Colangite aguda
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
Procure por este ícone: para as opções de tratamento que são afetadas, ou adicionadas, em função das comorbidades do seu paciente.
agudamente doente
1ª linha – antibióticos intravenosos + tratamento clínico intensivo
antibióticos intravenosos + tratamento clínico intensivo
Inicie antibióticos intravenosos de amplo espectro para todos os pacientes com suspeita ou confirmação de colangite, com o tratamento mais específico sendo guiado pelos resultados das culturas de sangue e bile.[32]Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):3-16. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.518 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29090866?tool=bestpractice.com
As bactérias geralmente são gram-negativas, mas bactérias gram-positivas e anaeróbias também estão implicadas na colangite. As opções incluem piperacilina/tazobactam e imipenem/cilastatina, cefuroxima associada a metronidazol, ou metronidazol em combinação com ciprofloxacino ou levofloxacino ou gentamicina são regimes alternativos para os pacientes alérgicos a penicilinas.
As fluoroquinolonas podem causar efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos musculoesqueléticos ou do sistema nervoso.[44]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. March 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products A Food and Drug Administration dos EUA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental nos pacientes que tomam fluoroquinolonas.[45]US Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. FDA Drug Safety Communication. December 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [46]US Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. FDA Drug Safety Communication. October 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side
Uma vez que a drenagem biliar tenha sido alcançada e o paciente apresentar melhora clínica, considere mudar para antibióticos orais pelo restante do ciclo antibiótico.
O tratamento clínico requer atenção a vários fatores críticos e avaliação da gravidade da doença.[29]Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.509 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28941329?tool=bestpractice.com [42]Mayumi T, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo guidelines 2018: management bundles for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):96-100. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.519 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29090868?tool=bestpractice.com Para a colangite aguda grave, um manejo respiratório e circulatório rápido e adequado é essencial.[29]Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.509 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28941329?tool=bestpractice.com
A colangite pode rapidamente se tornar uma infecção aguda, séptica e fatal se não for imediatamente identificada e tratada. Pense: “Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual houver evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[22]Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2. Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. December 2017 [internet publication]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 [23]NHS England. Sepsis guidance implementation advice for adults. September 2017 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/publication/sepsis-guidance-implementation-advice-for-adults [24]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/Guidance/NG51 Consulte Sepse em adultos.
Use uma abordagem sistemática, juntamente com seu discernimento clínico, para avaliação; consulte urgentemente um decisor clínico sênior (por exemplo, médico de nível ST4 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse.[23]NHS England. Sepsis guidance implementation advice for adults. September 2017 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/publication/sepsis-guidance-implementation-advice-for-adults [24]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/Guidance/NG51 [26]Nutbeam T, Daniels R; The UK Sepsis Trust. Professional resources: clinical. 2022 [internet publication]. https://sepsistrust.org/professional-resources/clinical [28]Academy of Medical Royal Colleges. Statement on the initial antimicrobial treatment of sepsis. October 2022 [internet publication]. https://www.aomrc.org.uk/reports-guidance/statement-on-the-initial-antimicrobial-treatment-of-sepsis-v2-0
Consulte as diretrizes locais para a abordagem recomendada em sua instituição para avaliação e tratamento do paciente com suspeita de sepse.
Os pacientes com colangite aguda grave geralmente requerem administração de líquidos cristaloides em bolus seguida de fluidoterapia de manutenção, com monitoramento quanto a sinais de sobrecarga hídrica.
Pode haver a necessidade de potássio e/ou magnésio intravenoso conforme indicado pelos resultados dos testes laboratoriais.
A reposição dos fatores da coagulação com plasma fresco congelado e plaquetas pode ser necessária em pessoas com parâmetros da coagulação anormais (plaquetopenia, tempo de protrombina elevado).
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO2 de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (alvo de SpO2 > 96%) em adultos com doenças agudas está associado a uma maior mortalidade que a oxigenoterapia mais conservadora.[50]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-1705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
Uma SpO2 alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[51]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
Opções primárias
piperacilina/tazobactam: 4.5 g por via intravenosa a cada 8 horas, pode-se aumentar para 4.5 g a cada 6 horas nas infecções graves
Mais piperacilina/tazobactamA dose consiste em 4 g de piperacilina associada a 0.5 g de tazobactam.
ou
imipeném/cilastatina: 500-1000 mg por via intravenosa a cada 6 horas; ou 1000 mg por via intravenosa a cada 8 horas
Mais imipeném/cilastatinaA dose refere-se ao componente de imipeném.
ou
cefuroxima: 750 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas, pode-se aumentar para 1500 mg a cada 6-8 horas nas infecções graves
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
Opções secundárias
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
--E--
ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas
ou
levofloxacino: 500 mg por via intravenosa a cada 12-24 horas
ou
gentamicina: 5-7 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas
Mais gentamicinaAjuste a dose de acordo com o nível de gentamicina sérica.
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
piperacilina/tazobactam: 4.5 g por via intravenosa a cada 8 horas, pode-se aumentar para 4.5 g a cada 6 horas nas infecções graves
Mais piperacilina/tazobactamA dose consiste em 4 g de piperacilina associada a 0.5 g de tazobactam.
ou
imipeném/cilastatina: 500-1000 mg por via intravenosa a cada 6 horas; ou 1000 mg por via intravenosa a cada 8 horas
Mais imipeném/cilastatinaA dose refere-se ao componente de imipeném.
ou
cefuroxima: 750 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas, pode-se aumentar para 1500 mg a cada 6-8 horas nas infecções graves
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
Opções secundárias
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
--E--
ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas
ou
levofloxacino: 500 mg por via intravenosa a cada 12-24 horas
ou
gentamicina: 5-7 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas
Mais gentamicinaAjuste a dose de acordo com o nível de gentamicina sérica.
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
piperacilina/tazobactam
ou
imipeném/cilastatina
ou
cefuroxima
e
metronidazol
Opções secundárias
metronidazol
--E--
ciprofloxacino
ou
levofloxacino
ou
gentamicina
descompressão biliar: não cirúrgica
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A descompressão e a drenagem biliar são necessárias para permitir a melhora clínica.[29]Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.509 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28941329?tool=bestpractice.com [40]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com
Os cronogramas recomendados variam de acordo com a gravidade:
Dentro de 12 horas após a internação: para os pacientes com agravamento do estado clínico (com dor abdominal persistente, hipotensão apesar da administração de fluidoterapia intravenosa, febre > 39°C [> 102°F], agravamento do estado confusional)[29]Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.509 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28941329?tool=bestpractice.com [30]Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-91. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/a-0862-0346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30943551?tool=bestpractice.com
Dentro de 24 a 72 horas após a internação: aqueles para quem o tratamento com antibióticos e o tratamento clínico proporcionarem estabilidade podem fazer o procedimento de descompressão.[29]Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.509 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28941329?tool=bestpractice.com [30]Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-91. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/a-0862-0346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30943551?tool=bestpractice.com [32]Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):3-16. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.518 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29090866?tool=bestpractice.com
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) realizada dentro de 48 horas após a admissão está associada a menor mortalidade em 30 dias e a um menor tempo de internação hospitalar que a CPRE realizada após 48 horas.[33]Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A, et al. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc. 2021 Aug;94(2):207-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34023065?tool=bestpractice.com [38]Du L, Cen M, Zheng X, et al. Timing of performing endoscopic retrograde cholangiopancreatography and inpatient mortality in acute cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Transl Gastroenterol. 2020 Mar;11(3):e00158. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7145040 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32352721?tool=bestpractice.com [47]Mok SR, Mannino CL, Malin J, et al. Does the urgency of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ercp)/percutaneous biliary drainage (pbd) impact mortality and disease related complications in ascending cholangitis? (deim-i study). J Interv Gastroenterol. 2012 Oct;2(4):161-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3655387 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23687602?tool=bestpractice.com [39]Iqbal U, Khara HS, Hu Y, et al. Emergent versus urgent ERCP in acute cholangitis: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2020 Apr;91(4):753-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31628955?tool=bestpractice.com
A CPRE com ou sem esfincterotomia e colocação de stent de drenagem permite a descompressão da árvore biliar e a extração de cálculos, sendo a terapia de primeira linha para a colangite aguda.[30]Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-91. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/a-0862-0346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30943551?tool=bestpractice.com [33]Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A, et al. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc. 2021 Aug;94(2):207-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34023065?tool=bestpractice.com [40]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com A colangiografia trans-hepática percutânea (CTP) pode ser realizada inicialmente para aqueles que forem maus candidatos à CPRE (por exemplo, status pós-bypass gástrico em Y de Roux, presença de estenose esofágica) ou para aqueles que não obtiverem alívio da obstrução do ducto biliar pela CPRE.[33]Buxbaum JL, Buitrago C, Lee A, et al. ASGE guideline on the management of cholangitis. Gastrointest Endosc. 2021 Aug;94(2):207-21. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34023065?tool=bestpractice.com [40]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com
Tanto a CPRE quanto a CTP podem ser utilizadas para fins de extração do cálculo do ducto colédoco e colocação de stent.
A colocação de endoprótese endoscópica por CPRE com descompressão por aspiração é uma opção para pacientes que estejam se sentindo muito mal para serem submetidos a CPRE com esfincterotomia ou CTP, ou para aqueles que não obtêm drenagem adequada após a realização de um desses procedimentos.
Drenagens nasobiliares também podem ser usadas nesse ambiente, porém são difíceis de posicionar e geralmente se deslocam espontaneamente.[40]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com Embora efetiva, a colocação de um dreno nasobiliar raramente é realizada na prática, pois esses pacientes geralmente podem ser submetidos a um implante endoscópico de stent.
Historicamente, todos os pacientes com colangite foram hospitalizados após a CPRE. No entanto, um número considerável de pacientes pode ser tratado como pacientes ambulatoriais após a CPRE, após fazer a drenagem e iniciar os antibióticos.[48]Parbhu SK, Siddiqui AA, Taylor LJ, et al. Initial report of outpatient management of acute cholangitis via ERCP. Dig Dis Sci. 2017 Jun;62(6):1676-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28315026?tool=bestpractice.com
litotripsia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Para pedras no ducto biliar que são grandes ou de difícil remoção, pode-se realizar uma litotripsia endoscópica para fragmentação do cálculo durante a endoscopia a fim de facilitar a remoção endoscópica.[30]Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-91. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/a-0862-0346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30943551?tool=bestpractice.com [41]Yasuda I, Itoi T. Recent advances in endoscopic management of difficult bile duct stones. Dig Endosc. 2013 Jul;25(4):376-85. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/den.12118/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23650878?tool=bestpractice.com
analgésico opioide + paracetamol
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Use um opioide forte (por exemplo, morfina, oxicodona) em combinação com o paracetamol para controle da dor.
Opções primárias
oxicodona: 5 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia; 1-10 mg por via intravenosa a cada 4 horas quando necessário
ou
sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) /subcutânea/intravenosa/intramuscular a cada 4 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta
--E--
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
oxicodona: 5 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia; 1-10 mg por via intravenosa a cada 4 horas quando necessário
ou
sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) /subcutânea/intravenosa/intramuscular a cada 4 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta
--E--
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
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Opções primárias
oxicodona
ou
sulfato de morfina
--E--
paracetamol
descompressão biliar: cirúrgica
Os procedimentos não cirúrgicos substituíram amplamente a cirurgia de emergência para realização de descompressão biliar, em virtude de sua razão de risco-benefício superior.[40]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com
Se a descompressão/drenagem biliar adequada não for realizada por meios não operatórios, pode ser necessário realizar a coledocotomia laparoscópica com colocação de tubo T ou a colecistectomia com exploração do ducto colédoco.[40]Mukai S, Itoi T, Baron TH, et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2017 Oct;24(10):537-49. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.496 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834389?tool=bestpractice.com
Pacientes com colangite aguda com agravamento clínico têm risco significativo de morbidade cirúrgica (sangramento, infecção dos tecidos, formação aguda de abscesso; formação de adesão e obstrução do intestino delgado mais remotamente) e mortalidade.
A cirurgia eletiva em pacientes estabilizados traz um risco muito menor de morbidade e mortalidade em comparação com a cirurgia de emergência.
antibióticos intravenosos
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Inicie antibióticos intravenosos de amplo espectro para todos os pacientes com suspeita ou confirmação de colangite, com o tratamento mais específico guiado pelos resultados das culturas do sangue e da bile.[32]Gomi H, Solomkin JS, Schlossberg D, et al. Tokyo Guidelines 2018: antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):3-16. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.518 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29090866?tool=bestpractice.com
As bactérias geralmente são gram-negativas, mas bactérias gram-positivas e anaeróbias também estão implicadas na colangite. As opções incluem piperacilina/tazobactam e imipenem/cilastatina, cefuroxima associada a metronidazol, ou metronidazol em combinação com ciprofloxacino ou levofloxacino ou gentamicina são regimes alternativos para os pacientes alérgicos a penicilinas.
As fluoroquinolonas podem causar efeitos adversos graves, incapacitantes e potencialmente irreversíveis, incluindo tendinite, ruptura de tendão, artralgia, neuropatias e outros efeitos musculoesqueléticos ou do sistema nervoso.[44]European Medicines Agency. Quinolone- and fluoroquinolone-containing medicinal products. March 2019 [internet publication]. https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products A Food and Drug Administration dos EUA emitiu avisos sobre o aumento do risco de dissecção da aorta, hipoglicemia significativa e efeitos adversos para a saúde mental nos pacientes que tomam fluoroquinolonas.[45]US Food and Drug Administration. FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. FDA Drug Safety Communication. December 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics [46]US Food and Drug Administration. FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. FDA Drug Safety Communication. October 2018 [internet publication]. https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-reinforces-safety-information-about-serious-low-blood-sugar-levels-and-mental-health-side
Uma vez que a drenagem biliar tenha sido alcançada e o paciente apresentar melhora clínica, considere mudar para antibióticos orais pelo restante do ciclo antibiótico.
Opções primárias
piperacilina/tazobactam: 4.5 g por via intravenosa a cada 8 horas, pode-se aumentar para 4.5 g a cada 6 horas nas infecções graves
Mais piperacilina/tazobactamA dose consiste em 4 g de piperacilina associada a 0.5 g de tazobactam.
ou
imipeném/cilastatina: 500-1000 mg por via intravenosa a cada 6 horas; ou 1000 mg por via intravenosa a cada 8 horas
Mais imipeném/cilastatinaA dose refere-se ao componente de imipeném.
ou
cefuroxima: 750 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas, pode-se aumentar para 1500 mg a cada 6-8 horas nas infecções graves
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
Opções secundárias
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
--E--
ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas
ou
levofloxacino: 500 mg por via intravenosa a cada 12-24 horas
ou
gentamicina: 5-7 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas
Mais gentamicinaAjuste a dose de acordo com o nível de gentamicina sérica.
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
piperacilina/tazobactam: 4.5 g por via intravenosa a cada 8 horas, pode-se aumentar para 4.5 g a cada 6 horas nas infecções graves
Mais piperacilina/tazobactamA dose consiste em 4 g de piperacilina associada a 0.5 g de tazobactam.
ou
imipeném/cilastatina: 500-1000 mg por via intravenosa a cada 6 horas; ou 1000 mg por via intravenosa a cada 8 horas
Mais imipeném/cilastatinaA dose refere-se ao componente de imipeném.
ou
cefuroxima: 750 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas, pode-se aumentar para 1500 mg a cada 6-8 horas nas infecções graves
e
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
Opções secundárias
metronidazol: 500 mg por via intravenosa a cada 8 horas
--E--
ciprofloxacino: 400 mg por via intravenosa a cada 8-12 horas
ou
levofloxacino: 500 mg por via intravenosa a cada 12-24 horas
ou
gentamicina: 5-7 mg/kg por via intravenosa a cada 24 horas
Mais gentamicinaAjuste a dose de acordo com o nível de gentamicina sérica.
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
Show drug information for a patient with no comorbidities
Opções primárias
piperacilina/tazobactam
ou
imipeném/cilastatina
ou
cefuroxima
e
metronidazol
Opções secundárias
metronidazol
--E--
ciprofloxacino
ou
levofloxacino
ou
gentamicina
tratamento clínico intensivo
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O tratamento clínico requer atenção a vários fatores críticos e avaliação da gravidade da doença.[29]Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.509 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28941329?tool=bestpractice.com [42]Mayumi T, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo guidelines 2018: management bundles for acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):96-100. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.519 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29090868?tool=bestpractice.com Para a colangite aguda grave, um manejo respiratório e circulatório rápido e adequado é essencial.[29]Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):31-40. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jhbp.509 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28941329?tool=bestpractice.com
A colangite pode rapidamente se tornar uma infecção aguda, séptica e fatal se não for imediatamente identificada e tratada. Pense: “Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual houver evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[22]Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2. Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. December 2017 [internet publication]. https://www.rcplondon.ac.uk/projects/outputs/national-early-warning-score-news-2 [23]NHS England. Sepsis guidance implementation advice for adults. September 2017 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/publication/sepsis-guidance-implementation-advice-for-adults [24]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/Guidance/NG51 Consulte Sepse em adultos.
Use uma abordagem sistemática, juntamente com seu discernimento clínico, para avaliação; consulte urgentemente um decisor clínico sênior (por exemplo, médico de nível ST4 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse.[23]NHS England. Sepsis guidance implementation advice for adults. September 2017 [internet publication]. https://www.england.nhs.uk/publication/sepsis-guidance-implementation-advice-for-adults [24]National Institute for Health and Care Excellence. Sepsis: recognition, diagnosis and early management. September 2017 [internet publication]. https://www.nice.org.uk/Guidance/NG51 [26]Nutbeam T, Daniels R; The UK Sepsis Trust. Professional resources: clinical. 2022 [internet publication]. https://sepsistrust.org/professional-resources/clinical [28]Academy of Medical Royal Colleges. Statement on the initial antimicrobial treatment of sepsis. October 2022 [internet publication]. https://www.aomrc.org.uk/reports-guidance/statement-on-the-initial-antimicrobial-treatment-of-sepsis-v2-0
Consulte as diretrizes locais para a abordagem recomendada em sua instituição para avaliação e tratamento do paciente com suspeita de sepse.
Os pacientes com colangite aguda grave geralmente requerem administração de líquido cristaloide em bolus seguida de fluidoterapia de manutenção, com monitoramento para sinais de sobrecarga hídrica.
Pode haver a necessidade de potássio e/ou magnésio intravenoso conforme indicado pelos resultados dos testes laboratoriais. A reposição dos fatores da coagulação com plasma fresco congelado e plaquetas pode ser necessária em pessoas com parâmetros da coagulação anormais (plaquetopenia, tempo de protrombina elevado).
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO2 de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (alvo de SpO2 > 96%) em adultos com doenças agudas está associado a uma maior mortalidade que a oxigenoterapia mais conservadora.[50]Chu DK, Kim LH, Young PJ, et al. Mortality and morbidity in acutely ill adults treated with liberal versus conservative oxygen therapy (IOTA): a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131):1693-1705. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29726345?tool=bestpractice.com
Uma SpO2 alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[51]O'Driscoll BR, Howard LS, Earis J, et al. BTS guideline for oxygen use in adults in healthcare and emergency settings. Thorax. 2017 Jun;72(suppl 1):ii1-90. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28507176?tool=bestpractice.com
analgésico opioide + paracetamol
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Use um opioide forte (por exemplo, morfina, oxicodona) em combinação com o paracetamol para controle da dor.
Opções primárias
oxicodona: 5 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia; 1-10 mg por via intravenosa a cada 4 horas quando necessário
ou
sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) /subcutânea/intravenosa/intramuscular a cada 4 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta
--E--
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.
Opções primárias
oxicodona: 5 mg por via oral (liberação imediata) a cada 4-6 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia; 1-10 mg por via intravenosa a cada 4 horas quando necessário
ou
sulfato de morfina: 5-10 mg por via oral (liberação imediata) /subcutânea/intravenosa/intramuscular a cada 4 horas inicialmente, ajuste a dose de acordo com a resposta
--E--
paracetamol: oral: 500-1000 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia; intravenoso (<51 kg de peso corporal): 15 mg/kg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 60 mg/kg/dia; intravenoso (≥51 kg de peso corporal): 1000 mg por via intravenosa a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 4000 mg/dia (3000 mg/dia se houver fatores de risco para hepatotoxicidade)
Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.
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Opções primárias
oxicodona
ou
sulfato de morfina
--E--
paracetamol
com coledocolitíase, colangite esclerosante primária ou colangiopatia por vírus da imunodeficiência humana (HIV)
1ª linha – encaminhamento para acompanhamento médico/cuidados cirúrgicos
encaminhamento para acompanhamento médico/cuidados cirúrgicos
Os pacientes que desenvolvem colangite devido à coledocolitíase e são submetidos à remoção de um cálculo da árvore biliar posteriormente devem ser submetidos a uma colecistectomia caso haja colelitíase presente.[30]Manes G, Paspatis G, Aabakken L, et al. Endoscopic management of common bile duct stones: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2019 May;51(5):472-91. https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/html/10.1055/a-0862-0346 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30943551?tool=bestpractice.com Os pacientes com colelitíase ou com colecistectomia anterior que agora apresentam um baixo risco de colangite recorrente podem ser acompanhados de forma expectante. Os pacientes que parecem bem (isto é, sem sinais sistêmicos de sepse) podem ser tratados ambulatorialmente após a descompressão ductal via CPRE.
Se houver presença de colangite esclerosante primária, ela quase sempre será identificada no colangiograma (obtido através de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica [CPRE] ou CTP). Pacientes com colangite esclerosante primária devem ser encaminhados a um hepatologista para avaliação formal e possível consideração para transplante de fígado, dependendo da gravidade da doença e escore do modelo para doença hepática terminal (Model for end-stage liver disease). O manejo endoscópico em longo prazo da colangite esclerosante primária é complexo e individualizado, mas muitas vezes inclui CPREs frequentes com amostragem tecidual para descartar colangiocarcinoma e o uso de dilatações por balão e stent para manejo de estenoses do ducto biliar obstrutoras e sintomáticas.
Pacientes com colangiopatia associada ao vírus da imunodeficiência humana (HIV) submetidos a esfincterotomia devem ser acompanhados quanto à melhora da bioquímica do fígado e dos sintomas, e devem ser encaminhados a um especialista em HIV para cuidados em longo prazo.
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