Etiologia
A regurgitação tricúspide (RT) ocorre com morfologia valvar anormal (primária) ou normal (secundária, funcional). Causas de disfunção valvar primária são incomuns e incluem etiologias congênitas como fenda valvar associada a defeito do canal atrioventricular (AV) e anomalia de Ebstein; etiologias adquiridas incluem valvulite reumática, endocardite ou cicatrização decorrente de cardiopatia carcinoide.[6] Raramente, a RT ocorre com artrite reumatoide, síndrome de Marfan, encarceramento do fio do marca-passo e prolapso da valva tricúspide (às vezes, associado a doença da valva mitral mixomatosa), ou após um trauma (como trauma contuso ou biópsias endomiocárdicas repetidas), radioterapia e exposição a toxinas (fentermina-fenfluramina [Fen-Fen] ou metisergida). No entanto, a forma mais clinicamente significativa de RT é de natureza secundária, geralmente decorrente de patologia cardíaca esquerda, na forma de distúrbios miocárdicos avançados da valva mitral, da valva aórtica e do ventrículo esquerdo.[1][5][6][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Regurgitação tricúspide grave devida à valvopatia carcinoide. A. Quadro sistólico da vista de 4 câmaras ao nível do meio do esôfago. Observe os folhetos tricúspides espessados e as cordas retraídas e espessadas, típicos de valvopatia carcinoide avançada (setas). O ventrículo direito e o átrio direito estão aumentados. O septo atrial está desviado para a esquerda, demonstrando que a pressão atrial direita é maior que a pressão atrial esquerda (asterisco). B. Doppler colorido demonstrando regurgitação tricúspide grave. Vena contracta com 1.2 cm, condizente com a lacuna de coaptação nas imagens 2D e fluxo praticamente livre entre o ventrículo direito e o átrio direito.Do acervo de Sorin V. Pislaru, Mayo Clinic [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Valva tricúspide presa com um fio do marca-passoDo acervo do Dr. Thoraf M. Sundt III [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Dois pacientes encaminhados por regurgitação tricúspide grave após implantação de marca-passo. A, C. Vistas apicais de 4 câmaras (formato de exibição da Mayo Clinic com ventrículo direito à direita) mostrando o pinçamento dos folhetos tricúspides pelos fios do marca-passo (setas). Observe a presença de dois fios do ventrículo direito no primeiro paciente (painel A; um fio ativo, outro abandonado). B, D. Imagens correspondentes de Doppler colorido demonstrando regurgitação tricúspide grave devida ao pinçamento pelo fio.Do acervo de Sorin V. Pislaru, Mayo Clinic [Citation ends].
Fisiopatologia
Valvas tricúspides normais desenvolvem disfunção com elevação da pressão sistólica e/ou diastólica do ventrículo direito, aumento da cavidade do ventrículo direito ou dilatação anelar tricúspide com imobilização dos folhetos.[1][5][6] As consequências patológicas da RT avançada estão relacionadas à redução de débito cardíaco e aumento da pressão atrial direita que, se for de longa duração, causa dilatação atrial com redução da reserva contrátil e fibrilação atrial.[7] Geralmente, pacientes com RT grave crônica terão ascite decorrente de doença hepática avançada decorrente de congestão ou fibrose crônica (cirrose cardíaca), congestão intestinal com sintomas de dispepsia e retenção de líquido com edema dos membros inferiores.[6][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Regurgitação tricúspide grave devida ao aumento anelar. A. Quadro sistólico da vista apical de 4 câmaras (formato de exibição da Mayo Clinic com ventrículo direito à direita). Observe o aumento anelar tricúspide, que mede 4.2 cm, e a imobilização dos folhetos tricúspides que provocam falha da coaptação da valva tricúspide. B. Regurgitação tricúspide maciça em Doppler colorido. C. Doppler de onda contínua através da valva tricúspide. Observe o sinal regurgitante tricúspide em forma de punhal (setas), condizente com a rápida equalização das pressões entre o ventrículo direito e o átrio direito, típico de regurgitação tricúspide maciça. D. O Doppler de onda pulsada das veias hepáticas demonstra inversões tardias do fluxo sistólico condizentes com regurgitação tricúspide grave.Do acervo de Sorin V. Pislaru, Mayo Clinic [Citation ends].
Classificação
Gravidade da regurgitação tricúspide (RT) conforme determinado pela medição do diâmetro anelar por ecocardiografia
O diâmetro normal do anel da valva tricúspide em adultos é de 28 mm (± 5 mm) na vista de 4 câmaras. Dilatação significativa do anel tricúspide é definida por um diâmetro diastólico superior a 40 mm (valor absoluto) ou 21 mm/m² de área de superfície corporal.[2] Existe uma correlação entre o diâmetro do anel tricúspide e a gravidade da RT: um diâmetro tricúspide sistólico >3.2 cm ou um diâmetro de anel tricúspide diastólico >3.4 cm geralmente são marcadores de RT mais significativa.[3][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Regurgitação tricúspide grave devida ao aumento anelar. A. Quadro sistólico da vista apical de 4 câmaras (formato de exibição da Mayo Clinic com ventrículo direito à direita). Observe o aumento anelar tricúspide, que mede 4.2 cm, e a imobilização dos folhetos tricúspides que provocam falha da coaptação da valva tricúspide. B. Regurgitação tricúspide maciça em Doppler colorido. C. Doppler de onda contínua através da valva tricúspide. Observe o sinal regurgitante tricúspide em forma de punhal (setas), condizente com a rápida equalização das pressões entre o ventrículo direito e o átrio direito, típico de regurgitação tricúspide maciça. D. O Doppler de onda pulsada das veias hepáticas demonstra inversões tardias do fluxo sistólico condizentes com regurgitação tricúspide grave.Do acervo de Sorin V. Pislaru, Mayo Clinic [Citation ends].
Medição da RT pela largura da vena contracta
A RT grave é definida como largura da vena contracta (a região do fluxo central mais estreita de um jato que ocorre no orifício de uma valva regurgitante ou a jusante dele) >0.7 cm.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Regurgitação tricúspide grave devida à valvopatia carcinoide. A. Quadro sistólico da vista de 4 câmaras ao nível do meio do esôfago. Observe os folhetos tricúspides espessados e as cordas retraídas e espessadas, típicos de valvopatia carcinoide avançada (setas). O ventrículo direito e o átrio direito estão aumentados. O septo atrial está desviado para a esquerda, demonstrando que a pressão atrial direita é maior que a pressão atrial esquerda (asterisco). B. Doppler colorido demonstrando regurgitação tricúspide grave. Vena contracta com 1.2 cm, condizente com a lacuna de coaptação nas imagens 2D e fluxo praticamente livre entre o ventrículo direito e o átrio direito.Do acervo de Sorin V. Pislaru, Mayo Clinic [Citation ends]. No caso de vários jatos, os respectivos valores da largura da vena contracta não se somam.[3]
Medição da RT na ecocardiografia por Doppler
Um raio de 1 mm a 4 mm da área de superfície de isovelocidade proximal (ASIP) sugere RT leve, 5 mm a 8 mm sugere RT moderada, e >9 mm RT grave, em uma velocidade aliasing (a velocidade de um fluxo que ultrapassa a escala do Doppler colorido) de aproximadamente 40 cm/segundo. Uma área de orifício regurgitante efetiva ≥40 mm² ou um volume regurgitante de ≥45 mL indica RT grave. O método ASIP pode subestimar a gravidade da RT, pois é menos preciso quando há vários jatos.[3] A quantificação é importante porque há uma grande variabilidade na interpretação da gravidade da RT com base apenas em índices semiquantitativos.[4]
Medição da RT pelo fluxo colorido de Doppler
A área do fluxo colorido do jato regurgitante não é recomendada para medir a gravidade da RT. Imagens com fluxo colorido só devem ser usadas para diagnosticar RT. Uma abordagem mais quantitativa é necessária quando mais de um pequeno jato de RT central é observado.[3]
Medição da RT na inversão do fluxo da veia cava inferior
A inversão do fluxo hepático sistólico é específica da RT grave.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Regurgitação tricúspide grave devida ao aumento anelar. A. Quadro sistólico da vista apical de 4 câmaras (formato de exibição da Mayo Clinic com ventrículo direito à direita). Observe o aumento anelar tricúspide, que mede 4.2 cm, e a imobilização dos folhetos tricúspides que provocam falha da coaptação da valva tricúspide. B. Regurgitação tricúspide maciça em Doppler colorido. C. Doppler de onda contínua através da valva tricúspide. Observe o sinal regurgitante tricúspide em forma de punhal (setas), condizente com a rápida equalização das pressões entre o ventrículo direito e o átrio direito, típico de regurgitação tricúspide maciça. D. O Doppler de onda pulsada das veias hepáticas demonstra inversões tardias do fluxo sistólico condizentes com regurgitação tricúspide grave.Do acervo de Sorin V. Pislaru, Mayo Clinic [Citation ends]. Ele representa o parâmetro adicional mais forte para avaliar a gravidade da RT.[3] A presença concomitante de fibrilação atrial ou estimulação do ventrículo direito reduz a especificidade desse achado.
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