. O Psoriatic and Arthritic Questionnaire (PAQ), o Psoriatic Arthritis Screening and Evaluation (PASE), a Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) e o Psoriasis and Arthritis Screening Questionnaire (ePASQ) foram desenvolvidos para identificar a AP em pacientes com psoríase, enquanto outros foram desenvolvidos para identificar a AP em qualquer cenário, como o Toronto Psoriatic Arthritis Screen (ToPAS) e o Toronto Psoriatic Arthritis Screen Version 2 (ToPAS2).[26][27][28][29][30][31]
Investigações laboratoriais e radiológicas são obtidas para determinar a gravidade da doença ou para descartar outros diagnósticos.
O reconhecimento dos sintomas articulares inflamatórios é o primeiro passo. Os sintomas que sugerem AP em um paciente com psoríase incluem:
rigidez matinal prolongada nas articulações (com duração >30 minutos)
dor matinal no pé ao primeiro passo pela manhã e
articulações sensíveis à palpação/edemaciadas.
Esses sintomas podem ser similares aos da artrite reumatoide (AR) inicial. Esses dois tipos de artrite inflamatória geralmente podem ser distinguidos clinicamente pelo padrão de envolvimento articular e pela presença de psoríase juntamente com alterações nas unhas típicas da psoríase.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Artrite psoriáticaDo acervo de Dr. Tsu-Yi Chuang; usado com permissão [Citation ends].
História
A AP se apresenta mais comumente nas pessoas com um caso estabelecido de psoríase.[32] No entanto, nem todos esses pacientes estão cientes de que têm psoríase, de modo que a história da evolução e o padrão dos sintomas articulares devem incentivar o questionamento da possibilidade de doença psoriática no paciente e/ou família.
Para começar, é importante definir a natureza da queixa musculoesquelética.
Há presença de sintomas articulares inflamatórios (caracterizados por rigidez matinal prolongada >30 minutos, melhora com o uso, e recorrência com repouso prolongado)?
Os sintomas são limitados, assimétricos, monoarticulares ou oligoarticulares? A artrite psoriática frequentemente se apresenta com um padrão de envolvimento articular monoarticular ou oligoarticular. O envolvimento poliarticular, ou dactilite, é uma apresentação de alto risco e está associado com progressão significativa e desfecho desfavorável.
Há envolvimento de dígitos individuais (padrão de raio em vez de padrão de linha, como observado na AR simétrica)?
Os sintomas dos membros inferiores são piores que os dos superiores? A AP inicial pode envolver apenas algumas articulações dos membros inferiores, como joelhos, tornozelos ou dedos dos pés.
Há algum sintoma sugestivo de entesite (dor no calcanhar, no cotovelo ou no quadril lateral relacionada a inflamação entésica) em tendões ósseos ou anexos de ligamentos?
O paciente tem dorsalgia inflamatória juntamente com rigidez da coluna (especialmente coluna cervical)?
Existe história pessoal ou familiar de psoríase?
O paciente tem história pessoal de problemas no couro cabeludo ou nas unhas (sugerindo psoríase subjacente)?
O paciente apresenta manifestações extra-articulares, como uveíte ou doença inflamatória intestinal?
Exame físico
Deve-se procurar evidências de psoríase. As lesões se apresentam como pápulas circunscritas e placas vermelhas, inflamadas, branco-prateadas e escamosas comumente localizadas nos cotovelos, joelhos, membros extensores e no couro cabeludo.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Psoríase em placas: pernasDo acervo de Dr. Tsu-Yi Chuang; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Psoríase em placas: couro cabeludoDo acervo de Dr. Tsu-Yi Chuang; usado com permissão [Citation ends].
Em pacientes sem um diagnóstico de psoríase, deve ser realizada a inspeção cutânea do couro cabeludo, da dobra interglútea, do períneo e das regiões periumbilicais. As unhas devem ser inspecionadas para verificar se há depressões ou onicólise.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Psoríase nas unhas: pitting unguealDo acervo de Dr. Tsu-Yi Chuang; usado com permissão [Citation ends].
O exame musculoesquelético deve incluir a avaliação de todas as articulações periféricas, incluindo as articulações interfalangianas dos dedos e artelhos, além dos dígitos, para se verificar se há dactilite. Edemas e sensibilidade das articulações (sinovite) devem ser observados no exame dos membros inferiores e superiores. Sensibilidade no calcanhar (fáscia plantar ou tendão de Aquiles) e/ou em epicôndilos dos cotovelos podem indicar entesite.
A avaliação da mobilidade da coluna é necessária para avaliar a espondilite.[33] A distância entre o occipício e uma parede, ou entre o tragus e uma parede, deve ser medida e a rotação cervical avaliada. Também deve ser realizado um teste de Schober modificado da coluna lombar. Ao realizar esse teste, são feitas marcações em pontos 5 cm abaixo e 10 cm acima da linha do 5º processo espinhoso lombar. O paciente é solicitado a se inclinar para frente o máximo possível. Normalmente, a distância entre as marcas superiores e inferiores deve aumentar pelo menos 5 cm. Uma distância menor que essa é consistente com a diminuição da amplitude de movimento anteroposterior da coluna lombar e sugere rigidez vertebral.
Devido ao aumento do risco de síndrome metabólica na doença psoriásica, a medição da pressão arterial e a avaliação da obesidade são uma parte essencial do exame físico.[34][35][36]
Avaliação da extensão da doença
Embora alguns pacientes possam entrar em remissão espontaneamente, a maioria dos casos são persistentes e podem evoluir, levando ao comprometimento da funcionalidade. Uma avaliação básica tem sido recomendada para avaliar a extensão e a gravidade da doença psoriática no momento da apresentação e a cada visita de acompanhamento.[34][37][38]
Avaliação das articulações periféricas; contagem de articulações edemaciadas e sensíveis.
Contagem de entesites sensíveis.
Avaliação cutânea.
Documentação da avaliação global da atividade da doença e da dor por parte do paciente (obtida pelo uso de uma escala visual analógica [EVA]).[39][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Exemplo de uma escala visual analógica da dorAdaptado de Gould D, et al. Visual analogue scale (VAS). J Clin Nurs. 2001;10:706 [Citation ends].
Documentação da avaliação global da atividade da doença por parte do médico (também obtida pelo uso de uma EVA).
Avaliação padrão da função física: Questionário de Avaliação da Saúde (HAQ), Short Form 36 (SF-36) ou PROMIS-Physical Function.[40][41][42]
Investigações
Os pacientes com evidência clínica de inflamação articular devem fazer radiografias simples das mãos e pés, pois 40% dos pacientes com AP podem ter danos radiográficos.[43] Erosão na articulação interfalangiana distal (IFD) e neoformação óssea periarticular são sugestivas de AP. As alterações clássicas na osteólise indicando artrite mutilante ou deformidade em "lápis-na-xícara" são observadas apenas na doença avançada. Um edema dos tecidos moles pode ser o único achado radiográfico observado na doença em estágio inicial.
As investigações laboratoriais iniciais incluem exame de fator reumatoide (FR) e de anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos (anti-CCP) nos pacientes com poliartrite. Embora o FR possa ser positivo nos pacientes sem artrite reumatoide (AR), um resultado negativo pode ser útil para distinguir a AP da AR (aproximadamente 80% dos pacientes com AR serão positivos para FR e anticorpos anti-CCP).[44]
Uma alta velocidade de hemossedimentação (VHS) ou proteína C-reativa, embora não sejam específicas para AP (podem estar elevadas na AR inicial em 40% dos pacientes), estão associadas a artrite poliarticular e progressiva.[9][45][46] Dado o aumento do risco de síndrome metabólica na doença psoriática, os pacientes devem ser submetidos a rastreamento metabólico apropriado, incluindo perfil lipídico, glicemia de jejum e nível de ácido úrico. A aspiração e a análise do líquido sinovial podem ser necessárias nos pacientes com monoartrite, de modo a descartar gota ou infecção.
Entre 25% e 33% dos pacientes com AP têm espondilite isolada têm sacroileíte.[47][48] A sacroileíte assimétrica é característica da AP e pode ser assintomática. Os achados das radiografias no início da doença são geralmente normais; no entanto, alterações radiográficas na doença avançada podem corroborar o diagnóstico. Portanto, radiografias simples da coluna e da pelve são indicadas nos pacientes com sintomas ou achados físicos sugestivos de envolvimento sacroilíaco, do quadril ou da coluna.
Embora não seja indicada rotineiramente, uma RNM das articulações sacroilíacas pode ser útil para identificar os pacientes com suspeita de sacroileíte inicial, mesmo na ausência de alterações radiográficas.[4] Podem ocorrer achados anormais em pacientes assintomáticos.
A ultrassonografia da articulação é, atualmente, uma técnica de pesquisa clínica usada para demonstrar a extensão do envolvimento entésico na doença psoriática. As anormalidades demonstradas pela ultrassonografia incluem tenossinovite com fluido anormal na bainha do tendão e ruptura da arquitetura das fibras do tendão, erosões no sítio de inserção da êntese e aumento da vascularização ou do sinal ao Doppler.
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