Abordagem
A presença de uma opacidade do cristalino ou de catarata isolada não é uma indicação para intervenção. O tratamento é indicado se:
A catarata estiver causando outras doenças oculares
A opacificação é suficientemente densa para causar comprometimento funcional da visão do paciente, apesar da correção com os melhores óculos, e a cirurgia tem uma probabilidade razoável de melhorar a qualidade de vida
O fundo não pode ser visualizado de outra forma no contexto de doença ativa do segmento posterior ou cirurgia planejada do segmento posterior.
A cirurgia de catarata é a intervenção mais eficaz para catarata. Em uma revisão sistemática de revisões sistemáticas, a cirurgia de catarata foi consistentemente associada à melhora da qualidade de vida relacionada à visão, particularmente se realizada imediatamente após o diagnóstico.[39]
Encaminhamento do paciente e medidas iniciais
É necessário enfatizar que a presença de catarata na maioria das circunstâncias não afeta a saúde ocular. Um paciente deve ser encaminhado a um oftalmologista se catarata for o diagnóstico suspeito.[40]
As medidas iniciais incluem a otimização da correção refrativa do paciente com óculos ou lentes de contato. Em alguns casos, isso pode adiar a necessidade de cirurgia do paciente. Intervenções adicionais para melhorar a função visual incluem o uso de lentes coloridas, maior iluminação e lupas. Atualmente, não há tratamentos farmacológicos conhecidos para eliminar cataratas existentes ou interromper sua progressão.[35][40]
A decisão de proceder à cirurgia é específica do paciente e não pode ser generalizada para a população como um todo. A cirurgia de catarata pode aumentar o risco de evolução da degeneração macular relacionada à idade (DMRI) úmida subjacente e, assim, ter efeitos prejudiciais na visão.[41][42] No entanto, conclusões confiáveis não podem ser tiradas dos dados disponíveis para determinar se a cirurgia de catarata é benéfica ou prejudicial em pessoas com catarata e DMRI, e as decisões devem ser baseadas no melhor julgamento clínico.[43]
Catarata isolada: sem comprometimento funcional da visão
Não é necessário tratamento nesse grupo de pacientes. O exame oftalmológico anual é recomendado para acompanhar a evolução da opacidade do cristalino e detectar a presença de queixas visuais funcionais.
Catarata isolada: com comprometimento funcional da visão
Em pacientes com catarata e visão comprometida, a obrigação antes de proceder à cirurgia de catarata é certificar-se de que a perda da visão seja:
Suficientemente grave para resultar em um deficit funcional
Decorrente da catarata e não de outra afecção ocular ou neurológica.
Para prosseguir com o tratamento, a redução na visão deve afetar a capacidade do paciente de realizar as atividades da vida diária e interferir na sua qualidade de vida. A história revelará o deficit funcional (por exemplo, problemas ao enxergar sinais de trânsito ao dirigir, dificuldades com ofuscamento, halos e rajadas de luz dos faróis que se aproximam no sentido oposto, dificultando para o paciente dirigir à noite). Mais comumente, uma melhor acuidade visual corrigida de 20/40 ou pior resultará em dificuldades suficientes para justificar a cirurgia, embora seja necessário julgar cada caso conforme o estilo de vida e as necessidades visuais do paciente. A visão de 20/40 é frequentemente necessária para aprovação nos exames de motorista na maioria dos estados dos EUA. A acuidade visual reduzida pode aumentar o risco de queda do paciente e causar mais morbidade em idosos.
É importante realizar um exame oftalmológico completo para descartar qualquer outra causa da redução da visão que não seja a catarata.[44] Se outra causa for detectada, é necessário determinar que a catarata está resultando em uma perda da visão suficiente para justificar a cirurgia de catarata.
Preparação para cirurgia de catarata
A avaliação clínica deve incluir exame oftalmológico, biometria e seleção de lente intraocular (LIO), consentimento para um ou ambos os olhos e qualquer avaliação anestésica ou de saúde clínica pré-operatória que ainda não tenha sido concluída remotamente (por exemplo, aferição da pressão arterial).[45]
Avalie o comprimento axial, a curvatura e a clareza da córnea, o erro de refração, o reflexo vermelho e o tamanho da dilatação, a estabilidade e a densidade do cristalino, a saúde da retina e a condição do olho contralateral.[46] Verificações adicionais incluem presença ou ausência de sinequias (adesão da íris à córnea ou ao cristalino), erro de refração no olho contralateral (em termos de prevenção de anisometropia), presença ou ausência de movimento do cristalino, particularmente em associação com material de pseudoesfoliação na íris ou no cristalino, e/ou fraqueza zonular.[47] Problemas preexistentes com o endotélio da córnea, como a distrofia de Fuchs (em que há uma perda progressiva de células endoteliais da córnea), podem aumentar o risco de edema corneano no pós-operatório.[48]
Pergunte ao paciente se ele está tomando um alfabloqueador (por exemplo, tansulosina), pois este é um fator de risco para a síndrome da íris flácida intraoperatória.[49][50][51] No período pré-operatório, caso o paciente seja usuário de lentes de contato ou tenha sido submetido anteriormente a uma cirurgia refrativa ou tenha cicatrizes corneanas, cálculos adicionais de biometria precisam ser realizados. É importante avaliar o melhor potencial visual antes do início da cirurgia de catarata. Isso pode envolver o potencial de acuidade com o orifício estenopeico, medição do potencial da acuidade visual ou um exame de imagem de tomografia de coerência óptica da mácula.
Os exames auxiliares pré-operatórios antes da cirurgia de catarata são recomendados somente se indicados pela condição clínica do paciente e pela avaliação do médico.[52] Os exames pré-operatórios para comorbidades clínicas em pacientes prestes a se submeter à cirurgia de catarata não reduzem o risco de eventos adversos no perioperatório ou no pós-operatório.[53]
[ 
]
No entanto, eventos adversos clínicos precipitados pela cirurgia de catarata continuam sendo uma preocupação, devido ao grande número de pacientes idosos com múltiplas comorbidades clínicas que se submetem à cirurgia de catarata.[53]
Considere os requisitos anestésicos
A cirurgia de catarata geralmente é realizada em um ambiente ambulatorial sob anestesia local ou anestesia tópica isolada.[54]
[ ]
Uma revisão sistemática Cochrane de 13 ensaios clínicos incluindo 2388 olhos encontrou evidências de qualidade moderada de que a lidocaína intracameral em associação com a anestesia tópica reduziu a dor intraoperatória em comparação com a anestesia tópica isolada, embora os escores de dor fossem baixos com os dois métodos. Nenhum benefício adicional foi encontrado para a dor pós-operatória.[55]
Os opioides são comumente usados para aumentar o alívio da dor durante a facoemulsificação e no pós-operatório. Outra opção é o uso de cetorolaco, um anti-inflamatório não esteroidal (AINE), que está disponível em combinação com fenilefrina, o agente midriático, como um complemento à solução de irrigação para reduzir a dor pós-operatória e o número de pacientes que necessitam de analgesia.[56] Em casos específicos complexos de catarata ou em pacientes com comorbidades, outros métodos anestésicos podem ser adicionados, como anestesia sub-Tenoniana, bloqueio peribulbar ou anestesia geral.[57]
Procedimento cirúrgico
A cirurgia de rotina geralmente requer cerca de 5 a 15 minutos de tempo intraoperatório; tempos de operação mais longos são necessários para procedimentos mais complexos (por exemplo, sem visualização, dilatação insatisfatória, zônulas fracas) e/ou manejo de complicações perioperatórias. A facoemulsificação é comumente empregada para extrair a catarata por meio de uma pequena excisão cirúrgica (normalmente 1.8-2.8 mm). Essa abordagem usa uma ponta com rápida vibração (ultrassônica) combinada em única peça de mão coaxialmente (ou separada biaxialmente), com influxo de irrigação e escoamento por aspiração para manter as pressões dentro do olho e expulsar a catarata fragmentada.
Na grande maioria das cirurgias realizadas em países desenvolvidos, uma LIO artificial é implantada no interior do olho para restaurar o poder de convergência óptica perdido com a remoção do cristalino com catarata.[35] A potência da LIO é calculada a partir das medições pré-operatórias ou intraoperatórias da curvatura da córnea e do comprimento axial do olho. O alvo refrativo para a LIO normalmente é a emetropia. No entanto, isso deve ser ajustado para cada paciente individual; por exemplo, aqueles com hipermetropia vitalícia podem preferir exatamente plano (20/20), enquanto aqueles com miopia vitalícia podem preferir uma miopia leve. Cerca de 90% dos pacientes submetidos à cirurgia de rotina atingem ±1 dioptria de refração alvo, com maiores taxas de sucesso em pacientes sem patologia ocular preexistente ou cirurgia intraocular prévia.[58][59]
LIOs monofocais
Em geral, a lente implantada é uma lente monofocal opticamente esférica (convexa simples) ajustada para corrigir a visão à distância. Qualquer erro refrativo remanescente após a cirurgia de catarata é corrigido por óculos ou por lentes de contato ajustadas no pós-operatório, após esperar pelo menos 1 mês pela cicatrização.
LIOs tóricas
Essas lentes têm uma correção astigmática incorporada e são usadas em pacientes com erros refrativos astigmáticos regulares da córnea, conforme determinado pela topografia. LIOs tóricas são implantadas em uma orientação específica alinhando o eixo astigmático da LIO com o eixo inclinado do paciente, com o objetivo de reduzir a dependência de óculos pós-operatória do paciente em um único comprimento focal. A marcação do eixo correto e as medidas da topografia da córnea sofreram melhoras significativas, incluindo novas ferramentas de imagem e dispositivos de rastreamento de sobreposição de íris durante a cirurgia, para garantir a precisão e minimizar o efeito da ciclotorsão ocular quando o paciente está deitado para a cirurgia.
Uma revisão sistemática Cochrane de 10 estudos de 626 olhos concluiu que as LIOs tóricas têm maior probabilidade de alcançar o astigmatismo até 0.5 dioptria após a cirurgia de catarata em comparação com as incisões relaxantes limbares (IRL; incisões circunferenciais feitas no limbo em cada extremidade do meridiano íngreme).[60]
[ ]
[Evidência B] Isso provavelmente se deve à variação do nomograma de comprimento e profundidade da incisão e à variação do efeito da IRL ao longo do tempo. O uso de métodos de marcação guiados por imagem melhora a precisão do alinhamento da LIO tórica em comparação com o uso de métodos de marcação manuais, resultando em menos desalinhamento do eixo, um vetor de diferença menor e menos astigmatismo pós-operatório.[61]
LIOs multifocais e acomodativas
As LIOs padrão e tóricas corrigem a visão do paciente apenas a uma distância (por exemplo, perto, intermediária [correspondente a dirigir, ler ou tarefas visuais de computador] ou distante).
LIOs multifocais (pseudo-acomodativas) ou acomodativas proporcionam melhor visão em diversas distâncias focais, visando simultaneamente uma boa visão de longe não corrigida e uma melhor visão de perto e intermediária não corrigida. Exemplos incluem LIOs de baixa adição, faixa de correção estendida (profundidade de foco), tóricas multifocais e ajustáveis por luz.[62][63][64] O sucesso das LIOs multifocais ou acomodativas depende principalmente da seleção adequada do paciente, principalmente no que diz respeito às expectativas do paciente quanto à independência dos óculos.[65]
[ ]
Embora muitos pacientes relatem boa visão com essas LIOs, quando usadas para sua indicação aprovada, cada design tem desvantagens (por exemplo, brilho, halos, sensibilidade reduzida ao contraste, visão de perto insuficiente).[63][64][66][67][68][69]
Monovisão e mini-monovisão
Uma alternativa às LIOs multifocais, a cirurgia de catarata de monovisão implanta uma LIO monofocal diferente em cada olho. Geralmente tem o objetivo de obter o melhor foco à distância no olho dominante e o melhor foco próximo no olho não dominante. As desvantagens da monovisão são a perda da visão estéreo e a redução da percepção de profundidade, o que alguns pacientes podem não tolerar.
A mini-monovisão envolve uma diferença menor de dioptria entre os olhos em comparação com a monovisão tradicional. Ela pode proporcionar independência de óculos sem o risco de fenômenos fóticos e está associada a altas taxas de satisfação do paciente.[70][71]
Cirurgia de catarata em ambientes de baixa renda
Nos países em desenvolvimento, a cirurgia de catarata pode ser realizada utilizando uma incisão maior para a remoção da catarata em uma única peça. As LIOs de baixo custo estão cada vez mais disponíveis e seu uso está se tornando rotina nos países em desenvolvimento. Se nenhuma LIO estiver disponível, os óculos afácicos são prescritos no pós-operatório ou uma LIO secundária pode ser colocada, suturada ou colada posteriormente.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Lente intraocular dobrável começando a se desdobrar na cápsula vazia do cristalino após a inserçãoAdaptado do BMJ (2006), usado com permissão; copyright 2009 pelo BMJ Group [Citation ends].
Uma revisão Cochrane que comparou a cirurgia de catarata manual de pequena incisão com a cirurgia de catarata extracapsular na Índia e no Nepal concluiu que não havia dados suficientes sobre custo-efetividade e que nenhum procedimento era superior ao outro.[72]
correção do erro refrativo residual
Se uma lente de implante não for usada ou um erro de refração permanecer (por exemplo, astigmatismo não corrigido pela lente de implante), o paciente pode precisar usar lentes de contato ou óculos para obter uma boa visão pós-operatória.
Procedimentos adjuvantes para corrigir erros refrativos residuais podem ser realizados durante ou após a cirurgia.[73]
Patologia ocular concomitante: cirurgia refrativa anterior
Os pacientes que já passaram por cirurgia refrativa podem ter grandes expectativas de visão sem óculos após a cirurgia de catarata e devem ser aconselhados sobre o risco de erro refrativo residual excessivo. Se houver história de ceratomileuse assistida por laser in situ (LASIK), o planejamento pré-cirúrgico inclui topografia para procurar ablações descentralizadas ou irregulares; se presentes, LIOs multifocais ou de profundidade de foco estendida geralmente são evitadas devido ao risco de distúrbios visuais.
Pacientes com história de ceratectomia fotorrefrativa ou ceratotomia radial provavelmente terão mais remodelação epitelial do que pacientes com LASIK anterior. A cirurgia de ceratotomia radial prévia também está associada a um aumento do risco de astigmatismo irregular pós-operatório e desvio hipermetrópico. Quaisquer incisões cirúrgicas devem evitar locais de incisão anteriores para evitar o crescimento epitelial. Uma alternativa para aqueles com história de ceratotomia radial é a abordagem do túnel escleral.
Patologia ocular concomitante: glaucoma de ângulo fechado
Às vezes, em um olho com câmara anterior rasa predisposta, a catarata pode piorar o estreitamento do ângulo de filtração o suficiente para predispor ao glaucoma agudo de ângulo fechado. Nestes casos, é criada uma abertura na íris (iridotomia periférica).
A cirurgia de catarata pode ser realizada como um procedimento adicional em pessoas que continuam a ter pressão intraocular elevada e/ou deficiência visual residual, independentemente do grau de opacidade lenticular.
Uma revisão Cochrane relatou evidências de certeza moderada de que a extração do cristalino tem uma vantagem sobre a iridotomia periférica a laser para glaucoma primário de ângulo fechado crônico ao longo de 3 anos de acompanhamento. Ela também concluiu que havia evidências de baixa certeza de que a combinação de facoemulsificação com viscogonioplastia ou goniossinequiálise não adiciona nenhum benefício sobre a facoemulsificação isolada.[74]
Patologia ocular concomitante: uveíte
Em casos de catarata madura e de longa duração, o córtex pode se tornar liquefeito, resultando em uma catarata morgagniana. Nesse cenário, as proteínas do cristalino podem vazar do saco capsular e causar inflamação crônica e pressões elevadas dentro do olho.
O tratamento é a remoção cirúrgica da catarata com ou sem implante de LIO, independentemente do grau de perda da visão. Antes da cirurgia, a inflamação ocular deve ser controlada (o que pode envolver terapia sistêmica) e a pressão intraocular elevada deve ser reduzida.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Catarata Morgagniana: uma catarata tardia em estágio terminalDo acervo pessoal de M. Bowes Hamill, MD [Citation ends].
Patologia ocular concomitante: catarata traumática com ruptura da cápsula do cristalino
Após uma lesão contusa ou penetrante do globo, a cápsula do cristalino pode ser rompida, resultando na exposição do córtex do cristalino ao fluido aquoso. O córtex do cristalino, normalmente transparente, torna-se então flocoso e opaco, e o fluido pode entrar na câmara anterior.
Inicialmente, o olho deve ser avaliado quanto a traumatismo penetrante. As feridas abertas devem ser suturadas, concentrando-se nas estruturas do segmento anterior. Antibióticos profiláticos devem ser considerados e o status do tétano avaliado. A inflamação subsequente é tratada com um colírio de corticosteroide. A remoção eletiva do cristalino é realizada nos dias ou semanas seguintes.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Catarata traumática e trauma da írisDo acervo pessoal de M. Bowes Hamill, MD [Citation ends].
Patologia ocular concomitante: retinopatia diabética
A cirurgia de catarata em pacientes com diabetes pode ser tecnicamente desafiadora se a pupila não dilatar bem e porque o endotélio é mais suscetível ao trauma cirúrgico. No pós-operatório, há um aumento do risco de infecção, edema macular, opacificação da cápsula posterior e exacerbação da retinopatia diabética.[75]
Portanto, pacientes com catarata leve devem ser avaliados cuidadosamente. Aqueles sem perda da visão e com uma visão clara do fundo podem não necessitar de remoção da catarata.
Antes da cirurgia de catarata, pacientes com catarata moderada devem:
ser submetidos à fotocoagulação panretiniana a laser, para tratar qualquer retinopatia diabética proliferativa ou não proliferativa grave, e
ser submetidos à terapia com laser focal/grade ou com anti-fator de crescimento endotelial vascular (anti-VEGF), para tratar qualquer edema macular diabético.
Os pacientes com catarata grave em que a visão insatisfatória do fundo de olho impede a avaliação adequada da retinopatia diabética devem ser submetidos à cirurgia precoce para a catarata seguida de avaliação e tratamento da retinopatia. Se houver edema macular diabético, a terapia com anti-VEGF perioperatória pode ser considerada.[76] Uma metanálise de seis estudos de 283 olhos revelou que a injeção intravítrea de bevacizumabe reduziu significativamente a progressão da retinopatia diabética e maculopatia 6 meses após a cirurgia de catarata.[77]
Há um aumento do risco de edema macular pós-operatório em pacientes com retinopatia diabética submetidos à cirurgia de catarata, particularmente naqueles com retinopatia mais grave.[78] Esse risco pode ser reduzido por AINEs e corticosteroides perioperatórios.[79][80]
Consulte Retinopatia diabética.
Tratamento subsequente
O cristalino natural não irá se regenerar após a cirurgia de catarata. Na maioria dos casos, o saco capsular do cristalino é deixado in situ para dar suporte ao implante de LIO. Algumas células epiteliais do cristalino que permanecem na superfície interna do saco capsular retido proliferarão. Isso pode resultar em uma opacificação gradual da cápsula posterior, o que pode reduzir a visão do paciente. Essa opacificação capsular é chamada de catarata secundária.
Se a redução da visão for significativa, pode ser feita uma abertura na cápsula posterior com o laser de ítrio-alumínio-garnet dopado com neodímio (Nd:YAG).
Esse tratamento é geralmente feito na clínica e resulta na restauração quase imediata da visão. Uma vez que uma abertura capsular é feita, a cápsula não se regenera e um segundo tratamento raramente é necessário.
O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal