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As diretrizes recomendam uma abordagem em etapas para o tratamento de depressão pós-parto, embora seja importante que as mulheres com doenças graves recebam tratamento adequado rapidamente em vez de serem sujeitas a vários níveis de tratamento. O tratamento pode ser organizado de maneira eficaz por meio da atenção primária.[5] Em alguns locais, como o Reino Unido, o tratamento inicial pode ser eficazmente organizado através da atenção primária, embora possa ser necessária uma abordagem multidisciplinar (por exemplo, para aquelas com depressão grave ou complexa).​​​ Nos EUA, os obstetras normalmente desempenham um papel fundamental na avaliação inicial e no tratamento farmacológico do transtorno mental perinatal, auxiliados pelos Programas de Acesso à Psiquiatria Perinatal, onde tais serviços estão disponíveis.[82] Massachusetts Department of Mental Health: ​MCPAP for Moms Opens in new window​​ Além disso, as evidências de dois estudos nos EUA sugerem vantagens de uma abordagem de cuidados colaborativos para a depressão perinatal, uma intervenção estruturada de serviços de saúde que inclui um gestor de cuidados (normalmente um assistente social clínico licenciado) para coordenar a prestação de cuidados centrados na paciente.[147][148]​​​

O tratamento oportuno dos problemas de saúde mental perinatais no período perinatal é fundamental. As orientações do Reino Unido recomendam que mulheres com problema de saúde mental conhecido, ou suspeito, durante a gestação ou no período pós-parto sejam avaliadas para tratamento em até 2 semanas após o encaminhamento e recebam intervenções psicológicas em até 1 mês após a avaliação inicial;[5] na prática, o manejo pode ser complicado por dificuldades de acesso a serviços adequados em nível regional e nacional.

O encaminhamento urgente para serviços de saúde mental especializados é necessário para as pacientes com ideação suicida, pensamentos de machucar a criança, um episódio muito grave e/ou características que levantem suspeita de doença bipolar ou psicose pós-parto.[4][5] O parecer de um psiquiatra especializado durante a gestação e no período pós-parto é recomendado no Reino Unido para as mulheres com alto risco de desenvolver depressão em decorrência de uma história de depressão grave, mesmo que estejam bem no momento.[5] Os médicos são aconselhados a garantir que o médico de família da mulher tenha conhecimento do encaminhamento.[5]

Antes de tomar decisões quanto ao tratamento, discuta com a paciente os riscos relativos e absolutos associados ao tratamento ou não da depressão.

A depressão pós-parto apresenta uma heterogeneidade de sintomas e fenótipos, e tanto o tratamento farmacológico como o não farmacológico devem ser considerados, levando em consideração a gravidade da doença. Além disso, a disponibilidade do tratamento psicológico é uma consideração prática fundamental em alguns locais. As preferências da mulher são importantes, e os cuidados devem ser individualizados para atender às suas necessidades específicas.[149]

A depressão é definida nos sistemas de diagnóstico internacionais como leve, moderada e grave, de acordo com o número de sintomas, a intensidade dos sintomas e o nível de comprometimento funcional, conforme explicado a seguir.[1]

  • Leve: poucos, se houver, sintomas além daqueles necessários para fazer o diagnóstico de depressão, a intensidade dos sintomas é angustiante, mas administrável, com comprometimento menor do funcionamento social ou ocupacional.

  • Moderada: o número de sintomas exigido para o diagnóstico de depressão, a intensidade dos sintomas e o comprometimento funcional estão entre aqueles especificados para depressão "leve" ou "grave".

  • Grave: um número muito maior de sintomas que o exigido para o diagnóstico de depressão, com intensidade que causa grande angústia, de maneira não controlável, e os sintomas interferem claramente no funcionamento social e ocupacional.

A gravidade dos sintomas depressivos segue um espectro. Na prática, as diferentes categorias de depressão podem não ser completamente claras; por exemplo, pode haver uma sobreposição entre depressão leve-moderada e moderada-grave. Nesses casos, pode ser útil, portanto, concentrar-se na extensão do comprometimento funcional e na presença de quaisquer sintomas específicos, como fenômenos psicóticos.[102]

Sintomas depressivos persistentes abaixo do limiar ou depressão leve

Para uma mulher que desenvolve sintomas depressivos subliminares persistentes ou depressão leve durante o período pós-parto, considere oferecer um tratamento não farmacológico em primeira instância, como:[5][82][150][151]

  • Estratégias de autoajuda simplificadas (por exemplo, autoajuda orientada, terapia cognitivo-comportamental via computador, exercícios)[88][152][153][154]​

  • Aconselhamento não diretivo no contexto de visitas domiciliares

  • Breve terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou psicoterapia interpessoal (PTI).[Evidência C]

A diretriz do National Institute of Health and Care Excellence do Reino Unido não recomenda o uso de antidepressivos para tratar sintomas depressivos abaixo do limiar e leves, exceto se houver uma história de depressão unipolar grave ou se os sintomas persistirem após outras intervenções.[5]

​A diretriz norte-americana do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), embora não ofereça conselhos específicos sobre a administração direta de psicoterapia, ecoa a abordagem geral acima, recomendando que o tratamento psicológico seja considerado uma recomendação de tratamento de primeira linha para depressão leve a moderada no período perinatal. No entanto, o ACOG enfatiza que, na prática, os tratamentos psicológicos nem sempre são acessíveis ou aceitáveis para os indivíduos e que a tomada de decisão compartilhada é fundamental, tendo em conta os fatores individuais da paciente.[82]​

​Na depressão pós-parto, como na depressão que ocorre na população adulta geral, há incertezas sobre a eficácia dos tratamentos para sintomas menos graves. Em particular, alguns especialistas observaram preocupações de que há evidências mais fracas da eficácia dos antidepressivos na depressão mais leve em comparação com a depressão mais grave, embora os resultados sejam mistos e haja ausência de consenso clínico.​[5][155][156][150]​ Os resultados de uma metanálise de adultos com depressão em geral (não apenas depressão pós-parto) sugerem valores de número necessário para tratar (NNT) de 16, 11 e 4 para os subgrupos leve a moderado, grave e muito grave, respectivamente.[157]

O manejo recomendado acima pode também ser adequado para algumas mulheres com depressão moderada que apresentem sintomas na extremidade mais leve do espectro (às vezes denominada depressão leve a moderada).[5]

Depressão moderada ou grave

Para uma mulher que desenvolva depressão moderada ou grave durante o período depressivo pós-parto, considere os seguintes itens:[5][82]

  • Encaminhamento para uma intervenção psicológica de alta intensidade (por exemplo, TCC/PTI);[158][159][Evidência C] por exemplo, se a mulher expressar preferência por tratamento não farmacológico

  • Terapia com antidepressivos se a mulher expressar preferência por medicamentos, não aceitar intervenções psicológicas, os sintomas não apresentarem resposta a intervenções ou se ela tiver história de depressão grave[5]

  • Tratamento combinado, se não houver resposta ao tratamento psicológico ou medicamentoso isoladamente, ou se a resposta for limitada.[5]

A disponibilidade local de psicoterapias é um fator importante ao determinar qual tratamento oferecer, pois a espera pode ser demorada. É vital tratar as mulheres com doenças graves rapidamente, as quais muitas vezes necessitam do uso de antidepressivos.[5] Respostas prévias a tratamentos podem fundamentar as opções terapêuticas.

A eletroconvulsoterapia pode ser considerada quando há probabilidade de suicídio grave, psicose ou resistência ao tratamento.[72]​ A amamentação pode ser restituída assim que a mulher se recuperar da anestesia e do bloqueio neuromuscular.[91]

Terapia não farmacológica para depressão: princípios gerais

As mulheres que necessitam de tratamento psicológico devem ser atendidas rapidamente, idealmente no prazo de 1 mês após a avaliação inicial, de acordo com as orientações do Reino Unido, embora na prática a disponibilidade do serviço varie de acordo com o local de prática.[5] Nos EUA, o acesso a tratamentos psicológicos permanece limitado para muitas mulheres pós-parto, incluindo, entre outras, aquelas que não falam inglês, não têm seguro ou estão geograficamente isoladas.[82]

Uma metanálise Cochrane de 10 ensaios clínicos de intervenções psicológicas e psicossociais concluiu que o apoio de colegas e aconselhamento não diretivo, TCC, psicoterapia psicodinâmica e PTI são eficazes na depressão pós-parto.[84] A eficácia da TCC e da PTI parece mundialmente semelhante.[84][158][159][160]​​​​

O apoio de pares é único entre as intervenções psicossociais porque é prestado por um indivíduo com experiência real da doença; há algumas evidências de que reduz os sintomas da depressão pós-parto.[161]​ A evidência narrativa sugere que as mulheres consideram o apoio dos pares altamente aceitável.[162]

Evidências de metanálise sugerem que os efeitos das terapias psicológicas permanecem significativos após 6 a 12 meses de acompanhamento.[163]​ Os tratamentos psicológicos provavelmente também têm efeitos no apoio social, na ansiedade, no comprometimento funcional e no estresse parental e conjugal.[163]​ O apoio para exercícios estruturados também pode ser oferecido como opção de tratamento.[88][153][154]​ Se o relacionamento mãe-bebê for comprometido, ofereça intervenções adicionais especificamente direcionadas a esse relacionamento. Leve em consideração o bem-estar do lactente em todos os momentos.

A saúde telemental é um novo campo com aplicações de prestação de serviços remota, como telefone, e-mail ou intervenções baseadas em aplicativos. Tem-se sugerido que mulheres em idade reprodutiva sejam boas candidatas a métodos de atendimento de saúde online (eHealth), uma vez que são normalmente usuárias frequentes da internet, mídias sociais e aplicativos para smartphones.[146] No entanto, no momento há dados limitados de ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) sobre intervenções de atendimento médico online (eHealth) específico para depressão pós-parto, e são necessárias evidências adicionais relativas à segurança, eficácia e aceitação dessas abordagens.[164][165]​​​ Intervenções online que incluem elementos de apoio de pares também estão sob investigação.[166]​ A investigação futura sobre aplicações de atendimento médico online (eHealth) poderá ajudar a melhorar o acesso a tratamentos psicológicos baseados em evidências.

Terapia farmacológica para depressão: princípios gerais

As evidências para o tratamento farmacológico da depressão pós-parto e para a avaliação dos danos e benefícios comparativos de antidepressivos específicos são insuficientes.[167]​ Os antidepressivos são muitas vezes prescritos para a depressão pós-parto, seguindo-se os mesmos princípios que para outros tipos de transtorno depressivo maior. Uma revisão Cochrane encontrou evidências de baixa qualidade de que os inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) são mais eficazes para a depressão pós-parto do que o placebo.[167]

O rastreamento do transtorno bipolar não diagnosticado antes do início do tratamento com um antidepressivo é fortemente recomendado, devido ao risco de precipitação iatrogênica de mania ou psicose com tratamento antidepressivo sem oposição no transtorno bipolar não diagnosticado.[82]​ Consulte Transtorno bipolar em adultos. Se a terapia antidepressiva for fornecida, as pacientes precisarão de monitoramento cuidadoso do humor para sintomas maníacos ou hipomaníacos.[82]

A escolha do tratamento depende da preferência da mulher, de respostas prévias ao tratamento, da disponibilidade local das psicoterapias, da gravidade da doença, dos riscos envolvidos e de a mulher estar amamentando ou não. Para mulheres que não estão amamentando, a escolha de antidepressivos não difere daquela para episódios de depressão maior fora do período pós-parto e deve ser determinada pela história da resposta a determinados antidepressivos. Consulte Depressão em adultos.

Terapia farmacológica durante a lactação

Se uma mulher permaneceu estável com um determinado medicamento para depressão durante a gestação, o medicamento normalmente deve ser mantido no período pós-parto, independentemente do estado de amamentação, a menos que haja um motivo específico para interromper o tratamento. A justificativa é que a exposição fetal é maior que a exposição durante a lactação.[82]

No que diz respeito à decisão sobre iniciar ou não um novo medicamento quando uma mulher está amamentando, a relação risco-benefício da terapêutica farmacológica é alterada e as evidências sobre a passagem através do leite materno devem ser consideradas juntamente com outros fatores, incluindo a probabilidade de eficácia do medicamento. Os fatores que podem fazer pender a balança a favor da terapia antidepressiva durante a amamentação incluem o fato de a mulher ter manifestado uma preferência pela medicação, se ela recusar intervenções psicológicas, se os seus sintomas não responderem a intervenções psicológicas, ou se ela tiver uma história de depressão grave.[5]​ Em geral, o ACOG recomenda não suspender ou descontinuar medicamentos para problemas de saúde mental devido apenas à gravidez ou ao estado de lactação isolado.[82]

Antes de discutir os riscos e benefícios de uma potencial terapia farmacológica em mulheres que estão amamentando, pode ser indicado aconselhamento especializado.[5] Nos EUA, esta discussão pode normalmente ser realizada pelo obstetra da paciente.[82]​ Reconheça a incerteza do grau de risco de medicamentos psicotrópicos específicos e considere os riscos de exposição da criança durante a amamentação, incluindo efeitos ao desenvolvimento ou de longo prazo, mas também os riscos e impactos da depressão não tratada tanto para a mãe como para a criança.[91] O ACOG recomenda que os médicos considerem os transtornos de saúde mental não tratados ou tratados inadequadamente no período perinatal como uma exposição, dados os riscos associados.[82]​

Tal como acontece com qualquer plano de tratamento, o objetivo é utilizar a dose mais baixa que atinja o objetivo clínico.[82]​ Caso a mãe faça uso de antidepressivos, recomenda-se observação do neonato e incentivo à amamentação.[150]

O tratamento farmacológico de primeira linha, tal como acontece com a depressão que ocorre na população em geral, é normalmente com um ISRS. Quando os ISRS são ineficazes, os medicamentos alternativos podem incluir inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina (IRSN) ou mirtazapina, levando em consideração as evidências de segurança em relação à passagem através do leite materno (veja abaixo).[72]

Seleção de tratamento durante a lactação

Os ISRS são geralmente considerados medicamentos de primeira linha para o tratamento da depressão em geral, inclusive durante a amamentação.[82]

Para mulheres com uso estabelecido de determinado medicamento, considere as possíveis implicações negativas de substituir um medicamento eficaz por outro com eficácia incerta e com evidências mínimas de segurança no aleitamento materno. A orientação norte-americana do ACOG recomenda que se uma mulher foi tratada eficazmente com um antidepressivo de uma classe específica no passado (por exemplo, com um ISRS ou IRSN específico), então este medicamento normalmente deve ser a farmacoterapia de escolha para um novo episódio de depressão ocorrendo no período pós-parto.[82]​

Para mulheres que não amamentam, a escolha do antidepressivo não é diferente daquela para episódios de depressão maior que não ocorrem no período pós-parto.

Certos antidepressivos são considerados mais seguros que outros nas lactantes; no entanto, faltam dados sobre desfechos de longo prazo para os bebês expostos a tratamentos antidepressivos maternos através do leite materno. Uma revisão internacional das diretrizes de prática clínica constatou que as diretrizes concordam com o uso de antidepressivos para depressão grave, com preferência pela sertralina.[150]​ Dois ECRCs avaliaram a eficácia da sertralina para a depressão pós-parto, com resultados positivos em comparação com o placebo, embora o tamanho das amostras fosse pequeno.[168][169]​​

O ACOG observa que a sertralina é frequentemente preferencial durante a amamentação devido à sua extensa e tranquilizadora avaliação de segurança na literatura médica.[82]​ Uma metanálise avaliou a análise de risco-benefício da sertralina durante o aleitamento materno e não encontrou relação significativa entre os níveis de sertralina na mãe e no lactente.[170] De acordo com um escore de segurança para medicamentos psicotrópicos durante a lactação, a sertralina e a paroxetina tiveram os scores mais altos, que representam um "perfil de segurança muito bom", e o citalopram foi considerado com um "bom perfil de segurança".[171]

​Para mulheres que estão amamentando e que não respondem ao tratamento de primeira linha com ISRS, normalmente é necessário aconselhamento especializado, mas vale a pena notar que, em geral, os IRSN e a mirtazapina parecem ter passagem limitada para o leite materno.[72]

Novos dados estão surgindo, e o conselho atualizado de serviços especializados pode ser útil nos casos individuais.

Os efeitos adversos podem ser maiores em bebês prematuros, muito jovens, sistemicamente enfermos, e naqueles com insuficiência hepática ou renal; recomenda-se consultar um pediatra antes de prescrever um psicotrópico para a lactante nestas circunstâncias.[172] Como todos os medicamentos administrados durante o aleitamento materno, monitore o lactente regularmente para sedação, irritabilidade e qualquer alteração no sono, alimentação ou padrão de crescimento.​[91]​​ Há poucas evidências em prol da eliminação do leite materno ou do momento do aleitamento materno em relação ao momento da administração do medicamento materno; esse tipo de recomendação pode aumentar as dificuldades de iniciar a aleitamento materno.[91] Existem evidências limitadas em relação a segurança e eficácia da erva-de-são-joão em mulheres que estão amamentando; portanto, é aconselhável recomendar que as mulheres considerem uma medicação alternativa com maior evidência na amamentação.[173]​

​As evidências sobre a segurança de medicamentos específicos para a amamentação são uma área de rápido crescimento.[5] Maiores informações sobre potenciais efeitos tóxicos de terapias farmacológicas estão disponíveis online:

UK Teratology Information Service Opens in new window

Organization of Teratology Information Specialists: MotherToBaby Opens in new window

US National Library of Medicine: toxicology data network - drugs and lactation database Opens in new window

Academy of Breastfeeding Medicine: Clinical Protocol #35: Supporting Breastfeeding During Maternal or Child Hospitalization Opens in new window

Lactantes podem estar relutantes em tomar antidepressivos por preocupações sobre o risco para o bebê.[102] Se uma mulher com depressão decidir interromper o uso do medicamento psicotrópico durante o período pós-parto, monitore o estado mental dela para avaliar o risco contínuo de recaída e aumentar o nível de apoio oferecido a ela. Explore os motivos que a levaram a tomar tal decisão e considere opções alternativas de tratamento, como iniciar uma intervenção psicológica, reiniciar a medicação se a depressão for ou tiver sido grave e houver uma boa resposta prévia ao tratamento, ou mudar para outro medicamento (por exemplo, um com um perfil mais seguro durante a amamentação).[5][172]

Embora, em geral, o aleitamento materno esteja associado a melhores desfechos de saúde mental materna, para algumas mulheres, as dificuldades com a amamentação podem precipitar ou agravar a depressão pós-parto.[174]​ Adote uma abordagem individualizada, mas pode ser apropriado em algumas circunstâncias recomendar a consideração da alimentação com fórmula como uma alternativa saudável à amamentação, tendo em conta a capacidade da família de ter acesso a água potável.[72]

Medindo a resposta ao tratamento

As orientações do ACOG dos EUA recomendam que os médicos usem a mesma ferramenta de rastreamento validada para monitorar a resposta ao tratamento dos sintomas de depressão. (Consulte Rastreamento.) Caso seja clinicamente indicado, a dosagem do medicamento pode precisar ser ajustada para cima, com o objetivo de alcançar a remissão dos sintomas de depressão.[82]​ O tratamento abaixo do ideal no período perinatal é comum e resulta em exposição tanto à doença subjacente quanto ao agente farmacológico.

Duração do tratamento

Os dados para orientar os médicos sobre a duração ideal do tratamento para a depressão pós-parto são atualmente limitados. Como orientação geral, com base no parecer de especialistas, considere manter o tratamento farmacológico para a depressão pós-parto durante pelo menos 6 a 12 meses após a remissão dos sintomas antes de considerar a descontinuação. No caso de futuras gestações, observe que, em geral, a descontinuação da farmacoterapia eficaz durante a gravidez ou no período pós-parto precoce acarreta um risco maior de recidiva.[82]

Se a descontinuação do tratamento antidepressivo for necessária, diminua lentamente a dose para reduzir o risco de sintomas de abstinência desagradáveis; isso pode levar vários meses a uma taxa que seja tolerável para a paciente. Monitore atentamente a paciente para garantir que quaisquer sintomas aparentes de abstinência emergentes não representem de fato uma recidiva de sua depressão.[155]

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