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ebpracticenet recomenda que você priorize as seguintes diretrizes locais:
Contraception hormonalePublicada por: Domus MedicaÚltima publicação: 2012Hormonale anticonceptiePublicada por: Domus MedicaÚltima publicação: 2012Na Inglaterra e no País de Gales, aproximadamente 30% das gestações são indesejadas e cerca de 20% de todas as gestações terminam em aborto.[1][2] Nos EUA, país que apresenta uma das taxas mais elevadas de gestações indesejadas do mundo desenvolvido, cerca da metade das gestações são indesejadas. Aproximadamente 40% delas terminam em aborto.[3][4]
A taxa de aborto nos EUA diminuiu 21% entre 2010 e 2019. Em 2019, houve 11.4 abortos por 1000 mulheres de 15 a 44 anos.[5] Embora a taxa geral de abortos nos EUA tenha diminuído, isso não é observado em todos os grupos populacionais, com taxas mais altas de gravidez e aborto em grupos desfavorecidos.[4][6] Essa desigualdade indica que existe um acesso limitado à contracepção para algumas mulheres e adolescentes e mostra a importância de fornecer controle de natalidade a todos as pacientes em risco de gravidez indesejada. Para aprimorar as opções contraceptivas de mulheres e suas escolhas de local para ter acesso à contracepção, a Organização Mundial da Saúde recomenda intervenções de autocuidado (por exemplo, contracepção autoinjetável e disponibilidade de contracepção oral de venda livre).[7]
A disponibilidade de contraceptivos varia entre as regiões, e as diretrizes locais sempre devem ser consultadas.
O aconselhamento contraceptivo deve ser centrado na paciente e deve fornecer informações precisas sobre todos os métodos aos quais a mulher é elegível, para ajudá-la a escolher o que é melhor para ela.[8] Isso deve incluir informações sobre a eficácia, os riscos e os efeitos adversos, bem como vantagens, desvantagens e benefícios não contraceptivos de todos os métodos que estão disponíveis para ela.[9][10]
Selecionar um método contraceptivo apropriado necessita de uma história médica completa, com atenção especial para a exclusão das contraindicações mais comuns. Várias organizações fornecem orientações sobre a segurança de diferentes métodos contraceptivos em relação a condições de saúde e a características pessoais. Elas incluem os Critérios de Elegibilidade Médica (MEC) da Organização Mundial da Saúde para uso de contraceptivos, os Critérios de Elegibilidade Médica americanos (USMEC) dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC), o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e os Critérios de Elegibilidade Médica da Faculdade de Saúde Sexual e Reprodutiva (UKMEC) no Reino Unido.[10][11][12][13] Consulte as orientações relevantes para a sua região ao fornecer contracepção às mulheres.
O aconselhamento inicial deve incluir uma discussão geral sobre os riscos e sobre a prevenção de ISTs.[14] Uma estratégia de proteção dupla (ou seja, preservativos associados a um segundo método) deve ser discutida com usuárias de métodos de contracepção reversível de ação prolongada (LARC), porque a LARC não oferece proteção contra ISTs. O estudo de coorte contraceptivo CHOICE relatou uma maior incidência de ISTs em usuárias de métodos de LARC.[15] Além disso, um ensaio realizado com mães adolescentes pós-parto descobriu que o uso de preservativo era menor entre as usuárias de LARC, em relação às não usuárias de LARC.[16] Esses achados sugerem a necessidade de aconselhamento preciso e abrangente sobre o risco e a prevenção de ISTs, juntamente com a prevenção da gravidez. No entanto, é importante que isso não desestimule os provedores de incluir a LARC entre os métodos oferecidos, principalmente devido à sua eficácia na prevenção da gravidez.
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomenda que os profissionais da saúde considerem a adequação dos métodos de LARC (por exemplo, dispositivos ou sistemas intrauterinos, contraceptivos injetáveis e implantes). Uma discussão sobre os métodos de LARC deve incluir informações adicionais sobre a duração do uso, o procedimento para iniciação e remoção ou descontinuação, e conselhos sobre quando procurar ajuda durante o uso do contraceptivo. Os métodos de LARC tem maior custo-efetividade do que a pílula contraceptiva oral combinada e podem ser mais confiáveis na prevenção da gravidez indesejada.[2]
O ACOG recomenda que a profilaxia pré-exposição deve ser discutida com todas as pacientes adolescentes e adultas sexualmente ativas para a prevenção do HIV.[17] Consulte Infecção por HIV (Prevenção).
As pacientes podem ser tranquilizadas de que o exame de citologia cervical e o exame pélvico não são necessários antes de se começar a usar a maioria dos contraceptivos.[9][18]
Considere o contexto social das pacientes ao discutir as opções de contracepção. Por exemplo:
Uma adolescente, cujos pais desaprovem sua atividade sexual, pode querer um método que seja fácil de ocultar
Uma mãe trabalhadora que viaja frequentemente pode se esquecer de tomar uma de suas pílulas diárias.
Adapte a abordagem de aconselhamento aos adolescentes, de modo que as informações sobre os métodos contraceptivos sejam fornecidas de forma apropriada à idade, e verifique a compreensão. Além disso, é importante abordar quaisquer equívocos comuns que as adolescentes possam ter sobre os diferentes métodos disponíveis.[19]
Para maximizar a adesão, respeite as preferências das pacientes, prescrevendo o método de acordo com as escolhas em particular, a menos que existam contraindicações. Entretanto, é também importante certificar-se de que as pacientes conheçam suas opções, com ênfase especial no conhecimento dos métodos mais eficazes. As pacientes que recebem uma grande provisão inicial de contraceptivos têm maior probabilidade de aderir ao tratamento.[20]
Os recursos para download do CDC dos EUA incluem uma comparação da eficácia de diferentes métodos contraceptivos, bem como outras ferramentas para usar com as pacientes.
CDC: reproductive health - contraception Opens in new window
A eficácia da contracepção (definida como taxas de gestações não desejadas por 100 mulheres) é dividida nas seguintes categorias quando se compara a eficácia de diferentes métodos contraceptivos:[21]
0 a 0.9: muito eficaz
1 a 9: eficaz
10 a 19: moderadamente eficaz
20+: menos eficaz.
O serviço militar ativo geralmente reduz a adesão e a eficácia da contracepção (50% a 65% das gestações são não intencionais nessa população) e, portanto, pode afetar a adequabilidade de alguns tipos de contraceptivos (por exemplo, depósito de acetato de medroxiprogesterona e anel vaginal). Consequentemente, o ACOG recomenda o uso de contraceptivos reversíveis de ação prolongada (dispositivo intrauterino ou implante) para essas mulheres.[22]
Além disso, medidas contraceptivas devem ser discutidas com mulheres em idade fértil que estejam tomando medicamentos potencialmente teratogênicos.[23] As pacientes do sexo feminino devem estar inscritas em um programa de prevenção da gravidez, quando houver um disponível, se estiverem tomando valproato de sódio.[24] Isso envolve uma avaliação anual da necessidade de tratamento com valproato de sódio e uma discussão sobre os riscos de tomar o medicamento durante a gravidez. As pacientes devem usar uma forma de contracepção altamente eficaz e independente do usuário, como uma LARC.[24]
Os métodos de barreira incluem:
Diafragma e capuz cervical
Preservativo feminino
Preservativo masculino
Espermicida (nonoxinol-9).
Embora os métodos de barreira ofereçam uma eficácia apenas moderada contra a gestação indesejada, os preservativos e o espermicida estão disponíveis sem receita médica, e os preservativos de látex/poliuretano protegem contra o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e outras ISTs.[14] O uso bem-sucedido dos métodos de barreira requer consistência e disciplina durante o coito. Todos os métodos de barreira podem ser usados sem riscos durante a lactação.
As taxas de gravidezes estimadas durante os usos típico e perfeito do diafragma são de 17.4% e 16.3%, respectivamente.[3] O diafragma e o capuz cervical devem ser prescritos e inicialmente colocados por médicos treinados em seu uso. Eles devem ser enchidos e cobertos de espermicida e encaixados antes da penetração. Os episódios subsequentes de relações sexuais dentro de 6 horas exigem a colocação de mais espermicida na vagina com a ajuda de um aplicador. O diafragma e o capuz cervical não impedem a transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV). Para usar o capuz cervical, a mulher deve ser capaz de localizar seu colo uterino de modo preciso.
Entre os efeitos adversos e as desvantagens estão:
Irritação da pele
Aumento do risco de infecção de bexiga (apenas no caso do diafragma)
Possível aumento do risco de transmissão do HIV. Há evidências de que o uso frequente de espermicida (o diafragma e o capuz precisam ser usados com espermicida) não diminui, mas sim aumenta, o risco de transmissão do HIV.[25][26]
O preservativo feminino é 79% a 95% eficaz para a prevenção da gestação (de uso normal a perfeito).[3] Consiste em uma bolsa de poliuretano lubrificada que se encaixa na vagina durante a atividade sexual. Deve ser usado um novo preservativo toda vez que ocorrer o intercurso sexual. Com o uso apropriado, o preservativo feminino pode impedir a transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e de outras ISTs.
Entre os efeitos adversos e as desvantagens estão:
Fricção/barulho durante a penetração
Perda da sensibilidade
Inconveniência/interrupção da relação sexual
Deslizamento/ruptura (tem um maior risco de deslizamento que o preservativo masculino).
O preservativo masculino é 87% a 98% eficaz para a prevenção da gestação (de uso normal a perfeito).[3] Deve ser usado um novo preservativo toda vez que ocorrer o intercurso sexual. Com o uso apropriado, os preservativos de látex e poliuretano podem impedir a transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e de outras ISTs. Os preservativos masculinos também podem ajudar a impedir a ejaculação precoce.
Entre os efeitos adversos e as desvantagens estão:
Alergia ao látex
Perda da sensibilidade
Inconveniência/interrupção da relação sexual
Deslizamento/ruptura.
O espermicida está disponível em várias formas, como em gel, esponjas, espumas e supositórios. Gel, supositório e película são 79% a 84% eficazes para a prevenção da gestação (de uso normal a perfeito), enquanto a esponja é 83% a 88% eficaz. Alguns estudos indicam uma taxa de falhas mais elevada para a esponja vaginal entre usuárias parturientes.[3] Deve-se inserir o espermicida todas as vezes que o casal tiver um intercurso sexual. Ele não impede a transmissão do vírus da imunodeficiência humana (HIV).
Os efeitos adversos/desvantagens incluem:
Eles incluem:
Amenorreia lactacional
Abstinência periódica (também conhecida como métodos baseados no conhecimento do ritmo e da fertilidade)
Abstinência.
Eles não requerem hormônios nem medicamentos. Sua eficácia moderada (na escala de eficácia contraceptiva da Organização Mundial da Saúde) depende de uma adesão consistente.[21] Os únicos riscos associados aos métodos comportamentais são o incômodo e a falha.
Praticar métodos de conscientização sobre a fertilidade ou o coito interrompido de forma mais eficaz requer educação e esforço consciencioso. Uma explicação detalhada dessas abordagens (como o método de Billings, o método do muco cervical, o método de dois dias, o Standard Days Method™) está além do escopo deste tópico. Procure mais informações se estiver aconselhando sobre esses métodos.
A amenorreia lactacional é 95% a 98% efetiva para a prevenção da gestação (de uso normal a perfeito).[3] Para usar esse método, as mulheres devem amamentar exclusivamente, pelo menos a cada 4 horas durante o dia e a cada 6 horas durante a noite. As mulheres podem continuar usando esse método até que ocorra 1 dos seguintes eventos:
Ter o primeiro período menstrual
Atingir 6 meses de pós-parto
Se os bebês forem amamentados com menor frequência.
Os métodos de abstinência periódica também são conhecidos como os métodos baseados no conhecimento do ritmo e da fertilidade. As mulheres podem prever a ovulação ao:
Observar a temperatura basal do corpo
Examinar a consistência do muco cervical
Marcar em um calendário os ciclos menstruais
Monitorar os níveis hormonais na urina
Métodos sintotérmicos, com monitoramento de vários biomarcadores, geralmente incluindo muco cervical e temperatura corporal basal.[27]
Os casais se abstêm de relação sexual ou usam um método de barreira 5 dias antes do dia previsto e 2 dias depois da ovulação. Alguns casais necessitarão de maior abstinência em ambos os lados do dia previsto para a ovulação, dada a variabilidade do ciclo menstrual, mesmo em mulheres com ciclos regulares.
A eficácia da abstinência periódica depende do método específico. Em geral, eles são 85% eficazes com o uso habitual, mas a eficácia com o uso perfeito pode variar de 95% a 99%.[3] No entanto, uma revisão sistemática relatou a falta de estudos de alta qualidade examinando sua eficácia na prevenção da gravidez, sugerindo que a eficácia de cada método deve ser interpretada com cautela.[27] Combinar mais de um preditor aumenta a eficácia.
Nos EUA, a Food and Drug Administration aprovou a comercialização de um aplicativo móvel para mulheres no pré-menopausa com idade ≥18 anos. O aplicativo solicita diariamente informações sobre a temperatura corporal inicial da mulher e usa um algoritmo para calcular em quais dias ela provavelmente estará fértil. Além disso, fornece informação sobre em que dias ela deve abster-se de sexo ou usar proteção.[28] Um estudo constatou que o índice de Pearl, ou a taxa de fracasso, do aplicativo foi de 6.9 gestações em 100 mulheres-anos, com uso típico, e 1.0 gestação em 100 mulheres-anos, com uso perfeito.[29]
O coito interrompido é 80% a 96% eficaz para a prevenção da gestação (de uso típico a perfeito).[3] Este método requer um alto nível de confiança e autocontrole. O homem deve ser capaz de reconhecer o momento no qual a ejaculação é inevitável e deve tirar o pênis da vagina antes de ejacular.
Mesmo quando realizado perfeitamente, o coito interrompido pode falhar se houver esperma vivo na pré-ejaculação.
Entre os métodos de contracepção hormonal estão:
Contracepção à base de estrogênio/progestogênio combinados (pílulas, adesivos ou anel vaginal)
Contracepção somente à base de progestogênio (pílula, injeção, implante ou dispositivo intrauterino [DIU] com progestogênio).
Os contraceptivos à base de estrogênio/progestogênio funcionam principalmente suprimindo a ovulação. Eles estão rotineiramente disponíveis em três formas:
Pílula
Adesivos
Anel vaginal.
Os injetáveis mensais contendo estrogênio e progestogênio não são discutidos nesta seção e não estão disponíveis nos EUA ou no Reino Unido. Mais informações sobre esse método podem ser encontradas no Manual Global de Planejamento Familiar da Organização Mundial da Saúde: WHO: family planning - a global handbook for providers Opens in new window
Embora as pílulas contraceptivas devam ser tomadas diariamente, os adesivos são aplicados semanalmente e o anel vaginal é inserido mensalmente.
Esses contraceptivos são moderadamente efetivos e bem tolerados. Qualquer formulação tem a probabilidade de ter êxito. Porém, para estimular a adesão, os médicos devem prescrever a formulação escolhida por cada paciente, a menos que exista uma razão convincente para a seleção de outra.
Os hormônios dos contraceptivos hormonais combinados podem interagir com alguns outros medicamentos. As mulheres que tomam certos anticonvulsivantes (incluindo fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina) precisam ser informadas de que esses medicamentos podem reduzir a eficácia de alguns contraceptivos hormonais. Isso pode significar considerar opções contraceptivas alternativas ou, para o contraceptivo hormonal combinado, evitar apresentações que contenham uma baixa dose de estrogênio.[12][13][30] As mulheres que fizerem uso da maioria dos antibióticos podem tomar contraceptivos à base de estrogênio/progestogênio sem se preocupar com uma diminuição da eficácia.[12][13] No entanto, existem exceções (por exemplo, as rifamicinas, como a rifampicina e a rifabutina).
Se houver certeza razoável de que não há risco de gravidez, a maioria das mulheres pode começar a tomar contraceptivos hormonais combinados no dia em que selecionarem o método, independentemente do estágio do ciclo menstrual e do fato de terem feito ou não um exame pélvico ou rastreamento cervical.[31] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam que, se não houver sintomas ou sinais de gestação, e a mulher atender a algum dos seguintes critérios, o profissional da saúde pode ter razoável certeza de que a mulher não está gestante:[9]
É ≤7 dias após o início da menstruação normal
Não teve relações sexuais desde o início da última menstruação normal
Tem usado de forma correta e consistente um método confiável de contracepção
Está dentro de 4 semanas pós-parto.
Está amamentando totalmente ou quase totalmente (amamentação exclusiva ou a grande maioria [≥85%] das refeições são amamentação), amenorreica e <6 meses pós-parto.
Iniciar um método contraceptivo em um momento diferente do início do ciclo menstrual é chamado de "início rápido". Se um método contraceptivo for iniciado fora dos primeiros dias do ciclo menstrual, ele poderá não ser imediatamente efetivo, o que significa que precauções contraceptivas adicionais, como preservativos, poderão ser necessárias por vários dias.[32] Foram desenvolvidos algoritmos de início rápido para orientar o médico sobre os passos a serem tomados quando uma mulher solicitar um novo método de controle de natalidade.
Reproductive Health Access Project: quick-start algorithm Opens in new window
CDC: when to start using specific contraceptive methods Opens in new window
Para a maioria das mulheres, os benefícios dos contraceptivos hormonais excedem seus potenciais riscos.[33] Os contraceptivos contendo estrogênio apresentam um pequeno risco de complicações tromboembólicas (incluindo trombose venosa, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral).[34][35][36]
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As mulheres com múltiplos fatores de risco cardiovascular (por exemplo, tabagismo, diabetes mellitus e hipertensão) devem evitar os contraceptivos que contenham estrogênio, especialmente aqueles com uma dose de estrogênio acima de 35 microgramas/dia.[12][13][35]
Várias organizações fornecem orientações sobre a segurança de diferentes métodos contraceptivos em relação a condições de saúde e a características pessoais. Elas incluem os Critérios de Elegibilidade Médica (MEC) da Organização Mundial da Saúde para uso de contraceptivos, os Critérios de Elegibilidade Médica americanos (USMEC) dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) e os Critérios de Elegibilidade Médica da Faculdade de Saúde Sexual e Reprodutiva (UKMEC) no Reino Unido.[10][11][12][13] Consulte as orientações relevantes para a sua região ao fornecer contracepção às mulheres.
Algumas das contraindicações mais comuns dos contraceptivos que contêm estrogênio na orientação de USMEC incluem:[12]
Enxaqueca com aura
Tabagismo: em mulheres com >35 anos que fumam >15 cigarros/dia
Cardiopatia isquêmica, passada ou presente
Acidente vascular cerebral (AVC)
Cirrose grave ou tumor hepático
Cirurgia de grande porte com imobilização prolongada (os contraceptivos contendo estrogênio devem ser interrompidos 4 a 6 semanas antes da cirurgia)
Trombose venosa profunda, passada ou presente
Hipertensão: pouco controlada (sistólica ≥160 mmHg ou diastólica ≥100 mmHg)
Pós-parto: menos de 21 dias
Câncer de mama, presente (diagnóstico há ≤5 anos).
Consulte a sua orientação local relevante para obter uma lista completa de contraindicações.
Algumas das contraindicações relativas mais comuns dos contraceptivos que contêm estrogênio incluem:[12]
Tabagismo: em mulheres com >35 anos que fumam <15 cigarros/dia
Tratamento concomitante com medicamentos indutores de enzimas hepáticas, incluindo alguns anticonvulsivantes (por exemplo, fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, oxcarbazepina, lamotrigina) e medicamentos para tuberculose (por exemplo, rifampicina, rifabutina). A pílula contraceptiva oral combinada não é considerada de primeira linha nesse grupo, devido às taxas de falha mais altas devido ao aumento do metabolismo da pílula contraceptiva oral combinada. No entanto, ela pode ser considerada se a dose e o regime medicamentoso forem adaptados ao paciente. A dose e o regime da pílula contraceptiva oral combinada dependerão do uso do medicamento indutor de enzima em curto prazo (<2 meses) ou em longo prazo (>2 meses); uma dose mais alta do componente estrogênio é necessária com o tratamento de longo prazo. Um contraceptivo de ação prolongada é preferido nesses pacientes.[37]
Hipertensão: bem controlada ou moderadamente controlada (sistólica de 140-159 mmHg ou diastólica de 90-99 mmHg)
Câncer de mama, mais de 5 anos no passado.
Consulte a sua orientação local relevante para obter uma lista completa de contraindicações.
As pílulas à base de estrogênio/progestogênio estão disponíveis em muitas formulações, com doses variadas de estrogênio e tipos/doses variados de progestogênio. Os contraceptivos hormonais combinados são 93% a 99% eficazes para a prevenção da gestação (uso de típico a perfeito).[3]
As pílulas monofásicas contêm doses fixas de estrogênio e progestogênio. As pílulas multifásicas contêm doses variáveis ao longo do ciclo de um pacote de 28 dias. A maioria dos pacotes contém 21 pílulas ativas e 7 pílulas placebo. O sangramento por supressão acontece geralmente quando a mulher está tomando as pílulas placebo. Alguns produtos mais recentes contêm menos pílulas placebo (por exemplo, 24 pílulas ativas e 4 pílulas placebo), com o objetivo de reduzir o número de gestações indesejadas que acontecem quando as mulheres esquecem de tomar algumas pílulas do pacote.
Os efeitos adversos mais comuns das pílulas anticoncepcionais hormonais combinadas incluem sangramento irregular, náuseas, cefaleias e sensibilidade nos seios.[21]
A maioria dos efeitos adversos melhora depois dos 2 ou 3 primeiros ciclos, e os efeitos adversos que persistem frequentemente remitem quando a paciente troca a formulação da pílula. Pode ser difícil provar se a pílula contraceptiva hormonal combinada é a responsável pelos efeitos adversos, em decorrência da dificuldade em controlar os outros fatores influentes. Há evidências que respaldam a presença de hemorragia irregular e alterações de humor, mas não há evidências consistentes que respaldem a depressão ou o ganho de peso.[38] Algumas mulheres podem apresentar efeitos adversos idiossincráticos; se a mulher desejar interromper o método por causa dos efeitos adversos reais ou percebidos, em última instância, sua escolha precisa ser respeitada.
Uma revisão sistemática constatou que o uso de contraceptivos orais combinados que contêm outros progestogênios, em comparação com o uso de contraceptivos orais combinados que contêm levonorgestrel, pode estar associado a um pequeno aumento do risco de tromboembolismo venoso.[39]
A fertilidade volta rapidamente quando as mulheres deixam de tomar as pílulas à base de estrogênio/progestogênio.[3]
Os adesivos à base de estrogênio/progestogênio contêm hormônios que são absorvidos através da pele. O adesivo é 93% a 99% efetivo para a prevenção da gestação (uso de típico a perfeito).[3]
O fornecimento mensal do adesivo de norelgestromina/etinilestradiol contém três adesivos. As mulheres aplicam um novo adesivo a cada semana por 3 semanas e não usam nenhum adesivo durante a semana 4. Como cada adesivo libera níveis de hormônios suficientes para durar 9 dias, as mulheres que trocam o adesivo 1 ou 2 dias mais tarde não aumentam o risco de gestação indesejada.
Os efeitos adversos mais comuns do adesivo incluem sangramento irregular, irritação da pele, cefaleias e náusea.[21]
Uma revisão Cochrane observou que, em comparação com usuárias de pílulas hormonais combinadas, as mulheres que usaram o adesivo que continha norelgestromina apresentaram mais desconforto mamário, dismenorreia, náuseas e vômito.[40]
A maioria dos efeitos adversos melhora depois dos 2 ou 3 primeiros ciclos; os efeitos adversos persistentes geralmente remitem quando a paciente troca a formulação à base de estrogênio/progestogênio.
O adesivo tem vários benefícios não contraceptivos (Consulte a seção sobre Benefícios não contraceptivos dos contraceptivos hormonais.)
A eficácia do adesivo de norelgestromina/etinilestradiol pode diminuir em mulheres com peso >90 kg. Precauções adicionais ou um método alternativo devem ser aconselhados para as mulheres nesta categoria.[38][41]
Como o adesivo de norelgestromina/etinilestradiol causa maiores níveis de estrogênio que as pílulas de baixa dosagem ou o anel vaginal, ele pode estar associado a um maior risco de complicações tromboembólicas. No entanto, os dados de longo prazo sobre o risco tromboembólico venoso com o adesivo são limitados e o tromboembolismo permanece raro entre as usuárias do adesivo.[3] A fertilidade volta rapidamente quando as mulheres deixam de usar o adesivo.[3]
Outro adesivo transdérmico combinado de estrogênio/progestogênio está disponível, o qual contém levonorgestrel e etinilestradiol. Este também é um adesivo semanal. Em um ensaio clínico importante, o Índice de Pearl geral foi de 5.8, embora tenha aumentado para 8.6 para aqueles com IMC >30 kg/m². O perfil de efeitos colaterais foi geralmente bem tolerado.
O anel vaginal contém os hormônios estrogênio e progestogênio, que são absorvidos através da mucosa vaginal. O anel é 93% a 99% eficaz para a prevenção da gestação (uso de típico a perfeito).[3]
Atualmente, existem dois anéis vaginais aprovados para uso nos EUA: o de etonogestrel/etinilestradiol e o de segesterona/etinilestradiol.
O anel vaginal de etonogestrel/etinilestradiol é aprovado para 21 dias de uso (com 1 semana de suspensão) e substituído por um novo anel a cada mês. Cada embalagem contém um anel. Geralmente, as mulheres inserem um novo anel que ficará no local por 3 semanas e será removido na quarta semana. Como cada anel libera níveis de hormônios suficientes para durar 35 dias, as mulheres que trocam o anel de 10 a 15 dias mais tarde não aumentam o risco de gestação indesejada. A longa duração da sua ação faz com que o anel seja especialmente positivo para o uso contínuo (ciclagem estendida; usar o anel continuamente sem intervalos). Isso tem vários benefícios não contraceptivos adicionais, como menor sangramento e uma diminuição dos sintomas de síndrome pré-menstrual (SPM). As mulheres que escolhem a ciclagem estendida podem inserir um novo anel no mesmo dia de cada mês.
Cerca de 4% das mulheres acham que o anel é expelido espontaneamente, o que pode ocorrer com as manobras de Valsalva.[42] As mulheres podem tirar o anel (por exemplo, durante uma relação sexual) por até 3 horas/dia sem que haja perda da eficácia contraceptiva.
O sistema vaginal com segesterona/etinilestradiol deve também ser colocado na vagina por 3 semanas, sendo retirado por 1 semana em seguida. Este ciclo se repete a cada 4 semanas. No entanto, o mesmo sistema vaginal pode ser usado por 1 ano (treze ciclos de 28 dias) e deve ser limpo e armazenado de acordo com as instruções do fabricante após cada aplicação.
Os efeitos adversos mais comuns do anel incluem sangramento irregular, aumento do corrimento vaginal, dor abdominal baixa e dor na mama.[21] Uma revisão sistemática e metanálise constatou que o anel vaginal é tão eficaz e tolerável quanto o contraceptivo hormonal oral combinado, mas com um melhor perfil de sangramentos.[43]
A maioria dos efeitos adversos melhora após os 2 ou 3 primeiros ciclos.[3] Uma revisão Cochrane constatou que as usuárias do anel apresentaram menos náusea, acne, irritabilidade e depressão do que as usuárias de pílula, mas apresentaram mais irritação e corrimento vaginais.[40] O anel tem vários benefícios não contraceptivos. (Consulte a seção sobre Benefícios não contraceptivos dos contraceptivos hormonais.) A fertilidade volta rapidamente quando as mulheres deixam de usar o anel.[3]
Esses métodos funcionam principalmente tornando o muco cervical mais espesso. Alguns também suprimem a ovulação e tornam o endométrio menos propício à implantação. Os contraceptivos somente à base de progestogênio estão rotineiramente disponíveis nas seguintes formas:
Pílula
Implante: um método de contracepção reversível de ação prolongada (LARC)
Injeção: um método de LARC
Dispositivo intrauterino de progestogênio: um método de LARC. O dispositivo intrauterino de progestogênio é abrangido na seção de dispositivos intrauterinos.
Anéis vaginais somente de progestogênio não são discutidos nesta seção e não estão disponíveis nos EUA ou no Reino Unido. Mais informações sobre esse método podem ser encontradas no Manual Global de Planejamento Familiar da Organização Mundial da Saúde: WHO: family planning - a global handbook for providers Opens in new window
Uma vez colocados, o implante e o dispositivo intrauterino não dependem da usuária para serem eficazes.
Os métodos somente à base de progestogênio são apropriados para as mulheres que não podem tomar estrogênio (por exemplo, mulheres que sofrem efeitos adversos ou contraindicações relacionados ao estrogênio).[44] Se houver certeza razoável de que não há risco de gravidez, a maioria das mulheres pode começar a usar a pílula, a injeção ou o implante à base de progestogênio no dia em que selecionarem o método, independentemente do fato de terem feito ou não um exame pélvico/rastreamento cervical recente.[45] Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam que, se não houver sintomas ou sinais de gestação e a mulher atender a algum dos seguintes critérios, o profissional da saúde pode ter razoável certeza de que a mulher não está gestante:[9]
É ≤7 dias após o início da menstruação normal
Não teve relações sexuais desde o início da última menstruação normal
Tem usado de forma correta e consistente um método confiável de contracepção
Está dentro de 4 semanas pós-parto.
Está amamentando totalmente ou quase totalmente (amamentação exclusiva ou a grande maioria [≥85%] das refeições são amamentação), amenorreica e <6 meses pós-parto.
CDC: when to start using specific contraceptive methods Opens in new window
A única contraindicação absoluta à contracepção com apenas progestogênio é presença de câncer de mama.[12] Consulte os Critérios Clínicos de Elegibilidade relevantes para obter uma lista completa de contraindicações relativas, que incluem anticorpos antifosfolipídeos positivos, cirrose hepática grave e história prévia de câncer de mama.[12] Geralmente, as contraindicações aos métodos que utilizam apenas progestogênio são também contraindicações a métodos combinados.
A noretisterona, a drospirenona e o norgestrel são as únicas pílulas que contêm apenas progestina atualmente disponíveis nos EUA e, destas, o norgestrel é a primeira pílula contraceptiva oral diária sem receita médica.[46] A noretisterona e o norgestrel vêm em embalagens mensais monofásicas, sem pílulas placebo. A drospirenona vem em embalagens mensais de 24 comprimidos ativos com 4 comprimidos inativos. Outras pílulas que contêm apenas progestina (por exemplo, desogestrel) podem estar disponíveis em outros países.
A pílula somente à base de progestogênio é 93% a 99% eficaz para a prevenção da gestação (de uso normal a perfeito).[3] Esse método pode ser usado sem riscos durante a lactação. Para maximizar a eficácia, as mulheres devem tomar as pílulas diariamente na mesma hora.
As mulheres que tomam noretisterona com mais de 3 horas de atraso devem usar um método adicional (por exemplo, qualquer método de barreira) durante 2 dias.[9] No entanto, a drospirenona permite um intervalo de 24 horas sem pílula que garante eficácia contraceptiva por até 24 horas no caso de uma dose não administrada (ou atrasada).
As mulheres podem ter ou não um período menstrual mensal enquanto tomam as pílulas de progestogênio. Os efeitos adversos comumente relatados incluem alterações nos padrões de sangramento, cefaleias, alterações de humor e sensibilidade mamária.[21]
A fertilidade volta rapidamente quando as mulheres deixam de tomar a pílula.[3]
O implante de progestogênio é um dispositivo contraceptivo inserido debaixo da pele na parte superior do braço. Está disponível como implante de duas hastes ou haste única. O implante de duas hastes não está disponível nos EUA nem no Reino Unido. Mais informações sobre implantes de duas hastes podem ser encontradas no Manual Global de Planejamento Familiar da Organização Mundial da Saúde: WHO: family planning - a global handbook for providers Opens in new window
O implante contraceptivo de haste única é 99% eficaz para a prevenção da gestação.[3] Ele age principalmente por impedir a ovulação, além de ter efeito contraceptivo adicional por espessar o muco cervical e afinar o revestimento endometrial.[47][48] Ele libera etonogestrel, que tem efeito contraceptivo, por 3 anos. Os implantes de progestogênio devem ser inseridos e removidos por um médico treinado em seu uso.[47] As complicações relacionadas à inserção ou à remoção são incomuns, sendo que os riscos durante a inserção incluem dor, sangramento, hematoma, dificuldade de inserção e falha de a inserção não percebida.[49] Há raros relatos de lesões nervosas.[50] No entanto, o fabricante atualizou as instruções de administração para diminuir este risco.
O sistema de duas hastes libera levonorgestrel com efeito em 4 ou 5 anos, dependendo da licença do produto.[51] O período de utilização dos implantes com liberação de levonorgestrel pode depender do peso, sendo que mulheres com peso ≥80 kg têm risco de redução da eficácia no quinto ano.[52]
Muitas mulheres se tornam amenorreicas depois de alguns meses. No entanto, muitas mulheres apresentarão sangramento irregular.
Efeitos adversos comumente relatados incluem alterações nos padrões de sangramento, dores de cabeça, dor abdominal, acne (pode melhorar ou piorar), alterações de peso e alterações de humor.[21] Menos de um quarto das mulheres que usam o implante terão sangramentos regulares, sendo que um terço apresentará sangramento pouco frequente, um quinto não terá sangramento, e um quarto terá sangramento prolongado ou frequente. A insatisfação com o sangramento costuma ser uma razão para a descontinuação do implante.[48] Em mulheres com sangramento incômodo, pode-se oferecer o uso em curto prazo (3 meses) de contraceptivos orais hormonais combinados adicionais (uso off-label), mas é importante excluir outras causas de sangramento (como ISTs) primeiro. O uso em longo prazo do implante e contraceptivos orais hormonais combinados não foi estudado.[48][53]
A fertilidade volta rapidamente quando o implante é retirado.[49]
O acetato de medroxiprogesterona (DMPA) é um contraceptivo injetável que pode ser administrado por injeção de depósito intramuscular ou por via subcutânea em formulação de dose mais baixa. O DMPA intramuscular tem eficácia de 96% a 99% na prevenção da gravidez (uso de normal a perfeito).[3] O DMPA, administrado por via subcutânea ou intramuscular, parece ser igualmente eficaz, com um perfil de segurança similar quando usado por mulheres saudáveis.[54] As mulheres recebem essa injeção no consultório médico ou em formulação subcutânea autoaplicável a cada 12 a 13 semanas. A injeção de progestogênio diminui o risco de câncer de endométrio e de ovário. Depois de dois ou mais ciclos, muitas mulheres se tornam amenorreicas.
Os efeitos adversos mais comumente relatados incluem sangramento irregular, ganho de peso, cefaleia, alterações de humor, dor abdominal e diminuição da libido.[21]
O enantato de noretisterona é uma injeção de progestina por via intramuscular a cada 8 semanas menos comumente utilizada.
O DMPA está associado a uma pequena perda de densidade mineral óssea, que é amplamente recuperada quando o DMPA é descontinuado.[2][55] A densidade óssea se estabiliza depois de 2 anos de uso e volta aos níveis iniciais depois que o método é descontinuado. As usuárias de injeções de progestogênio devem ser aconselhadas sobre dieta e exercícios para manter a saúde óssea, embora não haja provas de que isso afete a taxa de alteração da densidade mineral óssea, não sendo necessário o monitoramento da densidade óssea. É importante reavaliar os riscos e benefícios deste método a cada 2 anos em mulheres que desejam continuar.[55][56]
Como os níveis de progestogênio diminuem gradualmente no decorrer de vários meses, os efeitos adversos podem persistir durante meses depois de as mulheres terem deixado de usar esse método. Pode haver um atraso de até 1 ano no retorno da fertilidade após a interrupção desse método.[56]
A FDA dos EUA aprovou um gel contraceptivo vaginal regulador de pH vaginal não hormonal sob demanda (ácido lático, ácido cítrico e bitartarato de potássio) para a prevenção da gravidez em mulheres com potencial reprodutivo. O gel mantém o pH vaginal dentro da faixa normal de 3.5 a 4.5 – um ambiente ácido que é inóspito para os espermatozoides. Os efeitos colaterais mais comuns são sensação de queimação vulvovaginal e prurido vulvovaginal.
Os DIUs funcionam principalmente prevenindo a fertilização. O DIU de progestogênio (sistema intrauterino de levonorgestrel [SIU-LNG]) também espessa o muco cervical e induz a atrofia endometrial. Estão disponíveis dois tipos de DIU:
Dispositivo intrauterino (DIU) de cobre
Dispositivo intrauterino (DIU) com progestogênio.
Os DIUs são muito efetivos, bem tolerados, de ação prolongada e reversíveis. Os DIUs são apropriados para as mulheres que não podem tomar estrogênio (por exemplo, mulheres que sofrem efeitos adversos ou contraindicações relacionados com o estrogênio). Eles também não requerem esforço contínuo da paciente para que o uso seja eficaz e são um eficiente método contraceptivo reversível (sendo os implantes contraceptivos os mais eficazes).[47] Como o DIU de cobre tem alguns efeitos pós-fertilização, ele pode ser usado como uma contracepção de emergência até 5 dias depois da relação sexual desprotegida. (O DIU de progestogênio não é recomendado para a contracepção de emergência.)[9] O DIU pode ser usado por mulheres nulíparas e por aquelas com história de ISTs.[47][57][58] Os DIUs podem ser inseridos em qualquer momento do ciclo menstrual desde que a possibilidade de gestação possa ser completamente descartada. Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomendam que, se não houver sintomas ou sinais de gestação, e a mulher atender a algum dos seguintes critérios, o profissional da saúde pode ter razoável certeza de que a mulher não está em período de gestação:[9]
É ≤7 dias após o início da menstruação normal
Não teve relações sexuais desde o início da última menstruação normal
Tem usado de forma correta e consistente um método confiável de contracepção
Está dentro de 4 semanas pós-parto.
Está amamentando totalmente ou quase totalmente (amamentação exclusiva ou a grande maioria [≥85%] das refeições são amamentação), amenorreica e <6 meses pós-parto.
Antes de inserir um DIU, há vários riscos que devem ser discutidos com todas as mulheres:[59]
O risco global de gestação ectópica é reduzido com o uso de DIU em comparação com nenhuma contracepção. No entanto, as poucas gestações que ocorrem com o DIU são mais prováveis de serem ectópicas.[11][60][61]
O risco de expulsão é de cerca de 5%, e é mais comum no primeiro ano de uso (particularmente, nos primeiros 3 meses). A expulsão acontece mais frequentemente em mulheres nulíparas e em mulheres nas quais o DIU foi inserido imediatamente após um aborto ou pós-parto.[62][63]
O risco de perfuração uterina é de até 2 a cada 1000 inserções. Esse risco é maior em mulheres lactantes.[64] O risco de perfuração diminui com a experiência do profissional que realiza a inserção.[65]
A fertilidade volta rapidamente quando o DIU é retirado e não diminui pelo uso passado do DIU.[66]
Existem informações online disponíveis para as pacientes que podem ajudar a decidir qual tipo de DIU é mais apropriado. Reproductive Health Access Project: IUD information Opens in new window CDC: when to start using specific contraceptive methods Opens in new window
O DIU de cobre é um contraceptivo não hormonal. Ele é 99% efetivo para a prevenção da gestação. Ele permanece efetivo por 5-12 anos, dependendo do dispositivo utilizado, e seu uso pode ser estendido (uso off-label) em mulheres com idade ≥40 anos.[3][67] Recomenda-se deixar o DIU in situ até 1 ano após o último período menstrual se isto ocorrer em idade ≥50 anos.[47] Frequentemente, ele causa menstruações mais volumosas e dolorosas durante os primeiros ciclos. Com menor frequência, causa irritação no pênis do parceiro durante o intercurso sexual; este problema pode ser resolvido cortando um pouco o fio do DIU. Pode ser usado como um método pós-coito de contracepção por um período de até 5 dias depois da primeira data do período previsto para a ovulação (ou seja, no 19º dia de um ciclo de 28 dias).[9]
Teoricamente, a inserção do DIU acarreta um risco pequeno e transitório de infecção, o que poderia levar a complicações, como doença inflamatória pélvica (DIP). No entanto, um estudo constatou que a colocação do DIU não aumenta o risco de DIP entre indivíduos com infecção cervical assintomática ou de alto risco de IST.[68] Os antibióticos profiláticos geralmente não são recomendados para inserção.[47][59] As mulheres podem fazer exames de ISTs no momento da inserção, e depois, quando for preciso (por exemplo, para a avaliação dos sintomas ou para rastreamento). Se o resultado do exame for positivo, os médicos poderão tratar a paciente e seu parceiro de modo seguro sem retirar o DIU.[9]
Existem informações online disponíveis para as pacientes que podem ajudar a decidir qual tipo de DIU é mais apropriado. Reproductive Health Access Project: IUD information Opens in new window CDC: when to start using specific contraceptive methods Opens in new window
O sistema intrauterino de liberação de levonorgestrel (SIU-LNG) funciona principalmente através da prevenção da fertilização, mas também espessa o muco cervical e induz a atrofia endometrial. Pode prevenir a gestação por 3 a 6 anos, dependendo do tipo selecionado. Se inserido em idade ≥45 anos, pode ser usado de forma prolongada (uso off-label) e permanecer in situ para fins de contracepção até os 55 anos de idade (desde que não esteja também sendo usado para proteção endometrial).[47][67] Ele é 99% efetivo para a prevenção da gestação.[69] Em 1 ano, é comum haver sangramento pouco frequente, e algumas mulheres se tornam amenorreicas.[59]
Efeitos adversos comumente relatados incluem alterações nos padrões de sangramento, acne, cefaleias, sensibilidade mamária e náusea.[21]
Teoricamente, a inserção do SIU-LNG acarreta um risco pequeno e transitório de infecção, o que poderia levar a complicações, como doença inflamatória pélvica (DIP). No entanto, um estudo constatou que a colocação do DIU não aumenta o risco de DIP entre indivíduos com infecção cervical assintomática ou de alto risco de IST. As conclusões de estudos de pesquisa mais antigos podem ser menos aplicáveis no contexto dos DIUs atuais e nas práticas de rastreamento de ISTs baseadas em evidências.[68] Os antibióticos profiláticos geralmente não são recomendados para inserção. As mulheres podem fazer exames de ISTs no momento da inserção, e depois, quando for preciso (por exemplo, para a avaliação dos sintomas ou para rastreamento). Se o resultado do exame for positivo, os médicos poderão tratar a paciente e seu parceiro de modo seguro sem retirar o DIU.[9]
Existem informações online disponíveis para as pacientes que podem ajudar a decidir qual tipo de DIU é mais apropriado.
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Existem benefícios não contraceptivos associados a DIUs que contêm levonorgestrel, pois eles podem também ser usados para tratar alterações menstruais, como sangramento menstrual intenso, miomas e endometriose.[70]
A esterilização proporciona uma proteção muito eficaz, permanente e não reversível contra a gestação.[71] Existem vários procedimentos para as mulheres e os homens. Os procedimentos de esterilização masculina são menos custosos e implicam menos riscos que os procedimentos de esterilização feminina.[72]
A esterilização feminina fornece uma proteção permanente e irreversível contra a gestação. Ele é 99% efetivo para a prevenção da gestação.[3] Esse procedimento consiste em cortar, ligar, cauterizar ou retirar as tubas uterinas.
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A esterilização tubária pode ser realizada por meio de uma abordagem laparoscópica, abdominal ou transvaginal. Uma revisão Cochrane descobriu que as taxas de falha após 12 meses da esterilização e maior morbidade foram desfechos raros de qualquer uma das técnicas na revisão (salpingectomia parcial, eletrocoagulação ou uso de grampos ou anéis). Pequenas complicações e falhas técnicas podem ser mais comuns com os anéis do que com os grampos.[73]
A esterilização histeroscópica é uma forma de esterilização tubária que envolve a inserção de implantes nas tubas uterinas. No entanto, o dispositivo de esterilização histeroscópica Essure não é mais vendido ou distribuído nos EUA e a Food and Drug Administration (FDA) restringiu seu uso. Além disso, a FDA estipulou uma extensão de um estudo de vigilância pós-comercialização, para obter mais informações sobre eventos adversos associados ao dispositivo e os motivos para sua remoção.[74]
Os riscos da esterilização feminina relacionam-se ao procedimento cirúrgico e incluem infecção, sangramento no momento do procedimento e complicações relacionadas à anestesia. Existe também um pequeno risco de insucesso do procedimento (menos de 1 gestação por 100 mulheres no primeiro ano e cerca de 2 gestações por 100 mulheres ao longo de 10 anos).[21]
O risco de arrependimento pós-procedimento é maior entre mulheres jovens com menos de 30 anos.[75] As mulheres que solicitarem a esterilização também devem ser informadas sobre métodos reversíveis de ação prolongada, como DIUs e implantes contraceptivos. Deve ser explicado às mulheres que estão considerando a esterilização que se destina a fornecer proteção permanente contra a gestação, e que a reversão geralmente não está rotineiramente disponível.[21][76][77]
A vasectomia fornece uma proteção permanente e irreversível contra a gestação. Ele é 99% efetivo para a prevenção da gestação.[3] A vasectomia é realizada com uma anestesia local e com técnicas com ou sem incisão ("sem bisturi").
Os riscos após o procedimento incluem dor escrotal ou testicular, infecção no local da incisão e hematoma.[21]
A vasectomia não aumenta o risco de câncer de testículo nem de próstata.[78][79][80]
Doze semanas depois da vasectomia, os homens devem fazer uma análise de sêmen para confirmar o êxito do procedimento.[9] Até que a análise do sêmen demonstre aspermia, os homens devem ser aconselhados a usarem um método de contracepção de apoio.
A vasectomia pretende ser um método permanente ao longo da vida para proteger contra a gestação e a reversão não está rotineiramente disponível. Portanto, como parte do processo de aconselhamento, os casais também devem estar cientes dos métodos reversíveis de ação prolongada disponíveis para as mulheres.[76]
Afecções causadas ou exacerbadas pela menstruação: as afecções nesse grupo geralmente melhoram com qualquer contraceptivo hormonal (somente à base de progestogênio ou, estrogênio e progestogênio combinados). Porém, para ter benefícios adicionais e um maior conforto, os contraceptivos hormonais combinados podem ser usados continuamente. Isso significa que as mulheres podem pular o intervalo de pílulas sem hormônios ou sem anel vaginal. Existem evidências de que a ciclagem estendida contínua é efetiva e segura.[81] Entretanto, por causa da variedade de pílulas usadas nos diferentes ensaios, é difícil fazer comparações entre os esquemas.[82]
O uso contínuo de contraceptivos hormonais combinados fornece benefícios para as afecções a seguir, ao eliminar a menstruação:
Sangramento menstrual intenso
Dismenorreia
Síndrome pré-menstrual
Endometriose
Enxaqueca menstrual
Menstruação irregular
Anemia ferropriva
Intensificações menstruais da artrite reumatoide
Defeitos na coagulação (por exemplo, porfiria menstrual).
Afecções não menstruais aliviadas por contraceptivos hormonais combinados:
Acne
Hirsutismo
Síndrome do ovário policístico
Sintomas da perimenopausa.
Redução dos riscos com o uso de contraceptivos hormonais combinados:
Câncer de ovário
Câncer de endométrio
Osteoporose.
Câncer colorretal.[83]
A contracepção pós-coito de emergência diminui o risco de gestação depois de uma relação sexual sem proteção. A prescrição antecipada aumenta seu uso sem aumentar as infecções sexualmente transmissíveis nem os comportamentos de risco, mesmo entre adolescentes.[84]
Há 4 tipos:[85]
Contracepção de emergência somente à base de progestogênio (levonorgestrel)
Modulador seletivo dos receptores de progesterona (ulipristal)
Dispositivo intrauterino (DIU) de cobre
Contracepção de emergência à base de estrogênio/progestogênio (esquema de Yuzpe).
Não existem contraindicações para o uso de contracepção de emergência em mulheres com condições clínicas específicas ou características pessoais, mas você deve consultar os Critérios Clínicos de Elegibilidade relevantes para obter mais informações.[12][85][86]
A coerção reprodutiva e sexual interfere no uso de contracepção e na gestação; assim, mulheres que se apresentam para contracepção de emergência ou que apresentam gestação não intencional devem ser rastreadas e, caso respondam afirmativamente, deve ser oferecido a elas métodos de contracepção de ação prolongada (por exemplo, dispositivo intrauterino, implante ou injeção) que sejam menos detectáveis pelos parceiros.[87]
A contracepção emergencial somente à base de progestogênio funciona principalmente por evitar ou atrasar a ovulação e, supostamente, reduz entre 52% e 100% a chance de gestação.[3] Este método não interrompe uma gestação após a nidação. As mulheres podem tomar levonorgestrel por via oral em dose única ou fracionada (uma dose seguida de uma segunda dose 12 horas depois).
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Este medicamento é mais eficaz quanto mais cedo for tomado, e as evidências sugerem agora que pode ser ineficaz se tomado mais de 96 horas após a relação sexual sem proteção.[88] A eficácia pode ser menor para as mulheres com sobrepeso; no entanto, uma análise combinada de três ensaios clínicos randomizados e controlados não encontrou evidências para apoiar isso.[89][90][91]
Os efeitos adversos comumente relatados incluem cefaleia, náusea e dismenorreia.[92]
As diretrizes sobre contracepção de emergência variam entre as regiões. Nos EUA, a contracepção de emergência somente à base de progestogênio está disponível sem prescrição.[85] No Reino Unido, a contracepção de emergência somente à base de progestogênio é de venda livre, sem prescrição, a mulheres com >16 anos.
As mulheres que vomitarem em menos de 3 horas após a ter tomado a contracepção de emergência precisarão repetir a dose. O uso de antieméticos pode ser considerado.[9]
Não é preciso um acompanhamento específico, a menos que haja preocupação com uma possível gestação. Se a menstruação atrasar mais de 7 dias após a contracepção de emergência, um teste de gravidez deve ser realizado.[92]
Qualquer contraceptivo regular pode ser iniciado imediatamente após a contracepção de emergência somente à base de progestogênio (conhecida como "início rápido"), mas a mulher precisaria se abster de relações sexuais ou usar contracepção de barreira por 7 dias. A orientação dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomenda um teste de gravidez se não houver sangramento dentro de 3 semanas.[9] No entanto, a orientação do Reino Unido recomenda que, para mulheres que iniciam rapidamente a contracepção hormonal, seja aconselhável um teste de gravidez, mesmo que haja sangramento (uma vez que o sangramento associado à contracepção pode não representar a menstruação). Um teste de gravidez na urina 21 dias após o último episódio de a relação sexual sem proteção exclui gestação.[92]
O ulipristal é um modulador seletivo dos receptores de progesterona. Ele tem efeitos agonistas e antagonistas nos receptores de progesterona. Embora seu mecanismo de ação seja incerto, ele pode funcionar atrasando a ovulação e por efeitos endometriais. Tomado nos 5 dias posteriores à relação sexual sem proteção, ele reduz em cerca de 90% o risco de gestação.[93] A eficácia do ulipristal pode ser menor em mulheres obesas.[89][94] A orientação dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA alerta que as contracepções de emergência somente à base de ulipristal e somente à base de progestogênio têm eficácia similar quando tomadas dentro de 3 dias após a relação sexual sem proteção, mas o ulipristal é mais eficaz entre 3-5 dias após a relação sexual sem proteção.[9] Os dados da metanálise sugerem que o ulipristal é significativamente mais eficaz que a contracepção de emergência com levonorgestrel na prevenção da gestação quando tomado de 0-120 horas após a relação sexual sem proteção.[93]
O ulipristal não é recomendado para pacientes com asma grave controlada por glicocorticoides orais. Os efeitos adversos incluem cefaleia, náusea e dismenorreia.[92]
Não é preciso um acompanhamento específico, a menos que haja preocupação com uma possível gestação. Se a menstruação atrasar mais de 7 dias após a contracepção de emergência, um teste de gravidez deve ser realizado.[92]
As mulheres devem ser aconselhadas a aguardar 5 dias após o uso de ulipristal antes de iniciar a contracepção hormonal, uma vez que pode diminuir a eficácia do ulipristal. A paciente precisaria se abster de relações sexuais ou usar contracepção de barreira por 7 dias após iniciar ou retomar a contracepção regular. A orientação do CDC dos EUA aconselha um teste de gravidez se não houver sangramento de supressão dentro de 3 semanas.[9] No entanto, a orientação do Reino Unido recomenda que, para mulheres que iniciam rapidamente a contracepção hormonal, seja aconselhável um teste de gravidez, mesmo que haja sangramento (uma vez que o sangramento associado à contracepção pode não representar a menstruação). Um teste de gravidez na urina 21 dias após o último episódio de a relação sexual sem proteção exclui gestação.[92] Existe risco de gestação se outras relações sexuais sem proteção ocorrerem antes do início da contracepção em andamento, e o risco de diminuir a eficácia do ulipristal deve ser ponderado em relação ao risco de não iniciar um método contraceptivo hormonal regular.[9]
Na União Europeia, ulipristal está disponível sem prescrição.
O DIU de cobre previne a fertilização e tem alguns efeitos pós-fertilização, com uma reação inflamatória endometrial local impedindo o implante. É quase 100% eficaz até 5 dias depois da relação sexual sem proteção.[3][85] Ele mantém sua eficácia elevada ao longo da totalidade da janela de 5 dias e em pacientes obesas.[85][95][96]
Os efeitos adversos incluem alterações nos padrões de sangramento; em particular, menstruação prolongada e intensa, sangramento irregular e dismenorreia.[21]
Este é o contraceptivo de emergência mais efetivo, e é o melhor método para as mulheres que querem um DIU para uma contracepção de longa duração.[85][92] Os Critérios Clínicos de Elegibilidade da Organização Mundial da Saúde para o uso de contraceptivos afirmam que a inserção de um DIU pode aumentar o risco de doença inflamatória pélvica em mulheres com risco aumentado de ISTs; entretanto, evidências limitadas sugerem que esse risco é baixo.[97]
As contracepções de emergência à base de estrogênio/progestogênio funcionam principalmente evitando ou atrasando a ovulação. Tomado até 72 horas após a relação sexual sem proteção, este método reduz em 75% o risco de gestação, embora alguns estudos tenham indicado menor eficácia.[3] O estrogênio e o progestogênio combinados são tomados em 2 doses no esquema de Yuzpe, que consiste em uma dose de etinilestradiol e levonorgestrel, seguida de uma dose repetida 12 horas depois.[9][98] Não há nenhum produto específico de contracepção de emergência combinada disponível nos EUA, e este método não é mais usado no Reino Unido.[92] O esquema de Yuzpe, portanto, envolve tomar doses de uma caixa completa de pílulas contraceptivas hormonais combinadas. As instruções específicas dependem da marca do contraceptivo oral utilizado. Este método não interrompe uma gestação depois da nidação. Causa mais náuseas e vômitos do que a contracepção de emergência apenas com progestogênio ou ulipristal e é menos eficaz.[9][99]
As mulheres que vomitarem em menos de 3 horas após a ter tomado a contracepção de emergência precisarão repetir a dose. Evidências sugerem que antieméticos podem reduzir náusea e vômito em mulheres que tomam contracepção de emergência combinada, então seu uso deve ser considerado.[9]
Não é preciso um acompanhamento específico, a menos que haja preocupação com uma possível gestação. Se a menstruação atrasar mais de 7 dias após a contracepção de emergência, um teste de gravidez deve ser realizado.[92]
Qualquer contraceptivo regular pode ser iniciado imediatamente após a contracepção combinada (conhecida como "início rápido"), mas a mulher precisaria se abster de relações sexuais ou usar contracepção de barreira por 7 dias. A orientação dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA recomenda um teste de gravidez se não houver sangramento dentro de 3 semanas.[9] No entanto, a orientação do Reino Unido recomenda que, para mulheres que iniciam rapidamente a contracepção hormonal, seja aconselhável um teste de gravidez, mesmo que haja sangramento (uma vez que o sangramento associado à contracepção pode não representar a menstruação). Um teste de gravidez na urina 21 dias após o último episódio de a relação sexual sem proteção exclui gestação.[92]
Várias organizações e sociedades profissionais produziram diretrizes para auxiliar os profissionais da saúde no aconselhamento dos usuários sobre métodos contraceptivos seguros e adequados. Elas incluem:
Os critérios de elegibilidade clínica da Organização Mundial da Saúde para o uso de contraceptivos (medical eligibility criteria, MEC). Quinta edição[11]
Desenvolvido para programas nacionais de planejamento familiar e saúde reprodutiva para auxiliar na preparação de diretrizes para a prestação de serviços de contracepção. A diretriz é direcionada principalmente para uso em países em desenvolvimento. Discute-se a segurança dos métodos contraceptivos para uso no contexto de condições de saúde específicas, incluindo a consideração de se um método contraceptivo agrava uma condição médica preexistente; cria riscos adicionais para a saúde; ou pode ser menos eficaz devido à condição médica.
Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (FSRH) do Royal College of Obstetricians & Gynecologists. Critérios de elegibilidade clínica para o uso de contraceptivos do Reino Unido (UKMEC)[10]
Orientação para profissionais da saúde sobre métodos contraceptivos que podem ser usados com segurança por indivíduos com certas condições ou características de saúde. Com base nas evidências incluídas na quinta edição dos critérios de elegibilidade clínica da Organização Mundial da Saúde, o UKMEC deve ser usado por médicos em todo o Reino Unido.
Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare (FSRH) do Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. Diretriz clínica: contracepção de emergência[92]
Diretriz para profissionais da saúde que resumem as evidências disponíveis sobre contracepção de emergência.
National Institute for Health and Care Excellence. Contracepção reversível de ação prolongada[2]
Diretriz para profissionais da saúde sobre os métodos de contracepção reversível de ação prolongada (LARC), com comparação de sua eficácia clínica e custo-efetividade em relação a outros métodos contraceptivos mais comumente prescritos.
Critérios de elegibilidade clínica para o uso de contraceptivos dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) (USMEC)[12]
Essas diretrizes foram desenvolvidas após a revisão das evidências científicas e a consulta com especialistas nacionais. Elas contêm recomendações para auxiliar os profissionais da saúde no aconselhamento de mulheres, homens e casais sobre a escolha do método contraceptivo. Há discussões sobre métodos específicos adequados para indivíduos com requisitos diferentes ou determinadas condições médicas.
The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Boletim de prática no. 186 resumo: contracepção reversível de ação prolongada: implantes e dispositivos intrauterinos[47]
Esta diretriz discute as vantagens da LARC, a seleção de pacientes e as recomendações para iniciação e gerenciamento contínuo.
American College of Obstetricians and Gynecologists. Boletim de prática no. 206 uso de contracepção hormonal em mulheres com doenças coexistentes[13]
Essa orientação explica como usar os critérios USMEC na prática.
The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Parecer do Comitê do ACOG No. 670. Contracepção reversível de ação prolongada imediata após o parto[63]
Esta publicação orienta os médicos a aconselhar os pacientes sobre contracepção durante as consultas pré-natais e inclui a discussão das vantagens dos métodos de LARC pós-parto imediatos; riscos específicos nesse grupo de pacientes, como expulsão não reconhecida; contraindicações; e opções alternativas.
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